4.Зміст теми заняття.

Будова шкіри

Зовнішній покрив організму людини утворює шкіра. Похідними шкіри є сальні, потові і грудні залози, волосся, нігті. Шкіра захищає тканини внутрішнього середовища від ушкоджувальної дії механічних, хімічних, термічних чинників, ультрафіолетових променів, вона непроникна для мікроорганізмів. Шкіра бере участь в обміні води та електролітів, газо- і теплообміні. Вона є місцем синтезу і депонування вітаміну 0, служить депо крові, виконує екскреторну (видільну) функцію. Шкіра є суцільним рецепторним полем, де зосереджені тактильні, температурні та больові рецептори.

Шкіра (cutis) побудована з епідермісу (надшкір'я), дерми (власне шкіри) та гіподерми (підшкірної жирової клітковини). Загальна площа поверхні шкіри дорослої людини становить близько 1,5-2 м². Товщина шкіри у різних частинах тіла коливається від 0,5 до 5 мм. Товста шкіра покриває ділянки тіла, що піддаються постійним механічним навантаженням (долоні, стопи), тонка шкіра покриває обличчя, волосисту частину голови, шию тощо. В епідермісі товстої шкіри є п'ять добре виражених шарів: базальний, остистий (шипуватий), зернистий, блискучий та роговий.

Базальний шар утворений розміщеними на базальній мембрані епітеліальними клітинами - базальними кератиноцитами¹, серед яких зустрічають­ся пігментні клітини (меланоцити), епідермальні дендритні клітини (клітини Лангерганса), а також клітини Меркеля. Базальні кератиноцити мають циліндричну або овальну форму, базофільну цитоплазму і кругле ядро. Цитоплазма містить значну кількість тонофібрил і кератинових філаментів. Останні у примембранних зонах формують пучки, за участю яких утворюються десмосомні контакти з сусідніми клітинами і напівдесмосомні — з базальною мембраною.

Меланоцити - клітини з відростками, які розгалужуються у напрямку поверхневих шарів епідермісу. В 1 мм² шкіри людини налічується від 800 до 2500 меланоцитів. Співвідношення кількості кератиноцитів і меланоцитів у базальному шарі епідермісу становить 10:1. На гістологічних препаратах меланоцити виявляються у разі імпрегнації солями срібла. Маркерний фермент меланоцитів - ДОФА-оксидаза. Меланоцити нагромаджують меланін у вигляді оточених біомембраною овальних гранул довжиною 0,5 мкм - меланосом, які є похідними ендоплазматичної сітки та комплексу Гольджі. Меланосоми є концентричними скупченнями з 3-15 меланінових гранул. Меланін здатний поглинати ультрафіолетове випромінювання, чим захищає тканини організму від його ушкоджувальної дії. Ультрафіолетове випромінювання стимулює проліферацію меланоцитів. Водночас дослідження епідермісу людей з різним кольором шкіри (європеїдної, монголоїдної та негроїдної рас) виявило, що кількість меланоцитів у базальному шарі епідермісу приблизно однакова у людей усіх расових груп, однак у європеоїдів меланінові гранули виявлені лише в клітинах базального шару, тоді як у монголоїдів і негроїдів меланін нагромаджують клітини всіх шарів епідермісу, включаючи роговий. Кератиноцити з фагоцитованими меланосомами у цитоплазмі мають назву меланофороцитів.

Нещодавно в експериментах на мишах установлено, що стовбурові попередники меланоцитів локалізуються у складі потовщеної ділянки епітеліальної піхви кореня волоса між сальною залозою згори та м'язом-підіймачем волоса знизу. Звідси попередники меланоцитів мігрують до епідермісу, а також до волосяної цибулини.

Клітини Лангерганса є різновидом макрофагів. Крім епідермісу вони спостерігаються також у складі слизових оболонок рота, ануса, піхви, сечових шляхів, бронхів та рогівки ока. У шкіру мігрують з кісткового мозку. Ці клітини утворюють розгалужені цитоплазматичні відростки - так звані дендрити, у цитоплазмі містять значну кількість лізосом, а також фагоцитовані гранули меланіну. Вони можуть захоплювати антигени і передавати їх Т-хелперам, а також здатні індукувати проліферацію Т-лімфоцитів; першими з імунокомпетентних клітин контактують з антигенами зовнішнього середовища, а також беруть участь у протипухлинних реакціях організму, забезпечуючи місцеві захисні реакції епідермісу. Клітини Меркеля разом з прилеглими до них видозміненими дендритами чутливих нейронів (дисками Меркеля) забезпечують тактильну чутливість.

Остистий (шипуватий) шар епідермісу утворений п'ятьма-десятьма рядами епітеліальних клітин характерної "крилатої" форми, які накладаються одна на одну з утворенням щільного епітеліального пласта. У цитоплазмі клітин остистого шару міститься значна кількість тонофібрил, за участю яких між клітинами формуються численні десмосомні контакти. Цитоплазматичні вирости, якими контактують кератиноцити, надають цим клітинам характерного остистого (шипуватого) вигляду. Між кератиноцитами остистого шару трапляються клітини Лангерганса. Клітини базального та нижніх рядів остистого шару утворюють так звану росткову (гермінативну) зону епідермісу (зону Мальпігі). Остання містить малодиференційовані стовбурові клітини, які протягом усього життя організму зберігають здатність до проліферації.

Зернистий шар утворений трьома-чотирма рядами клітин. На рівні зернистого шару в епідермоцитах починає синтезуватися білок філагрин, який має здатність склеювати кератинові мікрофіламенти. У результаті агрегації філаментів у цитоплазмі клітин зернистого шару нагромаджуються базофільні гранули кератогіаліну, які добре помітні під світловим мікроскопом. Біля гранул кератогіаліну виявляються пучки фрагментованих тонофібрил. Поява гранул кератогіаліну свідчить про початок процесів зроговіння клітин епідермісу.

Блискучий шар утворений 3-4 рядами плоских клітин, які у цитоплазмі нагромаджують білок елеїдин. Вважають, що елеїдин є подальшою стадією перетворення кератогіаліну. За рахунок високого вмісту елеїдину клітини блискучого шару під світловим мікроскопом сприймаються як суцільна оксифільно забарвлена смужка, в якій неможливо розрізнити тіла окремих клітин та їхні ядра.

Роговий шар побудований з десятків рядів зроговілих клітин, які в напрямку до поверхні епідермісу поступово відмирають і перетворюються на рогові лусочки. У складі кератиноцитів рогового шару за участю філагрину здійснюється подальша агрегація проміжних філаментів. У результаті цього в їхній цитоплазмі нагромаджується білок кератин. Епідермоцити рогового шару починають також синтезувати білок інволюкрин, який має здатність іммобілізувати (знерухомлювати) білки плазмолеми, перетворюючи останню у ліпід­ний чохлик клітини. У рогових лусочках нагромаджуються пухирці газу, в центральній частині (на місці зруйнованого ядра) утворюється світла порожнина.

Поверхневий роговий шар епідермісу внаслідок високого вмісту керати­ну та інволюкрину непроникний для води, стійкий до дії хімічних, електрич­них та термічних чинників. Між клітинами зернистого і нижніх рядів рогового шару епідермісу існує також своєрідний ліпідний бар'єр, який утворюється у результаті викидання кератиноцитами в міжклітинний простір ламелярних тілець. Міжклітинний ліпідний бар'єр разом з кератиноцитами рогового шару забезпечує непроникність епідермісу.

У процесі життєдіяльності поверхневі лусочки рогового шару поступово злущуються (відриваються). У механізмі злущування лусочок важлива роль належить кератиносомам - видозміненим лізосомам кератиноцитів, які розчиняють десмосоми і забезпечують відходження лусочок одна від одної. Слід пам'ятати, що у тонкій шкірі кількість рядів клітин епідермісу значно менша порівняно з товстою шкірою, відсутній блискучий шар, а процеси зроговіння відбуваються у скороченому циклі.

У складі дерми - сполучнотканинній основі шкіри - розрізняють два шари: поверхневий сосочковий і глибокий сітчастий. Сосочковий шар дер­ми утворений пухкою волокнистою сполучною тканиною, яка у вигляді сосочків неправильної конусоподібної форми вростає в епідерміс. У сосочковому шарі проходить багато судин мікроциркуляторного русла, за рахунок яких здійснюється кровопостачання клітин епідермісу. У сполучній тканині сосочкового шару локалізовані пучки гладких міоцитів, скорочення яких може спричинити спазм судин і зменшення тепловіддачі. Рельєф сосочків дерми є індивідуаль­ним для кожної людини і зумовлює характерне чергування виступів і впадин на поверхні епідермісу. Вивчення відбитків виступів епідермісу пальців рук (так звана дактилоскопія) використовується у криміналістиці для ідентифікації особи. Вивчення малюнку папілярних ліній шкіри долонь і підошов (дерматогліфіка) використовується під час діагностики деяких хромосомних аномалій, зокрема хвороби Дауна.

Сітчастий шар дерми утворений щільною волокнистою неоформленою сполучною тканиною. Товсті різнонаправлені пучки колагенових волокон у його складі забезпечують міцність шкіри та її тісний зв'язок з підшкірною жировою клітковиною. У сітчастому шарі дерми розміщені корені волосся, а також залози шкіри: ближче до сосочкового шару – сальні, ближче до підшкірної жирової клітковини - потові залози.

Гіподерма - підшкірна жирова клітковина - утворена скупченнями адипоцитів, які вростають у сітчастий шар дерми. Гіподерма відіграє роль амор­тизатора під час дії на шкіру механічних чинників, а також зумовлює деяку рухомість шкіри відносно тканин, що лежать глибше.

Залози шкіри поділяються на сальні та потові. Особливим різновидом останніх є грудні залози.

Сальні залози (glandulae sebaceae) (рис. 1) - прості альвеолярні розгалужені залози з голокриновим типом секреції. Секрет сальних залоз - шкірне сало - змащує поверхню шкіри та волосся. Це запобігає мацерації шкіри водою та вологою повітря, ураженню її мікроорганізмами. Секрет сальних залоз надає еластичності шкірі та волоссю, пом'якшує їх. За добу виділяється близько 20 г шкірного сала. У складі сальної залози розрізняють кінцевий секреторний відділ і вивідну протоку. Кінцеві секреторні відділи сальних залоз розміщені в поверхневих частинах сітчастого шару дерми, переважно навколо коренів волосся; вивідні протоки відкриваються на дні волосяних лійок.

Кінцевий секреторний відділ сальної залози являє собою мішечок розміром від 0,2 до 2 мм, що складається з оточених базальною мембраною клітин-себоцитів двох різновидів. Безпосередньо біля базальної мембрани розміщений зовнішній, гермінативний, шар себоцитів. Це малодиференційовані клітини кубічної форми з добре вираженим ядром, здатні до проліферації. Ближче до центральної зони секреторного відділу розміщені великі клітини полігональної форми, де інтенсивно синтезуються ліпіди. У міру нагромадження жирових включень у цитоплазмі відбувається переміщення себоцитів ближче до вивідних проток з одночасним каріорексисом і каріолізисом (розпадом і руйнуванням ядра). Поступово себоцити цілковито перероджуються на оточені плазмолемою ліпідні краплі. Отже, секреція сальних залоз супроводжується загибеллю клітин і виділенням їх на поверхню епітеліального пласта (голокриновий тип секреції). Вивідна протока сальної залози утворена багатошаровим плоским епітелієм, який біля кінцевого с

Рис. 1. Схема взаємозв'язку волосся, потових і сальних залоз

екреторного відділу стає одношаровим кубічним і зливається з зовнішнім шаром клітин секреторного відділу.

Потові залози (glandulae sudoriferae) (рис. 1) - прості трубчасті нерозгалужені залози, їхній секрет - піт - на 98% утворений водою, 2% становлять мінеральні солі та екскреторні органічні речовини. За добу потові залози виділяють близько 500 мл поту. Для випаровування поту організм витрачає тепло, охолоджуючись при цьому. Таким чином, функція потових залоз - участь у водно-сольовому обміні, екскреція метаболічних шлаків, а також забезпечення терморегуляції організму.

У складі потової залози розрізняють кінцевий секреторний відділ і вивідну протоку. Кінцевий секреторний відділ має вигляд трубки, закрученої у формі клубка діаметром 0,3-0,4 мм. Стінка трубки утворена кубічними або циліндричними (залежно від фази секреторного циклу) епітеліоцитами. Секреторні клітини потових залоз - судорифероцити - поділяють на два різновиди: світлі і темні. Функція світлих клітин пов'язана з секрецією води і мінеральних солей, темні клітини виділяють органічні макромолекули. Зовні кінцеві відділи потових залоз оточені шаром міоепітеліоцитів, які своїми скороченнями сприяють виведенню секрету. Від сполучної тканини сітчастого шару дерми кінцеві секреторні відділи потових залоз відмежовані базальною мембраною. На гістологічному препараті поперечно розрізаний клубок секреторного відділу потової залози має вигляд групи базофільно зафарбованих тілець, розміщених у глибоких частинах сітчастого шару дерми.

Вивідні протоки потових залоз у вигляді спіралі проходять через сітчастий і сосочковий шари дерми, пронизують усі шари епідермісу і відкриваються на поверхні шкіри потовою порою. Частина вивідних проток потових залоз разом з протоками сальних залоз впадає у волосяну лійку. Стінка вивідної протоки потової залози побудована з двошарового кубічного епітелію, який в епідермісі змінюється на багатошаровий плоский; у роговому шарі вивідна протока власної стінки не має.

Залежно від способу виділення секрету розрізняють мерокринові (еккринові) і апокринові потові залози. Клітини кінцевих секреторних відділів мерокринових залоз виділяють свої секреторні продукти шляхом екзоцитозу через плазмолему апікальної частини судорифероцитів. Секреція апокринових залоз здійснюється з відривом апікальних частин клітин кінцевих секреторних відділів і виведенням їх у складі секреторних продуктів. Апокринові залози розміщені лише в окремих ділянках тіла людини — під пахвами, навколо анального отвору, в шкірі лобової ділянки. Вони починають функціонувати з настанням статевої зрілості. Секрет апокринових залоз багатий на білкові речовини, які, розкладаючись на поверхні шкіри, зумовлюють характерний запах поту. Різновидом апокринових залоз є потові залози повік і церумінозні залози зовнішнього слухового ходу.

Вільна пересадка шкіри

Метод вільної пересадки шкіри у відновній хірургії щелепно-лицевої області почав застосовуватися з 1823 року коли Ch.H. Bunger пересадив зі стегна на ніс клаптик шкіри, узятий на всю її товщу. В 1869 р. французький хірург J.L. Reverdin запропонував зрізати поверхневі шари дрібних клаптів шкіри й пересаджувати їх на рану, що гранулює. J.R. Wolfe (1875) розробив техніку вільного пересаджування шкіри на всю товщу й показання до її застосування. К. Thiersh (1886) запропонував спосіб пересадження тонких шкірних клаптів з метою епітелізації на великих ділянках. У розвитку методу вільного пересаджування шкіри видатна роль належить російським хірургам - П.Я. Пясецькому (1870), С.М. Янович-Чайнському (1871), А.С. Яценко (1871), И.Я. Фоміну (1890) і іншим вченим.

С

Мал. 2. Схематична будова шкіри людини (М.В. Мухін, 1962). Фігурними дужками й пунктиром показана товщина різних шкірних саджанців, застосовуваних для пересаджень.

1 - епідерміс; 2 - дерма; 3 - підшкірна жирова клітковина; 4 - фасція; а - тонкий клапоть за Тіршем; б - розщеплений клапоть; в - шматок на всю товщу шкіри; г - шматок шкіри з підшкірною жировою клітковиною

хематична будова шкіри людини представлена на мал. 2. На малюнку фігурними дужками й пунктиром позначена товщина різних шкірних саджанців застосовуваних для пересаджень у щелепно-лицьовій області. Товщина шкіри щелепно-лицьової області в середньому дорівнює 1 мм, але на різних ділянках обличчя й шиї вона варіює. Товщина шкіри залежить від віку, статі, а також індивідуальних особливостей організму (місцевості проживання, умов роботи й т.п.).

Оптимальними донорськими місцями для пересадження шкіри на обличчя є наступні ділянки людського тіла - завушна область, внутрішня поверхня плеча й стегон. Ці ділянки позбавлені волосяного покриву й за кольором більш близькі до шкіри щелепно-лицьової області.

В залежності від товщини взятої шкіри, застосовуються шкірні клапті наступних видів: розщеплені (тонкі, середні, товсті) і повношарові клапті на всю товщу шкіри (без підшкірної жирової клітковини і з тонким її шаром).

Товщина тонкого розщепленого трансплантату шкіри в середньому дорівнює 0,2—0,3 мм (тонкий клапоть за Тіршем), середнього — 0,5 мм і товстого — близько 0,8 мм. Різну величину розщепленого шкірного трансплантата можна одержати за допомогою дерматома, що був уперше запропонований E.G. Padgett в 1939 році.

Показання до вільної пересадки шкіри:

• закриття свіжих ран та ран, що гранулюють, які утворяться після видалення великих капілярних гемангіом, пігментних невусів, злоякісних пухлин, які неможливо закрити місцевими тканинами;

• повна або часткова атрофія альвеолярного відростка щелеп і пов’язана з цим необхідність поглиблення присінку порожнини рота для забезпечення кращої фіксації знімного протезу;

• наявність великих рубців між боковою поверхнею язика, дном порожнини рота і внутрішньою поверхнею нижньої щелепи;

• заміщення дефектів і усунення рубцевих деформацій слизових оболонок порожнини рота й носа після операційної й невогнепальної травми, опіків, запальних процесів, контрактур;

• великі рани в порожнині рота після резекції верхньої щелепи, з метою утворення ложа для очного протеза;

• при дефектах крила носа;

• після видалення келоїдних рубців, при рубцевих деформаціях і виворотах повік та губ.

Тонкі розщеплені шкірні клапті (за Тіршем) складаються: з епідермісу й сосочкового шарів дерми. Знаходять широке застосування для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, очниці. У цих випадках пересадження шкіри проводять на твердих вкладишах зі стенсу або м'яких вкладишах з йодоформної марлі. Термопластичну масу (стенс) попередньо розігрівають у гарячій воді й при помірному тиску заповнюють нею рану (порожнину), притискають до раньових стінок. Після того як стенс затвердіє, на його поверхню, повернену до стінок рани, накладають шкірний клапоть епітелієм до стенсу й закріплюють на ньому. Шматок шкіри повинен впритул прилягати до раньової поверхні. Вкладиш фіксують у нерухомому стані й видаляють тільки через 8-10 днів.

При гладкому перебігові післяопераційного періоду тонкі шкірні клапті приживаються через 7-8 днів. Спочатку шматок має блідий, сухий і пергаментний вид. Надалі саджанець поступово стає більш рожевим і товщає, а краї шматка перехідні на навколишню тканину згладжуються. Негативною стороною застосування тонкого шматка є те, що згодом ці клапті мають тенденцію до зморщування, що відбувається в результаті рубцювання тканини, яка перебуває під клаптем. Больова й тактильна чутливість у трансплантаті починає відновлюватися через 1-2 місяці (спочатку по краях, а потім і в центрі) і закінчує своє відновлення звичайно через 5-6 місяців (залежно від величини клаптя). Під впливом тиску, травми або температурних впливів шматки можуть тріскатися й виразкуватися, а надалі інфікуватися й розплавлятися.

Середні й товсті розщеплені шкірні клапті застосовуються для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, шкірного покриву повік, при скальпованих ранах, а також для тимчасового закриття великих інфікованих ран у важкохворих або при наявності ран, що гранулюють (на обличчі, голові й шиї). В останніх випадках застосовується двохетапна (відстрочена) пересадка шкіри. Спочатку проводять підготовку рани до пересадження шкіри: антисептичні обробки раньової поверхні, мазеві пов'язки, пов'язки з гіпертонічним розчином хлориду натрію, надлишок грануляцій припікають 25% розчином нітрату срібла. Після того як рана покривається тонкими грануляціями приступають до закриття її вільним шкірним трансплантатом. Саджанці підшивають до країв рани або до підлягаючих тканин.

Пересажені шкірні клапті завжди піддаються скороченню, що викликає вторинні деформації. Донорські рани закривають шаром сухої марлі, фібринною плівкою й не перев'язують до повного її загоєння під пов'язкою.

Пересадки шкіри на всю товщу найбільш повноцінно заміщають відсутній шкірний покрив. Пересаджений клапоть зберігає звичайне забарвлення й рухливість, на шматку відновлюється функція сальних і потових залоз, а також ріст волосся. Автором пересадження повношарової шкіри є А. С. Яценко, який описав цей метод в 1871 році. Саджанець із повношарової шкіри найбільш чутливий до несприятливих умов, які можуть виникати при її пересадженні. Повношарові клапті добре приживаються на пухкій сполучній тканині, фасціях і м'язах, а на жировій клітковині, окісті, кістці й грануляційній тканині ці саджанці частіше не приживаються.

Недоліком методу пересадження саджанців на всю товщину шкіри є те, що рана на донорській ділянці після висічення шматка самостійно не епітелізується і повинна бути зашита. Технічно висічення повношарового клаптя шкіри полягає в тому, що зразок саджанця вирізують із відмитої рентгенівської плівки й поміщають на донорську ділянку. Висічення шкіри проводять за допомогою скальпеля. По контуру шаблона розсікають шкіру до підшкірної жирової клітковини. За допомогою пінцета піднімають нижній край або кут шматка й рухами, що пиляють, скальпеля шкіру відтинають від підлягаючої жирової клітковини. Трансплантат, перенесений на сприймаюче ложе, розправляють і фіксують спочатку навідними швами, а потім накладають остаточні вузлові шви, за допомогою яких щільно зіставляються краї рани й саджанця. Операцію закінчують накладенням асептичної пов'язки, що помірковано давить. Першу перев'язку проводять не раніше, ніж на 7-8 день після операції. При пересадженні клаптя на рани, що гранулюють, на 3-5 день після операції варто перевірити стан трансплантата. При наявності гематоми або гнійного ексудату (нагноєння гематоми) саджанець перфорують для евакуації вмісту, обробляють антисептиками й знову накладають пов'язку.

Ф. Буріан (1959) вважає, що пересаджена шкіра протягом перших 24 годин і більше бере живильні речовини із власної основи. По витіканню 24-48 годин починають проростати тонкі кровоносні судини ложа до судин пересадженого трансплантата. Пересаджений шматок шкіри повинен перебувати на новому місці в стані певного натягу, величина якого повинна дорівнювати натягу шкіри на первинному місці взяття трансплантата, тому що при скороченні шматка зменшуються або закриваються просвіти пересічених судин.

Умови необхідні для успішного проведення вільного пересадження шкіри:

• асептичність місця проведення пластики й донорської ділянки;

• ретельна підготовка ложа (повний гемостаз, висічення рубців на всю глибину, вирівнювання раньової поверхні і т.д.);

• видалення з клаптя підшкірної жирової клітковини, що запобігає склеюванню шкіри з раною та затримує їх зростання, (трансплантати, що пересаджуються в порожнину рота мають бути якомога тоншими, тобто без сполучної тканини);

• правильне формування шкірного саджанця (має бути однакової товщини, варто врахувати можливість його наступного скорочення, дбайливе відношення до трансплантата, правильний підбір донорської ділянки й т.д.);

• враховування росту волосся на шкірі як донорського так і сприймаючого ложа;

• правильне розміщення шкірного саджанця на сприймаючому ложі (ретельне зіткнення країв трансплантата й рани, помірне й рівномірне розтягання саджанця);

• забезпечення спокою й щільного зіткнення шкірного трансплантата з раньовою поверхнею сприймаючого ложа протягом усього періоду приживлення саджанця за рахунок накладення пов'язки та забезпечення повного спокою на 10-12 діб.

Вільне пересадження шкіри на обличчя й шию вимагає ретельного планування й дотримання правил техніки проведення оперативного втручання. Рясне кровопостачання м'яких тканин щелепно-лицьової області, з однієї сторони може забезпечити гарне приживлення трансплантата, а з іншого боку - сприяти розвитку гематоми, що розташовується під саджанцем і погіршує його харчування. Є можливість інфікування за рахунок близького розташування порожнини рота й носа. Рухливість тканин обличчя, у результаті скорочення жувальних і мімічних м'язів (прийом їжі, дихання, мова, міміка), вимагають забезпечення спокою й щільного зіткнення саджанця з раньовою поверхнею ложа протягом усього періоду приживлення шкірного трансплантата.

Біологічні основи й результати вільного пересадження шкіри

У вільно пересадженому шкірному аутотрансплантаті відбуваються закономірні процеси перебудови, у яких можна виділити три періоди: адаптація до нових умов існування, регенерація й стабілізація.

Період адаптації триває дві доби; при цьому має місце безсудинне живлення аутотрансплантата; епідерміс і сосочковий шар дерми некротизуються.

Початок періоду регенерації збігається з початком реваскуляризації трансплантата, що відзначається вже з 3-го дня й триває до кінця 2-го, а іноді й 3-го місяця. Період регенерації завершується відновленням (в загальних рисах) характерних для шкіри структур. Найбільш активно процеси регенерації протікають між 5-ми й 10-ми днями.

Період стабілізації аутотрансплантата починається з 3-го місяця після пересадження й характеризується повільним перебігом процесів, удосконалюванням органних особливостей шкіри, тому що в результаті трансплантаційної регенерації не досягається повного відновлення всіх її органоспецифічних структур.

Між описаними періодами існує пряма залежність. Глибина некрозу в адаптаційному періоді відбивається на повноті трансплантаційної регенерації, недосконалість якої, у свою чергу, затягує термін досягнення шкірним трансплантатом остаточної будови в періоді стабілізації.

Функціонально повноцінним покривом шкіра стає тільки після реіннервації, що у більшості випадків пересадження повношарових і розщеплених клаптів спочатку з'являється по периферії клаптя. Першою відновлюється больова, потім тактильна, пізніше - температурна чутливість; іноді больова і тактильна відновлюються одночасно. При наявності рубців навколо пересадженої шкіри реіннервація затримується або навіть не починається протягом декількох років; наявність рубців на дні раньового дефекту не перешкоджає невротизації. Раніше всього чутливість з'являється на повношарових клаптях (через 4-5 тижнів), потім на італійських (пласких) і філатовських (трубчастих) клаптях (через 6 тижнів), а пізніше всього - на дерматомних (розщеплених) шматках (через 3 місяці). Критерієм настання реіннервації в пересадженій шкірі є потовиділення, яке з'являється в повношарових, італійських і філатовських клаптях через 1-1,5 роки після пересадження; правда, потовиділення трансплантатів завжди менш інтенсивне, ніж здорової шкіри. У розщеплених шматках потовиділення не відновлюється.

При вивченні морфологічних змін, що відбуваються в тонкому шкірному клапті, пересадженому в порожнину рота, виявилося, що в ранній термін дослідження (від 9 до 28 днів) межа між пересадженим тонким аутошкірним шматком і слизовою оболонкою ще добре видна. Її можна визначити по різниці в інтенсивності фарбування й розмірів клітин епітелію. У зоні сполучної тканини межа не виразна, її можна визначити по збільшенню кількості судин, що проникають зі слизової оболонки в трансплантат. Навколо судин виявляються скупчення лімфоїдних клітин і гістіоцитів.

У більш пізній термін (від 40 до 103 днів) межа згладжується, зберігаючись лише в поверхневих шарах. Її визначають по наявності рогового й зернистого шарів, які поступово стоншуються; іноді відзначається їх нерівномірність. Межу в ділянці сітчастого шару шкіри встановити майже неможливо; іноді її можна визначити по неправильності розташування волокон і по збільшеній кількості судин, яких, однак, трохи менше, ніж у ранній термін.

У термін від 14 місяців до 12 років у пересадженому тонкому клапті поступово стоншуються роговий і зернистий шари; зернистий часто складається з одного ряду клітин, пігментний - з одного ряду сплющених пігментних клітин. У сполучнотканинному шарі кількість судин не збільшена, але є невеликі скупчення лімфоїдних клітин і гістіоцитів навколо судин. Ці зміни не носять запального характеру й обумовлені необхідністю пристосування шкіри до нових умов існування в роті. Подібні зміни спостерігаються й у прилеглих ділянках слизової оболонки. Роговий, зернистий і пігментний шар шкіри стоншуються під тиском постійного знімного протеза.

Результати досліджень показали, що вільно пересаджені в порожнину рота шкірні трансплантати зберігають майже всі морфологічні властивості. Поверхнева чутливість у них відновлюється через 2-2,5 місяці після операції. Одночасно з'являється больова й тактильна чутливість по периферії трансплантата поблизу здорових тканин. Температурна чутливість відновлюється через 4-5 місяців.

Тонкі шкірні клапті приживаються краще, ніж товсті, при їх пересадженні рідше спостерігаються ускладнення. Крім того, тонкий клапоть забезпечує гарні функціональні результати: відновлення рухливості язика, губ, вільне відкривання рота, носове дихання (при пересадженні з приводу атрезій носа).

2. Складання плану та організаційна структура заняття.

Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю та навчання	Матеріали методичного забезпечення	Розподіл часу (у хв.)
І. Підготовчий етап
1. Організація заняття: а) викладачам; б) студентам.			а) академічний журнал; б) відомість, альбом.	2 хв.
2. Визначення навчальних цілей та мотивації				3 хв.
3.Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь				45 хв.
Зміст теми, що винесена на контроль
1. Класифікація способів вільної пересадки шкіри.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування.	1.Питання.
2. Будова шкіри, особливості іннервації та кровопостачання ЩЛД.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування.	1. Питання. 2. Схеми.
3. Показання до вільної шкірної пластики.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування.	1. Питання. 2. Таблиця.
4. Методики проведення вільної пересадки шкіри.	α=2	1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач.	1.Питання. 2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
5. Обстеження пацієнтів, які потребують відновних оперативних втручань на ЩЛД.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування. 2. Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач.	1.Питання. 2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
6.Біологічні основи та результати вільної шкірної пластики.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування. 2. Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач.	1.Питання. 2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
ІІ. Основний етап. Формування професійних навичок і вмінь Практичні завдання 1. Обстежити хворого, обрати та обгрунтувати вибір трансплантанту. 2. Продемонструва-ти техніку та послі-довність накладання пов’язки на трансплантат. α=3 Метод формування вмінь 1.Професійний тренінг у складан-ні плану вибору трансплантату. 2. Професійний практичний тренінг у вирі-шенні клінічної ситуації. Алгоритми для формування прак-тичних навичок. Обладнання. 1.Інструкції. Орієнтовні карти. 2. Інструкції. 268 хв
ІІІ. Заключний етап. 1.Контроль і корек-ція рівня професій-них навичок і вмінь. 2. Підведення підсумків заняття: теоретичного, практичного, організаційного. 3. Домашнє завдан-ня:учбова література за темою (основна та додаткова), інди-відуальне завдання. α=3 Метод контролю навичок – індиві-дуальний конт-роль навичок та їх результатів. Метод контролю вмінь – аналіз та оцінка результа-тів клінічної ро-боти; рішення не-типових ситуацій-них задач; тесто-вий контроль. 1,2.Використане обладнання. Ре-зультати клінічної роботи. Історії хво-роби. Задачі та тести ІІІ рівня. 3.Орієнтовна карта самостійної роботи з літературою 20 хв.