Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях / Глава V. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЕПСИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
.rtfМетеоризм, сочетающийся большей частью с запором, иногда относится врачами, которые курируют онкологических больных, к «второразрядным» симптомам и не корригируется. Субъективный дискомфорт, причиняемый повышенным образованием газов в кишечнике или затруднением их отхождения, между тем заслуживает внимания и может быть устранен.
В случае, если резко выраженный метеоризм не является предвестником более серьезной патологии и требует только лекарственных мероприятий, стоит вспомнить давний опыт назначения пищевых приправ и галеновых препаратов из эфироносных растений. Тмин, масло укропа (2— 3 капли) целесообразно просто добавлять в пищу. Анисовое масло (01. Anisi) принимают по 1—2 капли, укропную воду (Aqua Foeniculi) —до 3—б раз в день по 1 столовой ложке. Хорошее симптоматическое действие оказывает настойка перечной мяты (15 капель на прием), мятная вода (Aqua Menthae piperitae, разовая доза 15—30 мл), чай из ветрогонного сбора, настой ромашки и их комбинации. «Патентованные» средства для подавления метеоризма отсутствуют. Для этих целей в дополнение к растительным средствам применяют активированный уголь (карболен).
Значительные терапевтические проблемы возникают при упорном поносе. Правда, понос, непосредственно связанный с наличием распространенного опухолевого процесса, встречается редко. Он может наблюдаться при поражении тонкого кишечника на почве лимфогранулематоза, при «нелимфогранулематозных» злокачественных лимфомах, раке ободочной кишки' (главным образом восходящего отдела). Не очень часто понос сопутствует раку желудка; причиной этого обычно является секреторная недостаточность. Более закономерно понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения: в результате лучевых повреждений тонкой кишки, оперативных вмешательств (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка и колэктомия), сопровождающихся нарушением всасывания воды из кишечника, энтероколита, индуцированного цитостатиками из группы антиметаболитов (метотрексат, фторурацил) и приобретающего затяжное течение.
Другими причинами поноса могут быть обострение сопутствующих заболеваний — хронического анацидного гастрита и энтероколита, активизация кандидозной инфекции и прочих явлений дисбактериоза на почве нерационального применения антибиотиков широкого спектра действия.
Та или иная степень дисбактериоза вне связи с приемом антибиотиков не всегда достаточно принимается во внимание как важный компонент механизма развития диареи при распространенном опухолевом процессе. Нарушению равновесия кишечной микрофлоры способствует как общее снижение иммунитета, так и локальные изменения в кишечнике: поражение его опухолью, дегенерация кишечного эпителия в связи с лучевой терапией и применением антиметаболитов.
В оценке клинической картины и выявлении генеза диареи большую помощь оказывают целенаправленные лабораторные исследования. Помимо клинического анализа кала (копрограмма и определение скрытой крови), всегда желательно бактериологическое исследование. Основное значение должно придаваться обнаружению патогенных стафилококков (посев кала на элективную среду Чистовича) и дрожжеподобных грибов.
Выводы в отношении патогенного значения последних возможны только после их количественного определения. Особенно важно производить подобное исследование в динамике. Повышение числа дрожжеподобных грибов от анализа к анализу уже определенно свидетельствует о роли их в патологическом процессе. В то же время нередкая формулировка ответа лабораторного анализа «в кале обнаружены дрожжеподобные грибы» может только дезориентировать врача.
Подтверждением дисбактериоза служит также появление в кале большого количества гнилостной микрофлоры: протея, В. fecalis alcaligenes, а также Pseudomonas aeruginosa, энтерококков и В. paracoli.
Особенно тяжким осложнением дисбактериозного характера, чаще всего обусловленным антибиотикотерапией, является острый стафилококковый энтерит, протекающий с тяжелой интоксикацией, бурной симптоматикой и непосредственно угрожающий жизни.
Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учетом ее конкретного патогенеза и в общем виде заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных вяжущих средств, биологических средств, нормализующих кишечную флору, антимикробных и противогрибковых агентов, замещении секреторного дефицита хлористоводородной кислоты и ферментов.
Принципы диетического питания при хроническом ана-цидном гастрите и энтероколитах— высококалорийная, механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов — применимы и в лечении поноса при распростаненных опухолях. Неоправдано исключение из диеты молочных и мясных продуктов. Первые следует давать в виде кисломолочных жидкостей (кефир, ацидофилин), вторые — в измельченном и вареном виде. Запрещаются фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши и сливы). Показаны соки из черной смородины, брусники и черноплодной рябины, содержащие антибродильные и вяжущие вещества. По-видимому, с вяжущим противовоспалительным действием пектина на слизистую оболочку связано выраженное противопоносное действие блюд из вареной и тушеной тыквы, отвара из выжимок (кожуры) зрелых яблок, сушеной коры граната, издавна применяющихся в народной медицине наряду с обволакивающим действием рисового отвара и суспензии крахмала в воде (1 чайная ложка на полстакана воды комнатной температуры). Не лишен смысла прием внутрь измельченного порошка мускатного ореха, весьма эффективного при диарее, вызванной цитостатиками (порошок от одного мускатного ореха добавляют к 0,5 л вина типа кагора, кипятят на водяной бане примерно при температуре 60—80°С в течение 10 мин, взбалтывают, дают несколько раз в день по 1—2 столовых ложки).
В качестве средств, дополняющих любую «этиологическую» симптоматическую терапию диареи при диссеминированном раке, рекомендуются адсорбенты (белая глина, активированный уголь в виде препарата «карболен» около 8—10 г) и вяжущие средства, в том числе и растительного происхождения.
Из вяжущих неспецифических средств лечения поноса онкологическим больным целесообразно рекомендовать таннальбин в обычных дозах, основной нитрат висмута (Bismuthi subnitras, Bismuthum subnitricum) и дерматол (Bismuthum subgallicum) отдельно или лучше в комбинированных прописях с калоформирующими веществами — солями кальция. Одна из таких прописей, испытанных многократно в практике отделения лекарственной терапии Института онкологии:
Calcii carbonici 1,5
Tannalbini 0,5
Bismuthi subnitras 0,5
Dermatoli 0,5
M. f. pulv. D. t. d. № 10
S. no 1 порошку З раза в день.
Указанная комбинация вяжущих препаратов с карбонатом кальция эффективна во многих случаях, но не при поносе, обусловленном обширным опухолевым поражением кишечника (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркомы и др.)- Окрашивание стула в черный цвет (висмут) должно приниматься в расчет при наблюдении за желудочно-кишечной геморрагией.
Иногда одно применение смеси калоформирующих препаратов кальция, обладающих к тому же определенным противовоспалительным действием (например: Calcii car-bonici, Calcili ilactici, Calcii phosphorici aa 1 г по З порошка в день), оказывает благоприятное действие, особенно после колэктомий.
При поносе у онкологических больных могут широко использоваться растительные средства, обладающие вяжущим и противовоспалительным действием — чай из цветов ромашки, экстракт.ромашки (ромазулон), настой соплодий ольхи, плодов черники, черемухи, отвар травы зверобоя, корневища и корня кровохлебки и коры дуба. Методы приготовления этих средств для приема внутрь указаны в широко распространенных фармакотерапевтических справочниках. Выраженное противовоспалительное, в том числе и локальное действие глюкокортикоидов в ретенционных микроклизмах (суспензия гидрокортизона или кортизона ацетата 2,5% по 2—5 мл; в крайнем случае — 0,025 г преднизолона на 20—50 мл воды) может найти применение в симптоматической терапии диареи у больных неоперабельными инфильтративными формами рака прямой кишки. Механизм лечебного действия процедуры заключается в расширении просвета кишки в результате уменьшения перифокального воспаления, отека и соответственно задержки кала со скоплением над уровнем обструкции жидкого кишечного содержимого. Из прямой кишки всасывается всего 20—25% введенной дозы глюкокортикоидов, что позволяет в данном случае не считаться с их системным воздействием. Кровотечений глюкокортикоиды не провоцируют.
Основной задачей симптоматической терапии при поносе у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях, естественно, является «причинное» лечение.
При установленном или предполагаемом дисбактериозе показано применение биологических препаратов из микробов— представителей нормальной микрофлоры кишечника: колибактерина, бифидумбактерина, лактобактерина и бификола. Содержание в указанных препаратах для внутреннего применения живых, антагонистически активных в отношении патогенных и условно-патогенных кишечных бактерий микробов способствует восстановлению нормального биоценоза с ликвидацией диареи.
Перечисленные препараты выпускаются в ампулах (порошок) или во флаконах (таблетки). Содержимое ампулы с колибактерином растворяют в охлажденной кипяченой воде (1—2 мл) и после этого доводят объем суспензии до 50—60 мл (1/4 стакана) непосредственно для приема внутрь (6—10 «доз» в сутки, разделенных на два приема). В зависимости от количества «доз», указанных на ампуле, регулируется число их на один прием. В любом случае препарат приготовляют только перед употреблением. Техника приготовления к приему бифидумбактерина, лактобактерина или комплексного препарата бификола не отличается от описанной выше, как впрочем, и дозы. Применение одного из этих биологических препаратов, как правило, не менее чем в течение 20—45 дней не встречает противопоказаний.
Выбор антибактериальных препаратов для симптоматического лечения поноса у онкологических больных менее сложен, чем само решение об их применении, требующее клинических и лабораторных обоснований ввиду всегда существующей возможности усиления дисбактериоза. Понятно поэтому, что при необходимости лучше в первую очередь прибегать не к антибиотикам, а к кишечным антисептикам— энтеросептолу, мексаформу, интестопану и даже плохо адсорбируемым из кишечника сульфаниламидам — сульгину и фталазолу, используемым в обычных дозах. Мексаформ благодаря одному из содержащихся в нем компонентов обладает дополнительным спазмолитическим действием. Мексаза, включающая ферментные препараты и дегидрохолевую кислоту, оказывает многостороннее благоприятное влияние на функцию пищеварительного тракта, но назначают ее на короткий срок (до 5—7 дней).
Из антибиотиков в качестве крайней меры купирования поноса целесообразно применение внутрь препаратов из группы аминогликозидов, мало всасывающихся из кишечника и обладающих широким спектром действия: неомицина (0,1 г в таблетках 2—3 раза в день), мономицина (0,25 г до 4 раз в сутки) и канамицина (0,25—0,5 г до 5—6 раз в сутки). Эти препараты активны в отношении грамотрицательной флоры (эшерихии, шигеллы), в высоких концентрациях в отношении протея, псевдомонад и стафилококков, обнаруживаемых при бактериальном поносе у ослабленных больных злокачественными новообразованиями. Существенно, что ни один из них не вызывает стафилококковой и грибковой суперинфекции. При кандидозной этиологии поноса препаратами выбора остаются до сих пор нистатин и леворин (дозы по 500 000 ЕД до 4 раз в день).
Видное место в системе симптоматических лечебных мероприятий при диспепсических явлениях на фоне распространенного опухолевого процесса занимает использование средств, усиливающих секрецию желудочного сока (или компенсирующих ее отсутствие), а также ферментных препаратов, поскольку естественная продукция пищеварительных ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника у подобных больных вследствие ряда причин резко угнетена.
Стимуляция выработки желудочного сока, а следовательно, и аппетита происходит при приеме горечей, вкусовых и экстрактивных веществ, органических кислот, о чем было сказано выше. Удовлетворительное действие при ахилическом поносе оказывает назначение желудочного сока— искусственного (пепоидил) или предпочтительнее натурального (обычно в сочетании с хлористоводородной кислотой и пепсином).
Необходимым компонентом терапии при диарее является применение ферментных препаратов из поджелудочной железы. К ним относятся панкреатин, содержащий преимущественно трипсин и амилазу, фестал и панзинорм-форте — комбинированный препарат, в состав которого входит экстракт слизистой оболочки желудка, желчи, панкреатин, аминокислоты. В одной таблетке панзинорма-форте содержится 6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME химотрипсина и 7500 ME амилазы. Эта комбинация ферментов при приеме внутрь во время еды (1—2 драже 1—2 раза в день) обеспечивает лучшую перевариваемость жиров, белков и углеводов.
Болевой синдром при поносе у онкологических больных, если он не связан g другими причинами, не имеет самодовлеющего значения, но корригируется препаратами из группы белладонны и ее алкалоидов (атропин), платифиллином или некоторыми синтетическими холинолитиками — (метацин). Назначение препаратов опия (настойка опия простая— 5—10 капель на прием; капли желудочные, содержащие 10% настойки опия, разовая доза 15—20 капель) справедливо не поощряется в онкологической (хирургической) клинике ввиду того, что это может помешать диагностике острых поражений органов брюшной полости.
Самые серьезные последствия поноса — потеря воды, электролитов и продуктов неполной абсорбции пищи — усугубляют нарушения, сопровождающие распространенный опухолевый процесс, и требуют специального терапевтического вмешательства. Однако симптоматическое лечение в этих случаях мало отличается от реабилитационных мероприятий при упорной рвоте или кахексии.
Успех симптоматической терапии диспепсического синдрома у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях определяет ее адекватность по отношению к ближайшим механизмам расстройств и комплексность. Выбор симптоматического лечения, которое одновременно оказывало бы регулирующее влияние на возможно большее число сдвигов, помогает при необходимой разносторонности воздействий избежать полипрагмазии.