Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при лечении критических состояний является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии. Показанием для ее назначения является необходимость возмещения потерь организмом воды, крови, белка и электролитов при невозможности или затруднении их нормального поступления естественным путем через пищеварительный канал.
Основные задачи инфузионной терапии:
восполнение объема внутрисосудистой и межклеточной жидкости;
коррекция нарушений КОС;
обеспечение парентерального питания;
регуляция реологических свойств крови;
восполнение дефицита форменных элементов и отдельных компонентов крови;
введение лекарственных препаратов.
При наличии показаний инфузионную терапию целесообразно начинать в предоперационный период, продолжать во время операции и в послеоперационный период. Эффективность и безопасность инфузии во многом зависят от правильного выбора вены, в которую ее производят. При выборе сосуда необходимо учитывать: выраженность подкожной венозной сети и необходимость обеспечения определенной подвижности больного.
При продолжительной (до 2—3 дней) инфузионной терапии отдается предпочтение пункции или катетеризации периферических вен. Для предупреждения прокола вены при движении руки больного целесообразно использовать иглы с пластиковой насадкой, оставляемые в вене после пункции. В случае длительной инфузии и введения гиперосмолярных (20—40%) растворов глюкозы необходима катетеризация центральных вен с использованием одноразовых силиконизированных катетеров, которые проводят в вену через иглу или по проводнику.
Из-за опасности развития флебитов, сепсиса особое внимание уделяется соблюдению всех требований асептики. В связи с опасностью воздушной эмболии следует тщательно следить за точностью присоединения катетера, особенно при катетеризации подключичной вены.
Важным условием эффективности и безопасности инфузионной терапии являются равномерное распределение вводимого количества жидкости в течение суток, введение ее под контролем АД, ЦВД частоты пульса, гематокритного числа, аускультации легких. Выбор средств для инфузионной терапии определяется характером поражения и выраженностью нарушений функций печени, почек и ряда других систем организма больного.
Характеристика основных инфузионных сред:
Донорская кровь, препараты крови (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, сухая и нативная плазма, альбумин, протеин).
Препараты для парентерального питания (растворы глюкозы, аминокислоты и их препараты, жировые эмульсии).
Коллоидные синтетические препараты с осмотическим эффектом (полиглюкин, желатиноль и др.), препараты, оказывающие дезинтоксикационное действие и улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез и др.).
Кристаллоидные растворы для восполнения дефицита воды и солей (растворы солей натрия, калия, кальция, магния и др.).
Донорская кровь. В случае острой кровопотери переливают кровь и плазмозамещающие растворы в различных соотношениях. При продолжающемся артериальном кровотечении следует использовать только кровь. Объем инфузии при кровопотере зависит от ее величины и сроков оказания помощи.
В настоящее время с целью возмещения кровопотери используют консервированную кровь и ее компоненты, заготовленные с применением различных консервантов.
При массивных гемотрансфузиях наряду с переливанием цельной крови используют эритроцитарную массу и отмытые эритроциты.
Эритроцитарная масса получается после отделения плазмы от цельной донорской крови. Ее применение показано при выраженной анемии различного происхождения. Эритроцитарная масса пригодна для трансфузии около 5—7 дней. В последующие сроки хранения сродство гемоглобина к кислороду возрастает и она становится малопригодной для переливания больному.
В настоящее время все чаще применяют переливание эритроцитов, отмытых от нежизнеспособных эритроцитов и антител. Трансфузии отмытых эритроцитов показаны в случае массивной кровопотери, гиперкалиемии и при обменных переливаниях крови. Отмытые эритроциты необходимо переливать в первые 3—4 ч с момента их заготовки на станции переливания крови. В этих случаях их трансфузия очень эффективна и безопасна, не вызывает гиперсенсибилизации и нежелательных реакций.
Из препаратов крови в практике интенсивной терапии применяют сухую и нативную плазму, альбумин, протеин, фибриноген. Показанием для применения альбумина, протеина и плазмы являются: шоковые состояния различного происхождения, гипопротеинемия вследствие нарушения питания, хронические нагноительные процессы.
Сухая плазма перед употреблением растворяется в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. В растворе ее не должно быть хлопьев, сгустков или какой-либо взвеси. Должно быть соответствие группы крови больного и переливаемой плазмы. Вводят плазму сразу после растворения внутривенно капельно через систему с фильтром. После введения 50—100 мл плазмы следует сделать перерыв, убедиться в отсутствии нежелательных реакций и затем продолжить переливание.
В отличие от сухой нативная плазма может храниться в холодильнике не более 3 ч. Обычно ее переливают больному сразу после доставки со станции переливания крови.
Альбумин представляет собой прозрачную жидкость янтарного цвета. Обычно его выпускают в виде 5, 10 и 20 % растворов во флаконах емкостью 100 и 200 мл.
Показателем для применения альбумина является уменьшение ОЦК и онкотического давления. Его широко используют при шоковых состояниях различного генеза, гипопротеинемии, различных острых хирургических заболеваниях, ожогах, отравлениях, поражениях печени и почек. Критически низкий уровень для белков плазмы считают 55 г/л, а для альбумина — 25 г/л.
Альбумин вводят внутривенно капельно. В случае низкого АД возможно его струйное введение. Однако при этом необходимо контролировать его переносимость, особенно при введении плацентарного альбумина. Рекомендуется через 5—10 мин после начала его введения перекрыть капельницу, расспросить больного о его самочувствии и, убедившись в отсутствии побочных реакций, продолжить инфузию. Объем вводимого альбумина зависит от выраженности гипопротеинемии и интоксикации. Обычно разовая доза 5—10 % раствора альбумина не должна быть более 400—500 мл. При превышении данной дозы возможно развитие сердечной и дыхательной недостаточности.
Протеин представляет собой прозрачную жидкость янтарного цвета, содержащую до 80 % альбумина. Препарат готовится из плазмы донорской крови, вводят его внутривенно капельно в объеме 200—400 мл. Показания для применения: шок различного происхождения, ожоги, гипопротеинемия, острые и хронические гнойно-воспалительные состояния.
Необходимо помнить, что у отдельных больных при введении протеина могут развиться аллергические реакции. При их появлении необходимо срочно прекратить инфузию препарата. Его также не следует вводить при кровоизлияниях в мозг и острой сердечно недостаточности.
Фибриноген выпускается в стандартных флаконах по 1 г. Хорошо растворяется апирогенной стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Фибриноген необходимо переливать внутривенно, обязательно через капельницу, снабженную фильтром. За сутки можно ввести внутривенно до 5—10 г фибриногена, при этом нужно следить за переносимостью препарата больным.
Инфузионная терапия при критических состояниях должна быть направлена на поддержание коллоидно-онкотического состояния крови. С этой целью применяют полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, которые циркулируют в сосудистом русле от 1 до 6 сут. Они вызывают приток жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
Полиглюкин — раствор частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Молекулярная масса 50 000—70 000. Препарат практически не проникает через сосудистую мембрану и введенный в кровеносное русло сравнительно долго циркулирует в нем.
Применение полиглюкина показано во всех случаях острых циркуляторных нарушений, развивающихся при травматическом, операционном, токсическом, ожоговом шоках и острой кровопотере. Он нормализует ОЦК, артериальное и венозное давление, коронарный кровоток.
При угрожающих состояниях струйное переливание полиглюкина может вывести больного из критического состояния, поднять систолическое АД выше 70—80 мм рт.ст., что позволит перейти к использованию крови и эритроцитарной массы. Применение полиглюкина эффективно во время транспортировки больных с обширными травмами. В дальнейшем сочетанное применение полиглюкина с кровью или эритроцитарной массой позволит стабилизировать гемодинамику больного и провести оперативное вмешательство. Однако необходимо помнить, что инфузия полиглюкина, реополиглюкина в дозе свыше 1000—1200 мл может привести к нарушениям в свертывающей системе крови.
Желатиноль — 8% коллоидный раствор желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.
Желатиноль можно применять внутривенно, капельно или струйно, однократно или повторно, независимо от группы крови больного. При острой кровопотере и шоке необходимо струйное введение желатиноля с последующим переходом на капельную инфузию со скоростью 100—150 капель в 1 мин. Доза препарата зависит от величины АД и состояния больного. Одновременно при острой кровопотере можно ввести внутривенно до 2000 мл раствора. В дальнейшем переходят на введение электролитных растворов и переливание крови или эритроцитной массы.
При одновременном переливании крови и желатиноля в системе для переливания крови происходят агрегация форменных элементов и образование сгустков. В связи с этим необходимо после переливания желатиноля промыть систему изотоническим раствором натрия хлорида или заменить ее.
Инфузионная терапия при критических состояниях также должна включать препараты, направленные на нормализацию реологических свойств крови и оказывающие детоксикационное действие. В этих целях показано применение реополиглюкина, гемодеза и изотонических растворов кристаллоидов.
Реополиглюкин — низкомолекулярный декстран, выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре от 10 до 40 °С. Вводят его внутривенно капельно со скоростью до 60 капель в 1 мин. В отличие от полиглюкина скорость его введения не должна быть высокой, так как основные его свойства направлены на регуляцию реологических свойств крови и детоксикацию организма. Препарат эффективен не более 8 ч, поэтому его надо вводить повторно или непрерывно капельно. Однократно может быть введено до 1200 мл раствора.
Гемодез — 6 % раствор поливинилпирролидона, выпускается в стеклянных флаконах емкостью 100, 250 и 400 мл. Срок годности -5 лет. Перед введением раствор необходимо подогреть до температуры 35—36 °С. Вследствие низкой молекулярной массы гемодез быстро выводится из организма почками — в течение 4—8 ч.
Гемодез при внутривенном введении оказывает детоксикационное действие, что обусловлено его способностью адсорбироваться и нейтрализовать токсины непосредственно в кровеносном русле и впоследствии выводить их почечным путем. В связи с этим он показан при ожоговой болезни, травматических поражениях, септическом процессе и др.
Гемодез вводят внутривенно капельно со скоростью 50—80 капель в 1 мин. Однократная доза препарата составляет 5—10 мл/кг массы тела. Повторное вливание производится через 12 ч после окончания предыдущего. При увеличении объема введения препарата до дозы более чем 15 мл/кг массы тела возможно развитие симптомов передозировки с явлениями токсического действия. Реакции на введение препарата проявляются гиперемией кожных покровов, некоторым затруднением дыхания. В случае появления реакций следует прекратить вливание гемодеза на 5 мин и после их ликвидации продолжить введение со скоростью 20 капель в 1 мин.
Солевые растворы (кристаллоиды). В комплексном лечении различных патологических состояний применение растворов электролитов для нормализации водно-электролитного обмена играет существенную роль. Большое значение имеет коррекция нарушений электролитного баланса, особенно обмена калия, натрия, хлора, магния. При нарушении обмена калия и магния снижается синтез белков. Больные после операции должны получать калия не менее 100—150 ммоль/сутки и магния— 12—25 ммоль/ сутки.
Для поддержания электролитного баланса, особенно при длительном парентеральном питании, применяют изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера—Локка, лактосоль, ацесоль.
Коррекцию нарушений водно-электролитического баланса проводят под постоянным контролем ионограммы плазмы крови с учетом диуреза, общих потерь жидкости и электролитов, величин ЦВД и гематокритного числа.
Солевые растворы вводят капельно внутривенно самостоятельно или вместе с глюкозой, кровью, эритроцитарной массой и кровезаменителями.
Важным условием эффективности и безопасности инфузионной терапии является равномерное распределение вводимого количества жидкости в течение суток и введение ее под контролем АД, ЦВД и повторной аускультации легких. Выбор электролитного раствора определяется характером заболевания и выраженностью нарушений функций печени и почек. Ценную информацию дает в этом случае определение в плазме крови натрия, хлора, калия, а также кальция, магния и некоторых других катионов.
Однократное введение солевых растворов в объеме, превышающем 1,5—2 л, противопоказано при угрозе отека мозга и легких, а также при почечной недостаточности.
Инфузионная терапия включает парентеральное питание, которое направлено на восстановление затрат и поддержание потребностей организма в энергетическом и пластическом материале.
Парентеральное питание не может полностью заменить естественное питание, но в течение 10—20 дней может обеспечивать потребности организма в основных питательных веществах и жидкости. Основными показаниями для парентерального питания являются нарушения всасывания у больных, перенесших операции на органах пищеварительной системы, лихорадочные состояния, рвота, понос, усиленный распад белка в тканях при ожогах, травмах. При этих состояниях в большинстве случаев нет возможности использовать энтеральный путь питания, что обусловлено парезом кишок и функциональной непроходимостью их. Даже после лапаротомии и ревизии органов брюшной полости перистальтика отсутствует, как правило, в течение 12—24 ч. После обширной травмы, ожогов, травматичных операций, особенно у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (перитонит, панкреатит), этот период значительно удлиняется. В результате нарушения процессов пищеварения и всасывания организм не обеспечивается необходимыми питательными веществами. Все это замедляет течение репаративных процессов и выздоровление больных.
Основная задача полного парентерального питания заключается в обеспечении больного необходимыми энергетическими и пластическими материалами в целях предупреждения распада тканевого белка и создания условий для синтеза нового белка. При частичном парентеральном питании применяют питательные смеси меньшей концентрации, что позволяет вводить их в более мелкие периферические вены. Для проведения полного парентерального питания необходима катетеризация крупных вен.
Удовлетворение энергетических потребностей организма обеспечивается введением глюкозы, фруктозы, сорбита и жировых эмульсий.
Для торможения распада белка в организме тяжелого больного необходимо введение достаточного количества углеводов (глюкозы, фруктозы, сорбита). Во избежание флебита концентрация глюкозы в растворе должны быть не более 10—15 %. При введении растворов глюкозы более высокой концентрации инфузия должна производиться в одну из крупных вен. Для усвоения глюкозы клетками необходимо в раствор ее добавлять инсулин. Обычно достаточно вводить 1 ЕД инсулина на 4—5 г сухого вещества глюкозы, однако в послеоперационный период для лучшей усвояемости глюкозы та же доза инсулина должна быть рассчитана на 3—4 г ее. Скорость инфузии глюкозы необходимо поддерживать в пределах 30—60 капель в 1 мин. Более быстрое введение может привести к снижению канальцевого порога реабсорбции глюкозы и последующей ее потере с мочой.
Наряду с растворами глюкозы для восполнения энергетических затрат используют жировые эмульсии (интралипид, липофундин). Применение жировых эмульсий показано при длительном парентеральном питании. Инфузия жировой эмульсии дает возможность ввести в организм максимальное количество энергетического субстрата в небольшом количестве жидкости. Липофундин вводят в периферические вены в виде 10 и 20% растворов, интралипид -20 % раствора. Скорость их введения не должна превышать 20— 30 капель в 1 мин. Для уменьшения гиперкоагуляции крови в 500 мл 20 % раствора липофундина необходимо добавлять от 5000 до 10000 ЕД гепарина, вводят медленно, в течение 6 ч. В целях профилактики закупорки катетера в интервалах между перфузиями его заполняют раствором гепарина (200—300 ЕД гепарина в 5—8 мл изотонического раствора натрия хлорида). Рекомендуется для инфузии жировых эмульсий использовать систему с тройником, что позволяет одновременно переливать и 5 % раствор глюкозы. Это дает возможность переливать жировые эмульсии в растворенном виде и таким образом значительно уменьшить их вязкостные свойства.
Противопоказаниями к введению жировых эмульсий являются печеночная недостаточность, панкреатит, нефротический синдром, сахарный диабет, отек головного мозга, шоковые состояния, инфаркт миокарда, гиперлипидемия.
В целях коррекции пластических потребностей организма используют белковые препараты (альбумин, протеин), белковые гидролизаты (представляющие собой продукт расщепления белка до стадии аминокислот и пептидов) и растворы аминокислот. Лучшим из этих препаратов являются аминокислотные смеси, так как в них создано наиболее удачное для оптимального усвоения организмом соотношение незаменимых аминокислот. В настоящее время для коррекции нарушений белково-азотистого обмена чаще всего применяют аминокислотные препараты как зарубежного, так и отечественного производства: аминосол (Швеция), альвезин (ФРГ), мореамин (Япония) и отечественные препараты — аминопептид, полиамин и амикин.
При нарушениях функции печени и почек переливание избыточного количества аминокислот недопустимо. В среднем за сутки переливают 400—800 мл белкового гидролизата, что обеспечивает поступление 3,2—6,4 г азота. Гидролизаты и аминокислотные препараты необходимо переливать капельно, медленно. С увеличением скорости их введения возрастает частота инфузионных реакций. Белковые гидролизаты и растворы аминокислот следует вводить совместно с глюкозой (через тройник) со скоростью 40 капель в 1 мин. При быстром введении часть аминокислот не усваивается и выводится с мочой.
Важным компонентом смесей для парентерального питания являются витамины. Аскорбиновую кислоту и витамины группы В вводят ежедневно в связи с тем, что их запасов в организме нет.
Активация ферментов белкового и углеводного обменов достигается введением совместно с питательной смесью витаминов, входящих в состав коферментов переаминирования, декарбоксилирования, пересульфирования и переметилирования аминокислот. С этой целью вводят значительные дозы витаминов группы В: тиамина (витамина В1), пиридоксина (витамина В2), цианокобаламина (витамина B12), которые при парентеральном введении гидролизатов, оказывают выраженный анаболический эффект (нормализуют азотистый баланс). Особенно благоприятно действует на усвоение введенного парентерального азота сочетание пиридоксина с аскорбиновой кислотой.
Осложнения инфузионной терапии
1. Связанные с нарушениями техники введения иглы в сосуд: повреждение сосудов, образование гематом, травма близлежащих тканей, попадание инфузионных растворов в околососудистое пространство, некроз тканей, асептическое воспаление.
2. Связанные с нарушением техники введения растворов: воздушная, жировая эмболия; тромбоэмболия.
3. Связанные с нарушением скорости введения инфузионных растворов: увеличение нагрузки на сердце, гиперволемия, отек легких, отек мозга.
4. Связанные с изменением состава, рН, температуры инфузионных растворов; локальное повреждение стенки сосуда, частичный гемолиз эритроцитов, нарушение осмолярности плазмы, локальное охлаждение сердца.
5. Связанные с ошибочной тактикой проведения инфузионной терапии: неправильный выбор сосуда для инфузии нарушение последовательности введения растворов; чрезмерно длительный период инфузии.
6. Связанные с индивидуальной непереносимостью ряда инфузионных сред и медикаментозных препаратов.
7. Пирогенные реакции, обусловленные загрязнением системы для перфузии или инфузионной среды пирогенными веществами.
8. Аллергические реакции.
9. Инфузионные осложнения, обусловленные нарушением асептики и антисептики.
10. Заражение инфекционными заболеваниями (сывороточный гепатит, сифилис, СПИД и др.).
Следует помнить, что основной причиной септических осложнений является инфекция, распространяемая по катетерам, используемым для катетеризации крупных вен. Септицемия развивается в результате инфицирования места венесекции, тромбофлебита, попадания инфекционного агента в раствор или инфузионную систему. Возбудителями инфекции наиболее часто становятся микроорганизмы, обитающие на коже больного. В связи с вышеизложенным очевидна необходимость тщательного соблюдения правил асептики и антисептики при проведении инфузионной терапии.