IV этап Реализация плана медсестринских вмешательств:

а) Психологически поддерживать.

б) Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.

в) Контроль за АД, пульсом, ЧДД, ВГД.

г) Выполнять зависимые вмешательства.

V этап Оценка эффективности: Оценка результатов сестринских вмешательств: Состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Сестринская история

стационарного больного № 4654/394

Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Тореза

Дата и время поступления__06.05.2016 в 11:45_Дата и время выписки _12.05.2017

Кем направлен больной _ вр. офтальмологом Абатурова Я.А.

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через месяц после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение офтальмологическое отделение Палата __№5

Переведён в отделение _________ Проведено койко-дней 7______

Ф.И.О. Булхова Александра Ивановна

Пол __Женский__ Возраст ____75 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность пенсионерка

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _____________

Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________

Постоянное место жительства (телефон) г Торез__ул. Котляревского, 61/2 тел. 050-24-79-238___

Муж Булхов Игорь Михайлович г Торез ул. Котляревского, 61/2, тел. 099-94-74-354

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/ близкие люди Муж Булхов Игорь Михайлович

Группа крови __II__ Резус - принадлежность ______Rh+_____________

Аллергологический анамнез:

лекарственные препараты ____нет____

Пищевые аллерген- ____нет_______-

другое _______________________________

Побочное действие лекарств ____-____________________-_________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез__-___ Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. ___________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз  Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. Набухающая катаракта правого глаза.

Осложнения сахарный диабет 2 типа

Сестринские диагнозы: боль в правом глазу, пелена перед глазом и ухудшение зрения вследствие развития катаракты.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния боль и снижение остроты зрения на правый глаз; ощущения пелены перед глазами.

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________

4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____

7. Жалобы пациента в настоящий момент боль и снижение остроты зрения на правом глазу, ощущения пелены перед глазами

8. Дата заболевания _03.04.2017_ Причина возраст + сахарный диабет 2 типа + наследственность.

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

снижалось зрение в течение нескольких лет очень медленно, месяц назад началась боль и начала появляться пелена на правом глазе.

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение яркий свет придает боль___________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) находится с закрытыми глазами

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного : больная боится ослепнуть.

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался росла и развивалась в нормальных условиях

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.

Вредности окружающей среды нет.

3. Перенесённые заболевания, операции аппендэктомия в возрасте 45лет

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная

5. Гинекологический анамнез не отягощен, профилактические осмотры ежегодно.

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

_______беременностей четыре , без патологий,_менопауза с 46 лет.

Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _нет__

7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает сладкие блюда, острую пищу, жирную пищу.

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) не курит, не употребляет алкоголь.

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православная

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье жена, мама,бабушка, прабабушка.

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др _катаракта _________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Дата 06.05.2017

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост _169 Вес _92,5_Должный вес __69кг__

4. Температура тела ___36.7__

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор снижен

влажность повышенна

дефекты рубец после апендоктомии

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

не обнаружено

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет __нет___

придатки кожи: ногти __в норме__ волосы __в норме_______ не обнаружнно

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___нет__

локализации

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­___нет__

боли боли в ногах

тугоподвижность ___да____

возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет__нет___

адаптивные реакции (при ампутации, парализации )_____нет___

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____нет____число дыхательных движений __22__

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

• мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

• количество мокроты:______________

9. Сердечно-сосудистая система:

• пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__80уд. Наполнен хорошо, ритмичный, напряженный

• АД на двух руках: левая 160/90 правая 165/90

• боли в области сердца (подчеркнуть) бывают не часто.

• характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

• локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

• иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

• длительность __до 10 мин________

• сердцебиение (постоянное, периодическое)

• факторы, вызывающие сердцебиение __от волнения__

• чем купируются боли __анаприлин

• отёки: да, нет (локализация) __нет__

• обморочные состояния ____нет____

• головокружение ___нет___

• онемение и чувство покалывания конечностей ___да______

10. Желудочно-кишечный тракт:

• аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен __не изменен

• глотание: нормальное, затруднено нормальное

• съёмные зубные протезы: да, нет да язык обложен: да, нет нет тошнота, рвота: да, нет нет

• изжога нет

• отрыжка нет

• гиперсаливация, жажда да

• боли нет

• наличие стомы нет

• стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

• живот: обычной формы, втянутый, плоский обычной формы.

• увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен

• асимметричен: да, нет нет

• пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет

11. Мочевыделительная система:

• мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

• цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

• прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

• симптом Пастернацкого нет

• наличие постоянного катетера, стомы нет

12. Эндокринная система:

• характер оволосения: мужской, женский;

• распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

• видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

• сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 6-8 час

• требуются ли снотворные: да, нет нет

• тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет

• парезы, параличи да, нет нет

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) в норме

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, видеть, выделять, двигаться самостоятельно, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	06.05.17	08.05.17	10.05.17	12.05.17
Дни наблюдения	суббота	понедельник	среда	пятница
Режим	Стац. постел.	Стац., постел.	Стационарный, общий	Стационарный, общий
Диета	Диета, стол №9	Диета, стол №9	Диета, стол №9	Диета, стол №9
Жалобы	Боль в правом глазе, снижение остроты зрения на правом глазе, ощущения пелены перед глазом. Слабость.	Боль в правом глазе, снижение остроты зрения на правом глазе, ощущения пелены перед глазом. Слабость.	Головокружение, слабость.	Жалоб нет
Сон	8 часов	8 часов	8 часов	8 часов
Аппетит	Не нарушен	Не нарушен	Не нарушен	Не нарушен
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме
Гигиена (самост., необх.пом.)	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное
Настроение	плохое	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное
Объем движений	Активный	Активный	Активный	Активный
Кожа (цвет, чист., сухая сыпь, и т.д.)	розовая, тургор снижен	розовая, тургор снижен	розовая, тургор снижен	розовая, тургор снижен
Пульс	90	90	90	90
АД	160/90	140/80	120/70	120/70
ЧДД	22	24	22	20
Пальпация живота	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	Утро 36,9 Вечер 36.5	Утро36.3 Вечер 36.5	Утро 36.4 Вечер36.4	Утро 36.8 Вечер 36.7
Осложн. при введении лс	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют
Посетители	Муж, сын, дочь	Муж	Муж, сын, дочь	Муж, сын

Ф.И.О. Булхова Александра Ивановна

Отделение Офтальмологическое отделение

Диагноз Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. Набухающая катаракта правого глаза.

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА

№ п/п	Проблемы пациента	Медсестринский диагноз
1.	Снижение остроты зрения	вследствие развития катаракты.
2.	нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек»	Нарушение зрения вследствие распространения катаракты.
3.	Боль в правом глазу	Боль в правом глазу вследствие увеличения атеромы внутреннего угла правого глаза
4.	Слабость	Слабость вследствие нервного истощения. На фоне страха остаться слепой.