Доступ к подключичной артерии

Обнажение подмышечной и плечевой артерии Производят Т-образный разрез кожи: горизонтальную его часть длиной 10—12 см проводят по передней поверхности внутренних двух третей ключицы, вертикальную — перпендикулярно, от середины первого разреза вниз на 5—7 см. Кожные лоскуты отсепаровывают и оттягивают крючками. Производят поднадкостничную резекцию участка ключицы. Надкостницу ключицы и подключичную мышцу по зонду Кохера осторожно рассекают скальпелем. Расширяют рану крючками, после чего видны подключичная вена, передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв. Подключичную вену тупым крючком отводят книзу, Под переднюю лестничную мышцу подводят зонд Кохера, по которому скальпелем мышцу пересекают в поперечном направлении, остерегаясь ранения диафрагмального нерва. Концы перерезанной передней лестничной мышцы оттягивают тупыми крючками. Тупо выделяют подключичную артерию в межлестничном промежутке и в латеральном шейном треугольнике.

Обнажение подмышечной артерии

В зависимости от уровня повреждения подмышечной артерии и характера изменений окружающих тканей, оперативные доступы могут быть осуществлены различными разрезами. Так, при аневризмах a. axillaris и комбинированных ранениях сосудов и нервов пользуются разрезом по ходу sulcus deltoideo-pectoralis, в других случаях разрез проводится в подмышечной впадине. Разрез длиной 6—8 см проводят по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или на границе наружной и средней трети подмышечной ямки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой. По желобоватому зонду вдоль линии разреза рассекают фасциальное влагалище клюво-плечевой мышцы. Клюво-плеченую мышцу оттягивают кнаружи и рассекают заднюю стенку ее влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Края раны разводят крючками. Жировую клетчатку тупым путем сдвигают с сосудисто-нервного пучка. В ране видны подмышечная артерия, латеральная и медиальная ножки срединного нерва, подмышечная вена. Ножку срединного нерва отводят кнаружи, подмышечную вену кнутри. Артерию осторожно выделяют из жировой клетчатки.

Обнажение плечевой артерии

Линия разреза: отступя на 1 см кнаружи от внутренней плечевой борозды, по передне-внутреннему краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию, а затем собственную фасцию, покрывающую двуглавую мышцу плеча. Край двуглавой мышцы тупым крючком оттягивают кнаружи. В ране становится видна передне-латеральная стенка сосудисто-нервного влагалища и просвечивающий через нее сосудисто-нервный пучок. По зонду осторожно рассекают передне-латеральную стенку сосудисто-нервного влагалища. Края раны разводят крючками. Жировую клетчатку тупым путем сдвигают с сосудисто-нервного пучка. В ране видны плечевая артерия, срединный нерв и плечевые вены.

Аутопластика сосудов

Этот вид операции пластики сосудов преду­сматривает использование для пластических целей ткани са­мого организма. Для замещения циркулярных дефектов арте­рий в 1912 году Каррель предложил применять вены различ­ного диаметра. Аутовенозная пластика нашла широкое при­менение в клинике, а ее автор был удостоен Нобелевской пре­мии. Так как толщина сшиваемых артерий и венозных трансплантатов неодинакова, то с целью предупреждения прорезывания швов и обеспечения достаточной герметичности рекомендуется захватывать в шов удвоенную венозную стенку, а линию анастомоза укреплять различного рода муфтами как из синтетических, так и аутотканей, используя фасции, апо­неврозы или мышцы. При выполнении подобного рода опера­ций следует учитывать наличие клапанного аппарата вен — проксимальный отрезок аутовены должен сшиваться с дис­тальным концом артерии. Чтобы предупредить развитие анев­ризм и разрыв аневризматических выпячиваний транспланта­ты на месте пластики целесообразно укреплять мышечным лоскутом на питающем основании или же синтетическими тканями. Успеху аутовенозной пластики способствует ма­лая травматизация сшиваемых сосудистых концов, сохране­ние питания трансплантата со стороны адвентиции, а также рациональное ведение послеоперационного периода с приме­нением антикоагулянтной терапии, препятствующей тромбообразованию. Венозная аутопластика сосудов имеет несколько огра­ниченное применение в силу того, что не всегда можно полу­чить аутотрансплантат должного диаметра и длины.

Аллопластика сосудов

Это операция, сопро­вождающаяся замещением циркулярных дефектов сосудов трансплантатами, взятыми от организмов в пределах одного вида. Так как идет речь о клинических пересадках сегментов артерий от человека к человеку, то чаще всего с этой целью применяются консервированные сосуды, взятые от трупов, подвергшиеся лиофилизации (специальный метод заморажи­вания и высушивания в условиях вакуума). Лиофилизацня снижает антигенные свойства трансплантатов, реакция оттор­жения чужеродной ткани становится менее выраженной. Дан­ный вид пластики сосудов сопровождается медленной гибелью струк­тур сосудистой стенки и одновременным замещением их собственными тканями реципиента. Удовлетворительные результаты получены в клинике при замещении сегментов крупного размера — аорты, верхней и нижней полых вен лиофилизированными аллотрансплантатами. Прослежены отдаленные результаты, в ряде из них отмечается кальциноз пересаженных сосудов, повышенная их ломкость, разрывы со смертельными исходами. Пластика сосудов малого диаметра, как правило, приводит к плохим результатам из-за возникающих тромбозов.

Флегмона пространства Парона—Пирогова При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья. Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. Разрез длиной 7—8 см производят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. По линии разреза отсекают волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, мышцу приподнимают, отводят кпереди и проникают в пространство Парона—Пирогова. Дренажную трубку для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов проводят в поперечном направлении. Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть результатом распространения гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плеча. Болезненный инфильтрат на передней поверхности предплечья у больных с клинической картиной флегмоны кисти заставляет заподозрить глубокую межмышечную флегмону предплечья. Крайне редко такая флегмона может быть следствием аденофлегмоны, но и в этих случаях определяют источник на кисти в виде панариция, флегмоны. Первичная флегмона развивается при ранениях предплечья, в том числе огнестрельных. Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья между т. flexor carpi radialis и т. parmalis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри, проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют гнойные затеки, которые могут распространяться кверху до локтевой ямки, что требует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования. Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При глубоком затеке следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья. Раны дренируют с учетом локализации гнойника и гнойных затеков. 

Доступ лучевой и локтевой артериям

проекционная линия лучевой артерии — от медиального края сухожилия двухглавые мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке (0,5 см кнутри от сигмовидного отростка лучевой кости).

Проекционная линия локтевой артерии — от внутривенного подмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья. Руку укладывают в положение супинации. разрез по проекционной линии (по медиальному краю плече-лучевой мышцы). Рассекают фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, которая является передней стенкой влагалища сосуда, выделяют артерию (лежит на квадратном прокаторе). Латерально артерии под плече-лучевой мышцей лежит ranus superficialis n. radialis.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Разрез 6-8 см по проекционной линии, между m. brachioradialis и m. blexor carpi radialis. По зонду рассекают собственную фасцию предплечья и под ней находится артерия.

Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья. Разрез 8-10 см по проекционной лии. Рассекают фасцию предплечья. Входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, на 1 см кнутри от нее находится n. ulnaris.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу. При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.

Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку

Пункция коленного сустава

К пункции коленного сустава прибегают при скоплении большого количества жидкости в его полости. Обычно пунктируют верхние завороты коленного сустава.  Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия места проведения иглы.  Положение больного - пациент лежит, конечность слегка согнута в колонном суставе.  Техника операции.  Местом вкола иглы является верхний край надколенника. Иглу вводят строго перпендикулярно к коже и через сухожилие четырехглавой мышцы бедра продвигают по направлению к кости, совершая небольшое вращательное движение иглой. Иглу вводят до появления признаков нахождения кончика иглы в полости сустава.  При небольших количествах жидкости в полости сустава возможно выполнение пункции у верхненаружного, верхневнутреннего, нижненаружного краев надколенника. После прокола кожи, иглу переводят во фронтальную плоскость и продвигают под надколенник по направлению к его центру, стремясь попасть между хрящевыми поверхностями надколенника и бедренной кости. После эвакуации жидкости, операцию завершают извлечением иглы из полости сустава. Место прокола закрывается асептической повязкой.

Артротомия коленного сустава

Вскрытие сустава проводят с учетом расположения сосудисто-нервных образований, заворотов суставной сумки, параллельно оси конечности в бессосудистых участках поверхности сустава. Различают первичную артротомию - для удаления инородного тела, менискэктомии, резекции суставной поверхности и т.д. Вторичную - с целью создания хорошего оттока патологической жидкости из полости сустава.  Положение больного - пациент лежит на спине, конечность отведена и слегка согнута в коленном суставе с валиком в подколенной ямке.  Обезболивание - наркоз.  Техника операции.  При поражении передних отделов коленного сустава необходимо прибегать к парапателлярной артротомии. Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2 -3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента.

При таком разрезе вскрываются передне-верхние и передненижние завороты сустава. В случае необходимости проводят двухсторонние разрезы (по обе стороны от надколенника). Полость сустава дренируют. Рану не ушивают.  Паракондилярная артротомия коленного сустава (по Корневу)  Разрез начинается по боковой поверхности коленного сустава артротомия, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает к бугристости большеберцовой кости (в виде клюшки).  Данной операцией вскрывают боковые завороты сустава, но при этом пересекаются боковые связки коленного сустава.  Широкое распространение получила передне-задняя артротомия (по Войно-Ясенецкому).  Оперативное вмешательство проводят как бы в два этапа. Сначала выполняют парапателлярный разрез, через который в полость сустава вводится корнцанг, выпячивающий заднюю стенка 158 сустава в подколенной ямке. На месте выпячивания вертикальным разрезом рассекают мягкие ткани и корнцангом проводят дренажи в задне-переднем направлении (опасность таких операция связана с возможным ранением общего малоберцового нерва).  Для создания более широкого доступа в полость коленного сустава проводят лоскутную артротомию по Текстору - дугообразный разрез, начинающийся и заканчивающийся выше надмы- щелков бедренной кости на уровне бугристости большеберцовой кости.  Следует помнить, что при выполнении артротомии коленного сустава необходимо производить широкие разрезы. В противном случае при плохом оттоке через узкие разрезы возможны затеки из верхних задних заворотов в межмышечные щели заднего костно-фасциального футляра бедра вдоль сухожилия мышц и вдоль параневральной клетчатки малоберцового, большеберцового и седалищного нервов, а также в переднюю область бедра - вдоль бедренных сосудов. Из заднего доступа возможно распространение нагноение на верхнее межберцовое сочленение. При затруднениях оттока гноя из передних заворотов могут возникать флегмоны и гнойные затеки под четырехглавой мышцей бедра. Гной может распространяться и в bursa suprapatellaris, которая лежит под сухожилием четырехглавой мышцы бедра и в 85% случаев сообщается с верхним заворотом.

Ампутация бедра.

Тендофасциопластическая надмыщелковая ампутация бедра (по Каллендеру) показана в тяжелых случаях раздробления верхней трети голени, гангрене и др. заболеваниях. При этой операции минимально травмируются мышцы, а костный опил бедра покрывается сухожилием четырехглавой мышцы бедра и фасцией, создавая хорошую опорную культю. Схема операции показана на рисунке. Разрез мягких тканей начинают с медиальной поверхности бедра на три поперечных пальца выше наиболее выступаюшейся точки внутреннего мыщелка, ведут вниз между портняжной мышцей и внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра через медиальный надмыщелок к бугристости большеберцовой кости, пересекая ее на уровне середины. Бедро ротируют кнутри. Наружная половина разреза начинается на три поперечных пальца проксимальней латерального мыщелка бедра, проходит между сухожилиями двуглавой мышцы и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра, соединяясь с первым разрезом. Начало обоих разрезов соединяют задним разрезом, идущим по слегка выпуклой вниз дуге. По ходу заднего разреза рассекают сухожилия приводящих мышц и сгибателей голени. В клетчатке подколенной ямки тупым путем выделяют подколенные артерию и вену. Сосуды перевязывают и рассекают между лигатурами. Острой бритвой пересекают как можно выше большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Передний лоскут, вместе с надколенником оттягивают кверху, и надколенник вывихивают в рану. Надколенник удаляют при помощи скальпеля и резекционного ножа. Синовиальную оболочку иссекают ножницами. Тотчас выше бугорка приводящих мышц перепиливают бедренную кость и конечность удаляют. Края распила кости закругляют с помощью кусачек Люэра, Листона или напильника. Передний лоскут заворачивают кзади таким образом, чтобы собственная связка надколенника закрыла распил бедренной кости. Рану послойно зашивают.

Ампутация голени

Выкраивают передний кожно-фасциалыю-надкостничный лоскут языкообразной формы с основанием на уровне распила костей голени. Длина лоскута должна быть равной диаметру голени. Начало и конец переднего разреза соединяют задним разрезом, проникающим до собственной фасции голени. Передний лоскут откидывают кверху. Рассекают переднюю и наружную группы мышц. Распил большеберцовой кости начинают наискось под углом в 30° к оси кости. Перепилив кость на 1/3 ее толщины, пилу вынимают и, поставив ее дистальнее на 3 см от начала распила, перепиливают кость поперек. После рассечения надкостницы пилой Джигли перепиливают малоберцовую кость на 0,5 см выше уровня перепила большеберцовой. В плоскости распила костей из переднего разреза рассекают заднюю группу мышц голени до собственной фасции. Из собственной фасции выкраивают широкий лоскут, равный по длине диаметру культи. Задний фасциальный листок узловатыми швами подшивают к краям собственной фасции по окружности культи, закрыв им срез голени. Поверх него укладывают передний кожно-фасциально-надкостничный лоскут, который подшивают узловатыми шелковыми швами.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО Н.И. ПИРОГОВУ

Проводят два разреза: первый в виде стремени от одной лодыжки через всю толщу мягких тканей подошвы (до кости) к другой лодыжке, второй — по тыльной поверхности стопы, соединяя концы первого разреза. Стопу оттягивают книзу (подошвенное сгибание) и из тыльного разреза резекционным ножом вскрывают голеностопный сустав между таранной костью н костями голени. Рассекают задний отдел суставной капсулы. В полость сустава сверху вводят пилу и перепиливают пяточную кость по краю подошвенного разреза. Стопу с частью пяточной кости удаляют. Отсепаровывают мягкие ткани от костей голени в проксимальном направлении па 2—3 см. Кости голени поперечно перепиливают на 2—3 см выше суставных поверхностей. Пяточный лоскут прикладывают к распилу голени и фиксируют шелковыми узловатыми швами, проводимыми через надкостницу и собственную фасцию по окружности распилов пяточной и берцовых костей. На кожу накладывают узловатые шелковые швы. Доступ к дистальной части подколенной артерии Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию. Отводят медиальную головку m. gastrocnemius книзу (кзади) и вдоль заднемедиальной поверхности большеберцовой кости в глубине раны после разделения клетчатки обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Ближе к хирургу расположен n. tibialis, затем — v. poplitea и за ней — подколенная артерия. Вену и нерв обычно не выделяют или берут их вместе на держалку, а смещают кзади, рассекают и разделяют диссектором фасциальное влагалище между артерией и веной. С помощью диссектора отделяют артерию от вены и берут на катетер-держалку. Это облегчает последующее обнажение артерии на достаточном протяжении. При необходимости разрез продлевают в проксимальном направлении медиально с пересечением pes anserinus и медиальной головки m. gastrocnemius или S-образно в подколенной ямке с пересечением медиальной головки т. gastrocnemius, что обеспечивает также доступ к среднему сегменту артерии. Для обнажения области трифуркации подколенной артерии — устья передней большеберцовой артерии, тибио-фибулярного ствола, проксимального отдела задней большебер-цовой и малоберцовой артерий — необходимо продлить разрез в дистальном направлении и частично пересечь m. soleus у места прикрепления к кости. Для достаточной экспозиции артерий обычно приходится пересекать и перевязывать переднюю большеберцовую вену и некоторые мышечные вены. Проксимальную часть передней большеберцовой артерии можно обнажить путем пересечения межберцовой мембраны. Некоторые хирурги (Evans с соавт., 1970, и др.) применяют для обнажения конечного участка подколенной артерии и проксимальных отделов берцовых артерий латеральный доступ с резекцией верхней части малоберцовой кости. Медиальный доступ имеет важные преимущества перед другими:

• обычно не требуется пересечения мышц и сухожилий, а также коллатеральных сосудов;

• при необходимости выделения среднего сегмента подколенной или берцовых артерий разрез продлевают в соответствующем направлении без изменения положения больного;

• из этого же доступа выделяют большую подкожную вену, необходимую для обходного шунтирования. Однако у некоторых больных накладывать анастомоз несколько неудобно вследствие глубокого расположения артерии.

Корона смерти

Венец смерти (лат. corona mortis) — сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у 15—30 % людей. Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией. Указанная аномалия описана в старых руководствах, так как при случайном ранении анастомоза пригрыжесечении возникали сильные кровотечения, с которыми трудно было справиться.

Операции при бедренной грыже.

Принципы операций при бедренной грыже. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ операций при бедренной грыже. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже).

Паховый способ операций при бедренной грыже. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).

РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ СТОПЫ Распространение гнойных процессов на нижней конечности происходит так же, как и на верхней конечности, по лимфатическим и кровеносным сосудам, по межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам. Поэтому и принципы оперативных доступов для вскрытия гнойных очагов на верхней и нижней конечностях идентичны: разрезы, как правило, проводят вблизи линии проекции сосудисто-нервного пучка, по краям крупных мышц с таким расчетом, чтобы не повредить сосудов и нервов и получить необходимый доступ в фасциально-мышечные футляры или межмышечную клетчатку, где преимущественно локализуются гнойные процессы. Общим правилом также является дренирование гнойных очагов — дренажные трубки нельзя проводить вблизи крупных сосудов и нервных стволов во избежание пролежней. Наибольшую опасность представляют флегмоны го костно-фасциального ложа, так как они имеют тенденцию распространяться в заднее глубокое клетчаточное пространство голени. Вскрытие подошвенных флегмон большей частью производят боковыми разрезами: по медиальному либо по латеральному краю свода в зависимости от того, где более выражены явления отека. Не рекомендуется применять срединные разрезы, так как подошвенный апоневроз сужает просвет раны и затрудняет дренирование гнойной полости. Разрезы по Делорму. Разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам. Для определения направления перегородок проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки, т. е. на 4—5 см кпереди от заднего края пятки. Проведя разрез от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Разрезом от середины медиальной половины поперечной линии в направлении первого межпальцевого промежутка вскрывают медиальный апоневротический промежуток. После рассечения подошвенного апоневроза крючком оттягивают в сторону апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев и проникают в расположенную под этой мышцей полость абсцесса. При медиальном разрезе необходимо остерегаться повреждения среднего подошвенного нерва. Оперативные доступы к фасциально-клетчаточным пространствам голени мало, чем отличаются от разрезов, применяемых для доступов к передней и задней большеберцовым артериям. Отличие их заключается в том, что при флегмонах производят более широкое рассечение мягких тканей, обеспечивающее необходимое дренирование гнойной полости. Вскрытие глубокого ложа сгибателей голени производят по медиальному краю больше берцовой кости, отступя на 1—2 см кзади. Рассекают собственную фасцию голени, оттягивают назад m. gastrocnemius, частично отсекают и оттягивают m. soleus от места его прикрепления к большеберцовой кости и проникают в глубокое ложе сгибателей. После вскрытия гнойника вставляют дренаж. Оперативные доступы к длинным трубчатым костям Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нер-вов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра — разрез ведут через промежуток между m. vastus la-teralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной меж-мышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее сво-бодной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по ли-нии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной ло-дыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и мало-берцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами.

Остеотомия  типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и полу-чения трансплантата. Показания:анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы:вертикальные, поперечные, лестничные.Опасности и осложнения:укорочение ко-нечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различ-ных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментар-ной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова).

Остеосинтез  — это фиксация костных отломков с помощью металлических конструкций. Различают закрытые (без повреждения кожи) и открытые переломы костей. При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости проводят спицу, которую фиксируют в специальной скобе и натягивают подвешенным, через шнур, грузом. Остеосинтез осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости — по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра — разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris. К большеберцовой кости — со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости — по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез проходит между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами. Доступ к плечевой кости — по латеральной борозде, от акромиона лопатки до латерального надмыщелка плечевой кости: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, по латеральной межмышечной перегородке; в нижней трети через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами. Для остеосинтеза используют винты (мыщелковый, для губчатого и кортикального слоя, спонгиозные), пластинки, проволку, спицы, стержни (гвозди). Пластинки имеют различную форму и подбираются яндивидуально. Компрессионным остеосинтезом называются все виды соединения костей с помощью металлических конструкций, увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Один из таких аппаратов — компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, применяемый при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, корригирующих остеотомиях, при удлинениях конечностей, замещении дефектов и артродезах.

Внешние аппараты для чрескостного остеосинтеза  обеспечивают обездвиживание отломков (фиксация, стабилизация), их коррекцию, компрессию или дистракцию и состоят из следующих основных элементов: 1. Опорные рамы (кольца, полукольца, дуги, квадратные или прямоугольные рамы и др.), имеющие не только различную форму, но и размеры. К ним закрепляют стержни и спицефиксаторы. 2. Спицы, стержни и винты для скрепления отломков с аппаратом. 3. Стержни с гайками для соединения между собой опорных рам и осуществления компрессии или дистракции. 4. Спицефиксаторы для закрепления спиц. Выделяют два основных вида аппаратов: с перекрещивающимися спицами (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза, «Синтез», Демьянова и др.) и с одноплоскостным проведением их (Гудушаури, Сиваша, Ткаченко — Гайдукова и др.).

Аппарат Илизарова.  Аппарат состоит из колец, стержней, спицефиксаторов (рис. 78, а). Диаметр колец различный (для бедра, голени, плеча и предплечья), их собирают из 2 полуколец, стыки между которыми перекрываются накладками. До сборки аппарата на каждое полукольцо нанизывают 2 спицефиксатора. Спицефиксатор выполнен в виде ползунка с окном, имеет паз для спицы и стопорный винт. При завинчивании стопорного винта спицу, проходящую в пазу спицефиксатора, прижимают к плоскости кольца и закрепляют. В кольцах имеются отверстия диаметром 7 мм, расположенные по всей окружности (через каждые 30°). Отверстия предназначены для соединения колец стержнями, которые закрепляют гайками. В комплекте представлено 2 вида стержней — стяжные и растяжные; стяжные — диаметром 6 мм с нарезкой и растяжные — имеют телескопическое устройство (внутренний стержень диаметром 6 мм) с нарезкой на одном конце; трубчатый наружный стержень на тонкой части (диаметром 6 мм) имеет нарезку, а на другой части расположена трубка со стопорным винтом для внутреннего стержня.  Наличие этого устройства позволяет изменять длину стержня. В комплект аппарата входят пластинчатые приставки с отверстиями и длинные боковые планки с пазом, предназначенные для коррекции положения отломков, а также натягиватель спиц, гаечные ключи и кусачки. В аппарате используют спицы диаметром 1,5 мм, длиной больше на 6 см диаметра кольца. Для надежной фиксации отломков аппарат монтируют из 4 колец. В дальнейшем Г. А. Илизаров усовершенствовал свой аппарат и создал оригинальный набор для чрескостного остеосинтеза. Набор предназначен для наружной чрескостной фиксации и управления положением отломков в основном длинных трубчатых костей. Его используют при лечении вывихов, переломов костей и их осложнений, а также для удлинения костей конечностей, изменения их формы и лечения других деформаций. Набор включает унифицированные детали, из которых можно собрать различной формы аппарат в зависимости от поставленных лечебных задач .  Неразъемные кольца имеют отверстия для крепления спиц болтовыми фиксаторами. Их применяют в аппаратах вблизи суставов при внутрисуставных переломах голени, дистального конца бедра, предплечья. Полукольца с внутренним диаметром до 150 мм имеют отверстия через каждые 10°. Спицы на них фиксируют болтовыми фиксаторами. Эти кольца используют в аппаратах на плече и предплечье у взрослых и у детей на голени. Полукольца с внутренним диаметром от 160 до 240 мм имеют отверстия через каждые 30°. Спицы закрепляют рамочными резьбовыми спицефиксаторами. Эти полукольца используют в аппаратах на бедре и голени. Дуги имеют внутренний диаметр от 80 до ПО мм, и отверстия в них расположены в шахматном порядке. Спицы закрепляют болтовыми фиксаторами. Другие дуги имеют внутренний диаметр от 120 до 160 мм и дугообразные пазы. Спицы закрепляют с помощью разборных рамочных спицефиксаторов. Рамочный разборный спицефиксатор состоит из П-образной скобы, планки и 2 гаек. Стержни резьбовые в комплекте представлены 4 типами: с резьбой на концах, со сплошной нарезкой, с косым пазом на конце и с поперечным отверстием у одного конца. Планки имеют вид пластинок с отверстиями и длину от 45 до 115 мм и от 130 до 330 мм; их используют как соединительные детали при сборке аппарата и как дополнительные боковые опоры. Кронштейны используют для сборки шарнирных соединений и закрепления спиц, проведенных вне плоскости основных опор аппарата. Планки винтообразные применяют в соединениях аппарата, требующих перехода в плоскость, перпендикулярную плоскости крепления планки. Муфта резьбовая служит для соединения резьбовых стержней. Шайба с пазом предназначена для закрепления спиц на резьбовых хвостовиках деталей. Шайба прокладочная используется для прокладки между гайкой и подвижной деталью. В комплект входят спиценатягиватели с устройством, обеспечивающим дозированное натяжение спиц, а также спицы диаметром 1,5 и 1,8 мм, гладкие и с упорной площадкой. Спицы имеют трехгранную и одногранную заточку. Первые предназначены для проведения через метафизарные отделы костей, вторые — через диафиз. Набор позволяет в совершенстве осуществлять фиксацию отломков и управлять их положением. Конструкция аппарата позволяет проводить спицы в любых направлениях и управлять перемещениями в аппаратах, осуществлять как постепенное, дозированное, так и одномоментное перемещение. Продольное перемещение фрагментов проводят путем перемещения опор с помощью резьбовых стержней и дозированного перемещения спиц. Перемещение по ширине осуществляют дугообразным изгибом спиц, а также путем перемещения опор по ширине относительно друг друга. Угловые перемещения возможны при использовании спиц с упорными площадками, а при наличии значительного сопротивления тканей используют компоновку аппарата с опорной балкой. Ротационное перемещение осуществляют путем переноса точек закрепления спиц на опоре с последующим одномоментным натяжением, переносом стержней, соединяющих опоры.

Аппарат Гудушаури.  Аппарат Гудушаури состоит из двух треножных дуг, репонирующей дуги и двух разводных стержней с ленточной резьбой и миллиметровыми делениями на шлице. Одна из спаренных (треножных) дуг с помощью прорезей на двух ее концах, бобышки и винта подвижно соединена с разводными стержнями гайками. Другая спаренная (треножная) дуга с помощью специальных гаек передвигается по разводным стержням. В месте соединения дуг, образующих спаренные дуги, сделаны прорези, в которые вставлены болты. На одном конце каждого из болтов расположены две скошенные шайбы. На противоположных концах спаренной дуги находятся такие же прорези со вставленными в них болтами. Болты с шайбой и гайкой на одном конце и с ушком для введения в него спиценатягивателя могут передвигаться по прорезям. Репонирующая дуга в верхней части имеет ответвление с изгибом под правым углом, на конце которого находится отверстие для винта, служащего для перемещения дуги в горизонтальной плоскости. На концах репонирующей дуги есть прорези, по которым при ослаблении гаек она вместе с соединяющейся с ней дугой может быть поднята вверх, опущена вниз или повернута вокруг оси. В последнем случае дистальный отдел поврежденной конечности поворачивают в нужную сторону вместе с дистальной спаренной дугой, после чего гайки вновь закрепляют. Дистальная спаренная дуга предназначена для закрепления на дистальный отломок, проксимальная — на проксимальный. Разводные стержни имеют резьбу и шкалу с миллиметровыми делениями для определения разведения или сближения дуг. К аппарату прилагают спиценатягиватель и шестигранный ключ для гаек. Аппарат Гудушаури предназначен главным образом для фиксации отломков костей голени, но может быть использован и при переломах плеча и предплечья. При переломах костей голени аппарат накладывают на ее переднюю поверхность, при переломах плеча — на наружную, а костей предплечья — в зависимости от поврежденной кости. Спицы проводят по 2 в каждый отломок и под углом друг к другу, соответственно спаренным дугам аппарата, — в одной плоскости. Расстояние между местом введения дистальной и проксимальной спиц хирург выбирает в зависимости от уровня перелома костей, зоны повреждения кости и мягких тканей, но обязательно вне патологического очага. Для определения направления введения спиц в аппарате с установленными на нужном расстоянии дугами вместо спиц в натянутом состоянии закрепляют шелковые нити. Нити окрашивают метиленовым синим, и аппарат в собранном положении прикладывают к поврежденному сегменту конечности. На коже поврежденного сегмента остаются отпечатки нитей, которые служат ориентиром для введения спиц. Спицы вводят по возможности через ось отломка, чтобы они проходили через кость в местах ее наибольшей толщины, затем их прочно фиксируют в ней. Проведение спиц строго по проекционным линиям-отпечаткам и в одной плоскости имеет очень большое значение. После проведения всех 4 спиц накладывают аппарат и закрепляют три проксимальные спицы. Для успешного использования всего репонирующего запаса аппарата перед его наложением дистальную дугу передвигают в сторону смещения дистального отломка. Если, например, дистальный отломок смещен кнаружи и кзади, то дистальную дугу аппарата до фиксации спиц передвигают также кзади и кнаружи. При наложении аппарата стремятся, чтобы фиксируемые отломки кости располагались по середине дуг, а разводные стержни находились на равном от них расстоянии. Между кожей конечности, дугами и разводными стержнями должен быть достаточный промежуток—не менее 1,5 — 2 см. Если спицы проведены соответственно проекционным линиям (отпечаткам) и в одной плоскости, то при наложении аппарата они ложатся точно в места их закрепления. Если спицы проведены не по проекционным линиям или не в одной плоскости, то для сохранения правильного положения отломков необходимо шайбу с болтом и гайкой, закрепляющими спицу, подвести к ее концам. Смещение же спицы к месту ее закрепления может привести к увеличению смещения отломков. Спицы натягивают и закрепляют в следующем порядке. Сначала закрепляют сходящиеся концы спиц в болтах со скошенными шайбами. Для более прочной фиксации одну из спиц укладывают поверх болта, другую — ниже. В таком положении концы обеих спиц закрепляют завинчиванием одной гайкой. На противоположной стороне свободные концы спиц поочередно закладывают под шайбу, натягивают специальным ключом и после натяжения закрепляют с помощью гаек, проведенных ближе к перелому, т. е. тех, которые проведены перпендикулярно по отношению к осям отломков. Спицы должны быть туго натянуты и прочно зафиксированы. Выступающие концы их загибают. Конечность освобождают от репонирующих приспособлений ортопедического стола, специального репонирующего аппарата или шины. Делают контрольную рентгенографию. Если выявляется остаточное смещение отломков, производят коррекцию их положения. Вначале устраняют смещение отломков по ширине, под углом и по периферии, а затем ликвидируют диастаз между ними. Смещение отломков под углом в плоскости введения спиц устраняют разведением дуг на стержне с одной стороны и сведением их — с другой. При этом разведение дуг на 1 мм соответствует устранению углового смещения примерно на 1°. Смещение отломков в другой плоскости устраняют путем некоторого поворота дистальной части сегмента (дистального отломка) вокруг введенной в него спицы (одну спицу, проведенную косо, не закрепляют в дуге аппарата). После этого натягивают и закрепляют 4-ю спицу, которая оставалась ненатянутой. Для ликвидации смещения отломков по периферии (ротационного) дистальную и репонирующие дуги, а следовательно, и фиксированный в них дистальный отломок поворачивают в требуемую сторону и закрепляют гайками и разводным стержнем. Смещение отломков по ширине в плоскости спиц устраняют вращением винта, подвижно соединенного с дистальной дугой. Смещение отломка по ширине в другой плоскости осуществляют смещением дистальной дуги в прорезях репонирующей дуги. После полной коррекции смещений отломков под углом, по периферии и по ширине вращением разводных стержней ликвидируют диастаз между отломками. При переломах кости с плоскостями излома, позволяющими получить их торцовый упор (поперечными, конгруэнтно-шарнирными, конгруэнтно-углообразными), выполняют продольную компрессию путем сведения дуг на разводных стержнях. При косых и винтообразных переломах боковую компрессию делают теми же способами, которыми устраняют смещение отломков по ширине. Продольную и боковую компрессию осуществляют сразу же при коррекции положения отломков, но в последующем ее необходимо немного увеличивать, ибо натяжение спиц постоянно ослабевает. Проведение спиц в одной плоскости не обеспечивает достаточно надежную прочность фиксации отломков. Поэтому после репозиции отломков, проверки степени натяжения спиц и прочности завинчивания гаек, болтов накладывают лонгетную гипсовую повязку, обездвиживающую не менее двух смежных суставов. АНГИОГРАФИЯ ПО СЕЛЬДИНГЕРУ- МЕТОД ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ СОСУДОВ Под ангиографией с подразумевается рентгенологическое     контрастное   исследование кровеносных сосудов. Данная методика используется в компьютерной томографии, рентгеноскопии и рентгенографии, основной целью   является оценка окольного кровотока, состояния сосудов, а также протяженности патологического процесса.  Ангиография (аортография) я применяется с целью диагностики   болезней сосудистого происхождения, аномалий развития, опухолевых, паразитарных   и прочих заболеваний. Данное исследование должно проводиться   только в специальных рентгеноангиографических кабинетах на основе специализированных медицинских заведений, у которых есть в наличии современное ангиографическое оборудование, а также соответствующая компьютерная техника, которая может   регистрировать и обрабатывать полученные изображения. Агиография представляет собой одно из самых точных медицинских исследований.

Данный диагностический метод может быть использован   в диагностике    ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, и для обнаружения разного рода нарушений мозгового кровообращения. Методика катетеризации по Сельдингеру

Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:

• пункционная игла;

• дилататор;

• интродьюсер;

• металлический проводник с мягким концом;

• катетер (размер 4−5 F по French).

С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для   проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер- это называется аортографией. В связи с болезненностью манипуляции пациент находящийся в сознании нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и   новокаина. Чрескожную катетеризацию аорты по Сельдингеру возможно проводить также и через подмышечную и плечевую артерии. Проведение   катетера через данные артерии   чаще выполняется в случаях, когда имеется   непроходимость бедренных артерий. Ангиография по Сельдингеру   во многих смыслах считается универсальной, именно поэтому ее применяют чаще всего. ДОСТУП К ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Проекционная линия: верхняя точка—1,5-2 см кнутри от медиального края большеберцовой кости; нижняя точка—середина расстояния между пяточным (ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой. Последовательность действий: — для обнажения задней бодьшеберцовой артерии в верхней трети голени по вышеуказанной проекционной линии разрез проводят от середины подколенной ямки вниз на 10-12 см; — по желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis; — указанные элементы отводят медиально пластинчатым крючком Фарабефа; — раздвигают головки икроножной мышцы и затем рассекают камбаловидную мышцу. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени: — разрез длиной 10-12 см выполняют по медиальной поверхности этого отдела конечности по проекционной линии; — после рассечения кожи, поверхностной фасции в подкожной жировой клетчатке по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; — затем отводят в сторону медиальный край икроножной мышцы; — рассекают камбаловидную мышцу; Камбаловидную мышцу осторожно рассекают скальпелем до появления в глубине раны блестящей пластинки Бергмана. - осторожно рассекая пластинку Бергмана по желобоватому зонду, проникают в коленно-подколенный канал и идентифицируют заднюю большеберцовую артерию, проходящую медиально от большеберцового нерва.

ДОСТУП К ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Проекционная линия передней большеберцовой артерии; верхняя точка - середина расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости; нижняя точка - середина расстояния между лодыжками. Положение больного - на синие. Йога согнута в коленном су¬ставе. Стопа упирается в столешницу. Последовательность действий: - при доступе в верхней половине голени разрезом длиной 7-8 см по проекционной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между пере¬дней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. В глубине межмышечной борозды на межкостной мембране нахо¬дят и выделяют переднюю большеберцовую артерию; при доступе в нижней половине голени после рассечения вы¬шеуказанных поверхностных слоев вскрывают собственную фас¬цию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца.

Трепанация черепа

Трепанация черепа проводится или резекционным способом (краниоэктомия), при кото­ром удаляют кости и оставляют дефект в костях черепа, или костно-пластическим способом (краниотомия), при котором выкраивают костно-надкостничный лоскут и укладывают его на место в конце оперативного вмешательства.

Костно-пластическая трепанация черепа. Данная операция выполняется с одно­временным выкраиванием кожно-надкостнично-костного лоскута (трепанация черепа по Ваг­неру—Вольфу) или с выкраиванием сначала кожно-апоневротического лоскута с широкой основой и дальнейшим выпиливанием костно-надкостничного лоскута на узкой ножке (трепанация черепа по Оливекрону).

Показания к трепанации черепа: оперативный доступ при вмешательствах по поводу операбельных опухолей головного мозга, мозговых грыж, водянки мозга, кисты мозга и пр. Техника трепанации черепа по Вагнеру—Вольфу. Проводят дугообразный разрез кожи и одновременно разрезают надкостницу по краю сократившейся кожи. Размер выкроенного кожного лоскута должен быть больше такового костного. С помошью распатора надкостницу отслаивают к периферии от линии надреза, шадя ее в области будущего костного лоскута. В 4—5 местах с помошью коловорота дела­ют фрезовые отверстия. Между двумя соседними отверстиями вводят металлический желобовый проводник, над ним проводят пилу Оливекрона, которой перепиливают кость. Так же поступают и с остальными отверстиями, кроме нижней поперечной линии: ее немного надпиливают. Когда кость перепи­лена, кожно-надкостнично-костный лоскут отбрасывают. Для раскрытия твердой оболочки головного мозга (после предшествующего уменьшения ее напряжения пу­тем люмбальной пункпии) выполняют дугообразный разрез. Линию разреза прово­дят несколько вглубь от края костного отверстия (на один см), что в дальнейшем облег­чает наложение швов на твердую оболочку мозга. В конце вмешательства зашивают твердую оболочку, вкладывают кожно-надкостнично-костный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с дальней­шим зашиванием кожно-апоневротического лоскута.

Недостаток одномоментного способа выкраивания лоскута при трепанации по Вагнеру—Вольфу состоит в том, что приходится значительно уменьшать размеры кожно-надкостнич­ной ножки, чтобы пересечь у основания костную пластинку, а это приводит к сни­жению жизнеспособности лоскута в результате нарушения кровоснабжения.

Техника трепанации черепа по Оливекрону. Ткани свода черепа разреза­ют до надкостницы. Для этого выполняют овальный или подковообразный разрез. Кожно-апоневротический лоскут отделяют, останавливают кровотечение с помощью салфеток, пропитанных теплым изотоническим раствором натрия хлорида или 3 % раствором пероксида водорода. Надкостницу разрезают дугообразно на 1—2 см от краев раны и с помошью распатора отслаивают в сторону от разреза, вследствие чего образуется костно­надкостничный лоскут.

Гнойный паротит.

Операция при остром гнойном паротите. Техника операции при паротите. Операцию при остром гнойном паротите выполняют под общим обезболиванием. Цель операции при остром гнойном паротите — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного оггоржения некротических тканей. Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют.

При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциаль-ной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.