II этап Определение степени суицидального риска
В том случае, если на I этапе, врачом, при беседе с пациентом, выявляется, хотя бы, один из критериев «карты включения в программу скрининга» врач переходит ко II этапу скрининга (схема 1а.) – на пациента заполняется «шкала суицидального риска», разработанная Г.В. Старшенбаумом (приложение 2 а).
Схема 1а. Скрининг пресуицидных состояний. Переход ко II этапу программы скрининга.
Шкала суицидального риска разработана для использования ее специалистами психиатрического профиля (врачами-психиатрами, психотерапевтами и психологами) и содержит специфические термины, которые могут препятствовать ее качественному использованию врачей других специальностей.
В данных методических рекомендациях дополнительно прилагается вариант шкалы суицидального риска адаптированный для врачей, не владеющих специфической психиатрической терминологией (приложение 2б).
Шкала суицидального риска Г.В. Старшенбаума включает в себя 28 утверждений, которые распределены на три блока:
- постоянные факторы риска (8 утверждений),
- переменные факторы риска (10 утверждений),
- антисуицидальные факторы (10 утверждений).
Каждому из 28 пунктов шкалы присваивается оценка в 1 балл, за исключением трех утверждений из блока «постоянных факторов»: «одна суицидальная попытка более года назад» - 3 балла, «повторные суицидальные попытки в анамнезе» - 4 балла, «суицидальная попытка в этом году».
При заполнении шкалы, врачом в специальном бланке (Приложение 2 а, приложение 2б) отмечается наличие тех или иных факторов. Далее по каждому из трех блоков шкалы (постоянные факторы СР, переменные факторы СР и антисуицидальные факторы) подсчитываются баллы.
Итоговый балл степени СР высчитывается через сложение баллов постоянных и переменных факторов и вычитания из этой суммы балла, полученного по шкале антисуицидальных факторов, для наглядности это отмечено в таблице 1.:
Таблица 1. Формула оценки суицидального риска по шкале Г.В. Старшенбаума
(Постоянные факторы СР + Переменные факторы СР) – антисуицидальные факторы (АСФ) = Степень СР.
|
Таким образом, можно определить несколько степеней суицидального риска:
Минимальный СР = до 10 баллов,
Средний СР = 10 - 15 баллов,
Высокий СР = более 15 баллов
В дальнейшем, в соответствии с выявленной степенью суицидального риска, для каждого пациента, врачом выбирается определенное направление лечебных, психотерапевтических и профилактических мероприятий (для наглядности представлено в таблице 2. и схема 1б.).
Таблица 2. Соотношение выявленных степеней Суицидального риска (СР) и последующих действий лечащего врача.
Степень (СР) |
Характеристики. Пресуицидные феномены |
Суицидальная угроза |
Необходимые меры |
1. Низкая степень СР |
- Могут констатироваться отдельные СФ, описанные в «карте критериев».
- Возможны относительно кратковременные антивитальные переживания (размышления об отсутствии ценности жизни без чётких представлений о своей смерти), эпизодическое снижение настроения но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии (утрате интереса к собственной жизни и способности радоваться).
Характерно минимальная выраженность СФ, при доминировании антисуицдальных факторов.
|
Вероятность совершения суицида минимальна. |
Пациент исключается из программы клинико-психологического скрининга. |
2. Средняя степень СР |
Характерным могут быть выраженные депрессивные переживания, чувство безнадежности (антивитальные переживаниях и размышления об отсутствии ценности жизни имеют значительную выраженность). Возможно субъективные ощущение собственного бессилия, невозможности преодолеть проблемы. Характерными может быть высокая ситуативная и личностная тревожность. Повышение агрессивных тенденций (склонность к вербальному проявлению злости, подозрительности) при наличии актуального переживания чувства вины Такое сочетание признаков неблагоприятно и при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные.
Отмечается повышение переменных факторов СР (средние и высокие баллы)
При этом может отмечается достаточное количество антисуицидальных факторов, что свидетельствует о наличии личностных ресурсов, необходимых для разрешения жизненных сложностей.
Возможно появление мыслей, о собственной смерти.
|
Вероятность совершения суицида существует, пациент находиться в зоне риска |
1. В том случае, если выявляется средняя степень СР, пациент направляется на III этап, предполагающий дополнительное, углубленное ЭПИ, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента
2. После проведения ЭПИ, результаты тестов – анализируются, кратко описываются и передаются лечащему врачу.
3. Если отмечается повышение значений по всем трем опросникам (Шкалы депрессии и безнадежности Бека, шкала аффективности Бойко), то СР - считается высоким. И пациент направляется на экстренную, антикризисную консультацию к врачу психиатру, психотерапевту или психологу.
4. Если по результатам тестов повышения по всем трем шкалам нет, то СР считается - средним, и пациент направление на плановую, профилактическую консультацию к врачу-психотерапевту, психиатру или психологу на консультацию для прояснения состояния.
|
3. Высокая степень СР |
Характерным может быть высокое чувство безнадежности, пессимистическое видение будущего, ощущение бесперспективности. Выражены переживания, связанные с субъективным ощущением невозможности самостоятельно контролировать свою жизнь. Субъективное восприятие ситуация как «безвыходной» обесславливает формирование в сознании образы собственной смерти и самоубийства. Возможно появление стойких суицидальных замыслов (разработка плана суицида) и суицидальных намерений (решение к выполнению плана).
Депрессивные переживания не всегда выступают на первый план, хотя интенсивность выше среднего, возможно наличие чувства вины..
Эмоциональная неустойчивость, аффективность поведения, возможно проявление ригидности аффекта. Может быть повышение ситуативной и личностной тревожности. Во взаимоотношениях с людьми возможно проявление косвенной агрессивности в виде раздражительности, подозрительности, недоверии. Повышение агрессивности (даже косвенной) неблагоприятно и при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные.
Снижается количество антисуицидальных факторов.
Перечисленные особенности могут обуславливать недостаточность компенсаторных механизмов - недостаток способности к решению проблемных ситуаций, ригидность, негибкость при решении проблем, и, как следствие, может формироваться неспособность длительное время стойко переносить неприятности.
К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь. Не все потенциальные суициденты, имеющие стойкие суицидальные намерения - раскрывают свои мысли и планы (тенденция к диссимуляции). |
Вероятность совершения суицида крайне высока существует, пациент находиться в зоне риска |
Необходима неотложная антисуицидальная, антикризисная помощь.
Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную консультацию к врачу психотерапевту, психиатру (по ситуации) или к психологу для проведения необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер, либо для уточнения клинического состояния пациента.
|
1. При выявлении минимальной степени СР (до 10 баллов) – пациент исключается из программы КПС пресуицидных состояний.
2. При определении средней степени СР (10 - 15 баллов): лечащим врачом пациент направляется на краткое экспериментально- психологическое обследование, которое по сути, является III этапом КПС пресуицидных состояний (Схема1б.), предполагающим дополнительное, углубленное ЭПИ, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента.
3. В случае выявления, лечащим врачом на II этапе КПС пресуицидных состояний, высокой степени СР (более 15 баллов) необходима неотложная, антисуицидальная, антикризисная помощь, которая должна оказываться специально подготовленными специалистами (врачами-психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами).
Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную, безотлагательную консультацию к врачу психотерапевту, психиатру (по ситуации) или к психологу для проведения ими необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер, либо для уточнения клинического состояния пациента.