Внутрішньопредметна інтеграція.

Дисципліни	Знати	Вміти
1. Ортодонтія.	Особливості обстеження хворих з деформаціями нижньої щелепи та їх комплексне лікування.	Робити маску обличчя, діагностичні моделі, розшифровувати орто-пантомограму.
2. Хірургічна стоматологія.	Методи лікування деформацій нижньої щелепи	Правильно обирати метод оперативного лікування.

4.Зміст теми заняття.

Этиология. Врожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы, как правило, являются проявлением нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и размеров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию деформации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. Тяжесть проявления деформаций находится в прямой зависимости от сроков возникновения.

Этиология зубочелюстно-лицевых деформаций чрезвычайно разнообразна. Органо- и морфогенез челюстей, лицевого черепа может быть нарушен в результате наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологических и анатомических изменений половых органов матери и неправильного положения плода.

В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы может быть нарушено под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.).

Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте является следствием заболеваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит височно-нижнечелюстного сустава), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу расщелин губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения.

Патогенез. В основе патогенетических механизмов развития деформаций зубочелюстной системы лежат угнетение или частичное прекращение роста челюстных костей, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. Значительную роль в патогенезе деформаций челюстей и лицевого черепа играют эндокринные расстройства в растущем организме.

Эстетический недостаток отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными. Реакция личности на эстетический недостаток выражается в развитии вторичной невротической реакции, интеллектуальных расстройств. Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройствами у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные расстройства, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании пищи страдает функция органов пищеварения, что приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах, а взаимосвязь между этими органами и системами способствует прогрессированию функциональных отклонений вплоть до возникновения структурных изменений в органе.

У части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отмечены нарушение речи, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связанные с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряда других звуков вследствие неправильного соотношения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка.

Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в окружающих зубы тканях и височно-нижнечелюстных суставах. При этом в слизистой оболочке десны у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в височно-нижнечелюстных суставах.

Клиника и диагностика. Обычно хирург сталкивается или с недоразвитием, или чрезмерным развитием нижней челюсти, т.е. с микрогенией или прогенией. Распространенность и степень выраженности этих деформаций у разных больных весьма варьирует. Она может быть тотальной, субтотальной, частичной; симметричной (двусторонней) и несимметричной. Поэтому при анализе деформации нижней челюсти в нашей клинике предложено (В. А. Маланчук, 1989-1994) выделять ее составные: микрорамию (укороченность ветви челюсти), микрободию (укороченность тела челюсти), а также макрорамию и макрободию. Это позволяет точно определять сущность деформаций и целенаправленно конкретизировать план лечения.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения, ретрогнатия)

Клиническая картина характеризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации подбородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губоподбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено.

У части больных губоподбородочный угол и губоподбородочная борозда, наоборот, резко выражены и сильны выделяются. Подбородочный отдел выглядит как бы укороченным при сохранении его нормальных параметров. Нижняя губа развернута вперед, слизистой оболочкой красной каймы упирается в режущие поверхности верхних зубов. Шейно-подбородочный угол выражен хорошо, а расстояние между подбородком и подъязычной костью лишь незначительно короче.

У всех больных с нижней микро- или ретрогнатией отмечается прогнатическое соотношение зубных рядов с различной величиной сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей, что зависит от степени деформации. Прогнатическое соотношение зубов сопровождается глубоким, глубоким травмирующим или открытым прикусом. У больных с нижней микро- или ретрогнатией наблюдается нарушение трансверсальных и сагиттальных размеров зубного ряда нижней челюсти, которое выражается в сужении ее на уровне первых премоляров и укорочении длины ее переднего отдела. У многих больных выявляются скученность зубов на нижней челюсти, вестибулярный наклон фронтальных зубов и смещение их кверху по отношению к окклюзионной плоскости.

Врожденная односторонняя микрогения обычно сочетается с недоразвитием всей половины лица, макростомой и т.д., а при приобретенной в раннем детском возрасте микрогении первично возникшее укорочение челюсти сочетается с вторичными деформациями соседних здоровых отделов лица.

При сочетанных деформациях челюстей по типу микрогении могут наблюдаться патологические изменения со стороны ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки, хронических ринитов, снижения обоняния.

Наиболее значительные изменения со стороны наружного уха наблюдаются при врожденных микрогениях. У таких больных иногда полностью отсутствуют ушная раковина и наружный слуховой проход, нарушена проходимость слуховой (евстахиевой) трубы, отмечается адгезивный или хронический гнойный отит, значительно нарушаются слух, отдельные показатели функции внешнего дыхания (снижение ЖЕЛ и увеличение МОД).

Лечение. Лечить недоразвитие нижней челюсти хирургическим способом можно только после того, когда врач убедился, что ортодонтическое лечение не может дать желаемого результата. Поэтому еще до госпитализации больного необходимо проконсультировать его у высококвалифицированного ортодонта. При этом следует, во-первых, установить степень функциональных и косметических нарушений, чтобы сопоставить ее со степенью всегда неизбежного хирургического риска и ожидаемого эффекта от намечаемого хирургического вмешательства. Это обстоятельство нужно учитывать при всех реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Во-вторых, необходимо решить вопрос об оптимальном сроке планируемого вмешательства. В этом отношении мы разделяем точку зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие возрастные ограничения при определении показаний к операции, особенно при деформациях, сопровождающихся функциональными нарушениями.

Раннее исправление формы челюсти позволяет решить следующие задачи:

1. создание условий для более правильного дальнейшего ее роста;

2. предупреждение развития вторичной деформации верхней челюсти и всего лицевого отдела черепа;

3. устранение уже имеющегося косметического изъяна лица. Если недоразвитие нижней челюсти сочетается с анкилозированием височно-нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо устранить микрогению и анкилоз одномоментно.

Специальное местное обследование нужно начинать с изготовления гипсовой маски лица, фотографирования больного в трех проекциях, снятия оттисков и изготовления по ним двух-трех пар моделей челюстей и зубных рядов.

Модели необходимы для того, чтобы по ним уточнить размеры и форму зубных рядов, их взаимоотношение, характер вторичных деформаций верхней челюсти. На моделях разрабатывается план предстоящей операции, способ наиболее жесткой фиксации фрагментов челюсти после остеотомии. Одну из пар моделей фиксируют в проволочном артикуляторе, чтобы в нем производить «маневрирование» распиленными фрагментами челюсти, имитируя их расположение после остеотомии. Для этого выпиливают в модели участок, соответствующий предстоящей остеоэктомии.

Телерентгенография позволяет получить наиболее полное представление о сущности аномалии и локализации наиболее деформированных участков костей лица, а также установить, за счет какого именно участка кости (нижней, верхней челюсти) обусловливается деформация и какой ее фрагмент нужно удалить или переместить, чтобы получить нормальный профиль и правильную окклюзию. Кроме того, этот метод рентгенографии документирует профильное соотношение мягких тканей и костей лица, что важно и при последующей оценке результата операции.

Лечение. По поводу возрастных показаний к проведению хирургического вмешательства при прогении мнения хирургов несколько расходятся. Одни считают возможным осуществлять его в любом возрасте; по мнению других, операции возможны лишь начиная с 13-летнего возраста.

Мы полагаем, что если при значительном недоразвитии нижней челюсти хирургическое вмешательство нужно производить как можно раньше, то при умеренно выраженной прогении (I степень) операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т. е. до завершения роста костей лица, т.к. она обычно не влечет за собой существенной деформации верхней челюсти. Чем меньше выражена степень прогенической деформации, тем позже можно осуществлять операцию. При прогении же II-III степени операцию следует производить до указанного возраста.

Существуют различные методы хирургического лечения недоразвития нижней челюсти. При этом в одних случаях хирургические вмешательства производят в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет помещения кусочка реберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода (W. Bablock, 1937; R. Trauner, 1954) (Рис.1); если ретрогнатия сочетается с деформирующим артрозом, V. Heiss (1957) помещал сзади суставной головки суставной диск, не повреждая при этом дисковую связку.

Рис. 1. Имплантация кусочка ребра за головкой суставного отростка по методу Trauner.

К сожалению, такая ретрокондиллярная распорка (хрящ, диск) способна нарушать функцию сустава и вызывать в конечном итоге воспаление всего сустава и его анкилозирование. Это не дает нам основания рекомендовать подобное вмешательство. Более перспективным может быть удлинение всего альвеолярного отростка по О. Hofer (1942) (Рис. 2) или Н. Köle (1959) (Рис. 3).

Рис. 2. Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка нижней челюсти по методу Hofer.

Рис. 3. Косая остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка нижней челюсти по методу Köle.

Часто применяются операции в области угла нижней челюсти, способные удлинить тело кости: по методу G. Eiselsberg (1913) (Рис. 4), М. Gryer (1913) (Рис. 5), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) или другие вмешательства, одновременно решающие две задачи: удлинить тело нижней челюсти и устранить открытый (либо обратный) прикус.

Рис. 4. Ступенеобразная остеотомия тела нижней челюсти по Eiselsberg.

Рис. 5. Дугообразная остеотомия в области угла нижней челюсти по Gryer.

К сожалению, все они связаны с неизбежным рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с инфицированием рассеченной костной ткани, возможностью развития послеоперационного остеомиелита, непредсказуемым исходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериальной профилактики перед операцией и после нее.

В этом отношении менее «угрожающими» являются операции на ветви челюсти, однако осуществляемые через подчелюстной доступ, т.е. экстраорально: остеотомия по V.Blair (1920) (Рис. 6), А. А. Лимбергу (1924) (Рис. 8), A. Lindemann (1922) (Рис. 7), G. Perthes (1958) (Рис. 9), М. Wassmund (1953) (Рис. 10), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), А. И. Евдокимову (1959) (Рис. 11), A. Smith (1953).

Рис. 6. Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти по Blair.

Рис. 7. Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти по Lindemann.

Рис. 8. Косая остеотомия ветви нижней челюсти по Лимбергу

Рис. 9. Косая остеотомия ветви нижней челюсти по Perthes

Рис. 10. Дугообразная остеотомия ветви нижней челюсти по Wassmund.

Рис. 11. Ступенеобразная остеотомия ветви нижней челюсти по Евдокимову.

Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V. Caldvell, W. Amаral (1960) (Рис. 12), Н. Obwegesser (1960) (Рис. 18), Dal Pont (1961), а также в работах К. Thoma (1961) (Рис. 17), К. Chistensen (1962) (Рис. 13), V. Convers (1963) (Рис. 14), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984) (Рис. 15), А. Г. Каца (1981, 1984) (Рис. 16).

Рис. 12. Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти с частичной декортикацией по Caldwell, Amaral

Рис. 13. Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти по Christensen

Рис. 14. Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти по Converse

Рис. 15. Плоскостная остеотомия нижней челюсти по Dal Pont в модификации Грицай и Сукачева

Рис. 16. Поверхностная межкомпактная остеотомия ветви нижней челюсти по Кац

Рис. 17. Косая остеотомия области основания мыщелкового отростка нижней челюсти по Thoma.

Рис. 18. Плоскостная остеотомия ветви нижней челюсти по Obwegeser.

Экстраоральный доступ тоже имеет существенные недостатки: возможность ранения ветвей лицевого нерва, разветвлений наружной сонных артерий, паренхимы околоушной слюнной железы; оставление «следа» операции — рубца на коже. Поэтому в последние годы все чаще операции на ветви осуществляются через внутриротовой доступ, но на фоне изучения (до операции) чувствительности микрофлоры рта к антибиотикам и введения наиболее подходящего из них непосредственно перед операцией и после ее осуществления.

В случае сочетания микрогении с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава производится одновременно удлинение ветви нижней челюсти и формирование суставной головки лиофилизированной гомокостью (по Н. А. Плотникову, 1979) (Рис. 20) либо с помощью аутотрансплантата — венечного отростка (по методу Г.П. и Ю.И. Бернадских, 1977) (Рис. 21), метатарзальной кости с плюснефаланговым суставом (по В. А. Маланчуку, 1987), ребра (по А. Т. Титовой, 1975) (Рис. 19).

Рис. 19. Восстановление ветви нижней челюсти по методу Титовой.

Рис. 20. Восстановление ветви нижней челюсти по методу Плотникова.

Рис. 21. Пластика ВНЧС при анкилозе и микрогении по методу Бернадских.

Различные дефекты в области лишь одного подбородка можно устранить методом Н. Obwegeser (1957) (Рис. 22), V. Convers, D. Smith (1964) (Рис. 23), используя кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти, имплантат из пластмассы, размельченный хрящ, филатовский стебель, жир и т. д.

Рис. 22. Костнопластическое восстановление подбородка по методу Obwegeser

Рис. 23. Костнопластическое восстановление подбородка по методу Converse, Smith

В нашей клинике при наличии симметричной микрогении с адаптированным прикусом используется подковообразный расщепленный аутоостеотрансплантат из подбородочного отдела нижней челюсти, выдвигаемый на мягкотканной ножке; если же микрогения односторонняя (асимметричная), то после проведения остеотомии между кортикальными пластинками тела нижней челюсти ниже корней зубов (на укороченной стороне) для обеспечения свободной ротации при установлении фрагмента в симметричное положение производим клиновидную резекцию нижней челюсти ниже корней на удлиненной стороне. Смещая подбородочный участок нижней челюсти на питающей ножке, Т.А. Бабаев и соавт. (1991) заполняют образующийся при этом дефект тела челюсти костным или хрящевым аллотрансплантатом, а Н.А.Плотников и соавт.(1989) — ортотопическим трансплантатом.

Горизонтальную остеотомию ветви челюсти (Рис.6, 7) лучше производить через вертикальный внутриротовой разрез впереди нее. Скреплять фрагменты ветви можно полиамидной нитью или хромированным кетгутом. Вертикальную остеотомию ветви челюсти в последние годы хирурги почти не применяют(Рис.12, 13, 14).

Ступенчатую остеотомию тела челюсти (Рис.4) можно выполнить через внутриротовой доступ, избежав наружных разрезов, возможного ранения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и заметного послеоперационного рубцевания кожи.

Вертикальную остеотомию тела челюсти (с последующей остеопластикой) лучше производить сразу же за зубным рядом, где слизистая оболочка, покрывающая ретромолярную область и передний край ветви, достаточно мобильная и к тому же хорошо отсепаровывается. Это позволяет избежать сообщения раны с полостью рта. Для укрепления саженца кости можно применять хромированный кетгут № 6-8, а для фиксации разведенных фрагментов назубные проволочные шины с зацепными крючками для межчелюстного скрепления либо титановые мини-пластинки.

Артропластика с применением сдвоенного или утроенного деэпидермизированного кожного лоскута по Ю.И. Бернадскому показана лишь в случаях сравнительно не резко (до 5 мм) выраженного недоразвития челюсти при анкилозе.

Межкостная прокладка из филатовского стебля по А.А. Лимбергу требует многоэтапного хирургического лечения, поэтому ее лучше не применять, особенно у детей и ослабленных взрослых.

При необходимости более значительного выдвижения вперед ветви челюсти вместо мягкотканых прокладок лучше использовать костный или костно-хрящевой трансплантат.

Восстановление ветви челюсти путем свободной пересадки ауторебра с созданием сустава в области чешуи височной кости по А. Т. Титовой. Операция (Рис.19) показана в случаях микрогении, обусловленной синдромом II жаберной дуги или остеомиелитическим разрушением ветви челюсти в детском возрасте.

После выделения сохранившейся части ветви челюсти из рубцовой ткани (при ее наличии) в горизонтальном направлении пересекают венечный отросток, низводят ветвь и перемещают челюсть вперед до придания подбородку правильного положения. За счет мягких тканей в области расположения венечного отростка создают карман со слепым дном. Чтобы создать ложе для помещения аутореберного трансплантата (хрящевой его частью вверх), расслаивают мягкие ткани в области поддуговой ямки височной кости между скуловым отростком и чешуей височной кости. Костный конец саженца накладывают на угол челюсти, предварительно лишенной кортикальной костной пластинки, и сшивают. Послойно зашивают рану, затем накладывают накостный зажим для вытяжения челюсти в течение 10-12 дней (при наличии распорки между зубами) и изготавливают шину М.М. Ванкевич.

Исходы и осложнения. По имеющимся данным, приживление после контурной пластики размельченным аутохрящом отмечается у 98.4% больных, а восстановление естественных очертаний лица или максимальный косметический эффект достигаются у 80,5% больных. При подсадке аутодермальных подкожных трансплантатов и ксеногенной белочной оболочки косметический эффект в ближайшие сроки (1-2 года) после операции удовлетворительный, однако постепенно уменьшается вследствие рассасывания трансплантата и неадекватного замещения его соединительной тканью. После оперативного удлинения челюсти осложнения возникают в среднем у 20% больных в виде секвестрации концов отрезков нижней челюсти, некроза всего или части саженца. Причиной этих осложнений является инфицирование ложа для саженца в связи с перфорацией слизистой оболочки полости рта при обнажении концов дефекта кости и перемещении ее в правильное положение.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (прогнатия нижней челюсти, прогения, макрогения)

Макрогения — одна из наиболее тяжелых деформаций лица, составляющая от 1.5 до 4.28% всех аномалий прикуса, этиология которых изложена выше.

Клиника. У больных с нижней макро- или прогнатией имеется деформация нижней трети лица за счет ее выступания вперед. При этом создается впечатление, что верхняя губа западает. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед. При нижней макрогнатии размеры тела и ветви нижней челюсти увеличены. У больных с нижней прогнатией отмечается увеличение нижнечелюстного угла (в норме 127°). Выявляется прогеническое соотношение зубных рядов. Прикус прогенический, открытый либо глубокий. Сагиттальное несоответствие между центральными резцами верхней и нижней челюсти определяется степенью деформации. У больных с нижней макрогнатией увеличены трансверсальные и сагиттальные размеры зубной дуги. При нижней прогнатии размеры зубной дуги не изменены. Артикуляция языка нарушена, при разговоре кончик его упирается во фронтальные зубы нижней челюсти.

В зависимости от степени выраженности сагиттального, вертикального и трансверзального несоответствия зубных дуг, что очень важно учитывать при планировании операций, при чрезмерном симметричном двустороннем развитии нижней челюсти В.А. Богацкий выделяет три степени этой деформации:

I степень: прикус не разобщен или разобщен незначительно — до 2 мм: нижнечелюстные углы развернуты до 135° (вместо 127° в норме); сагиттальное соотношение между шестыми зубами верхней и нижней челюстей нарушено не более чем на 5 мм, аномально расположены лишь отдельные зубы; внешне заметно выстояние нижней трети лица и увеличение подбородка.

II степень: сагиттальная щель между резцами — до 1 см; сагиттальное нарушение соотношения между клыками-антагонистами и шестыми зубами-антагонистами достигает 1 см; нижнечелюстные углы развернуты до 138°; аномально расположены отдельные зубы или группы зубов; в ряде случаев отмечается сужение верхней челюсти, открытый или глубокий прикус 1, 2 или 3 степени. Потеря эффективности жевания составляет от 68% (при отсутствии сочетания прогении с открытым прикусом) до 76% (при сочетании ее с открытым прикусом).

III сагиттальная щель во фронтальном участке более 1 см; сагиттальное нарушение соотношения между первыми молярами-антагонистами достигает 1,1-1,8 см; нижнечелюстные углы развернуты до 145°; зубы расположены аномально; отмечается открытый либо глубокий (обратный) прикус; потеря жевательной эффективности составляет при сочетании с открытым прикусом 72,5%, а при сочетании с глубоким прикусом — 87,5%.

Планирование операции

При чрезмерном развитии нижнем челюсти возможны различные способы операции либо на альвеолярном отростке нижней челюсти (S.P. Hullihen, 1948; Е.Е. Бабицкая, 1928; Н. Köle, 1961), либо на теле нижней челюсти (V.R. Blair, 1898; W. Harsha, 1912; А.Э. Рауэр, 1927; А.А. Лимберг, 1928; А.Я. Катц, 1935; К. Thoma, 1943; К. Digman, 1944; J. Thoman, 1958; В.А. Богацкий, 1965; К. Trauner, 1967; Г.И. Семенченко, П.А. Лозенко, 1975) либо в области углов нижней челюсти (M. Gryer, 1913; F. Ernst, 1934; Ch. Pankow, 1958).

Некоторые авторы предлагают производить операцию в области ветвей нижней челюсти (A.Lindermann, 1922; F. Kosteeka, 1924; А.А.Лимберг, 1924, 1928; W. Wassmund, 1935; V. Kazanjian, 1951; Van Zile, 1955; V. Heiss, 1957; С. Dal Рont, 1961; Г. Г. Митрофанов и В. В. Рудько, 1962; О. Nauer, 1962; Н. Köle, 1963; B.Ф. Рудько, 1966; В.А. Сукачев, 1966; В.С. Васильев, 1967; В.А. Сукачев, Н.П.Грицай, 1975) или на мыщелковых отростках — в виде резекции их (P. Berger, 1898; L. Duformentel, 1921-1938) или остеотомии шейки мыщелкового отростка (W. Babcock, 1910; A. Stith, G. Johonson, 1940; A. Smith, R. Robinson, 1955).

Некоторые из перечисленных видов операций обладают существенными недостатками (большая травматичность, повреждение крупных сосудов и ветвей лицевого нерва, рецидив прогении, развитие открытого прикуса), а потому представляют только исторический интерес.

Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветви челюсти по В. Ф. Рудько (Рис. 24). Делают разрез длиной 5-6 см под углом и дистальным участком тела челюсти, как при подходе к ее ветви. Мягкие ткани отслаивают от кости на всем протяжении наружной поверхности ветви челюсти. Используя в качестве линейки прямую ручку долота, намечают на наружной поверхности ветви челюсти острым инструментом линию первого распила, которая должна проходить от переднего края основания мыщелкового отростка (задняя точка вырезки нижней челюсти) до наиболее выпуклой точки угла челюсти. Тем же инструментом намечают линию второго распила, верхняя точка которой находится на краю вырезки нижней челюсти кпереди от начала первой линии на расстоянии, равном величине требуемого перемещения нижней челюсти назад, определенной на моделях, а нижний конец линии - в той же точке угла челюсти.

Рис. 24. Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти по Рудько.

По двум намеченным линиям производят сквозные распилы кости бором, учитывая, что с линией должен совпадать не центр распила, а его край, чтобы дефект кости не увеличился за счет ширины (щели) распила. Затем удаляют образовавшийся клиновидный участок кости. На некотором расстоянии от краев распила бором наносят перфоративные отверстия для сшивания кости. Верхняя пара отверстий должна быть на одном уровне. Ниже, у угла челюсти, на большом ее фрагменте достаточно одного отверстия, на малом фрагменте по его заднему краю делают зазубрину-выемку для удержания лигатуры.

Те же этапы операции выполняют на второй (противоположной) ветви.

Сдвинув средний (большой) фрагмент нижней челюсти назад, скрепляют его с малым путем затягивания лигатур, продетых через отверстия в кости. Необходимо следить за тем, чтобы поверхности распилов кости плотно соприкасались на всем протяжении и чтобы между ними не ущемлялись мягкие ткани. Кетгутом подшивают на место жевательную мышцу и ее апоневроз, сшивают подкожную клетчатку, а на кожу накладывают внутрикожный косметический шов. При необходимости сошлифовывают отдельные бугорки коронок зубов. Накладывают межчелюстную фиксацию эластичными кольцами на заранее (накануне операции) одетые шины на 4-5 недель.

Возможным осложнением при этой операции является кровотечение из сосудов, входящих в отверстие нижней челюсти. Поэтому после остео-эктомии нужно осуществлять гемостаз самым тщательным образом, чтобы предупредить образование послеоперационной гематомы, ее нагноения или преобразования в рубцовую ткань, которая может обусловить контрактуру нижней челюсти.

Клиновидная остеоэктомия тела и альвеолярного отростка по Blair (Рис. 25) показана при сочетании прогении II-III степени с открытым прикусом, ее производят в боковых отделах нижней челюсти через внеротовой доступ.

Рис. 25. Клиновидная остеоэктомия тела и альвеолярного отростка по Blair.

Чтобы избежать разрезов в поднижнечелюстных отделах, мы рекомендуем производить эту операцию через внутриротовой доступ. Обычно ширина основания иссекаемого треугольника костной ткани равна ширине коронки часто отсутствующего малого или большого коренного зуба. При сохранности всех зубов приходится удалять два симметрично расположенных зуба (например, 35,45). После иссечения кости накладывают костный шов.

Остеотомия по Г.И. Семенченко и П.Л. Лозенко (Рис. 26) показана при чрезмерном развитии тела челюсти на фоне отсутствия открытого или же глубокого обратного прикуса.

Рис. 26. Ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти по методу Семенченко, Лозенко

Через наружный доступ (разрез длиной 3,5-4 см вдоль угла и тела челюсти, отступив от ее края на 1,5-2 см) отслаивают надкостницу вместе с прикрепляющимися мышцами с наружной и внутренней сторон челюсти от уровня 1-го большого коренного зуба до середины ее ветви, избегая сообщения раны с полостью рта. В пределах наружной кортикальной пластинки (чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка) фиссурным бором наносят схему линий предстоящей остеотомии нижней челюсти. По намеченной схеме фиссурным бором и циркулярной пилой распиливают нижнюю челюсть на уровне альвеолярного отростка, в результате чего образуются два фрагмента: передний, представляющий собой тело нижней челюсти с внутренней пластинкой компактного вещества ветви, угла, тела челюсти и фрагмента наружной пластинки компактного вещества в виде П-образного выступа, обращенного в сторону ветви. Задний фрагмент состоит из ветви челюсти с наружной пластинкой компактного вещества ее угла и нижнего края тела. Из костной пластинки на переднем фрагменте тела челюсти образован «зацеп», а на заднем фрагменте — «паз», что обеспечивает надежную фиксацию нижней челюсти в новом, исправленном, положении. Для перемещения нижней челюсти в правильное положение от переднего края заднего фрагмента (костной пластинки тела челюсти) и заднего края П-образного выступа переднего фрагмента резецируют участки наружных пластинок компактного вещества. Величину резецируемых участков предварительно определяют на гипсовых моделях челюстей. Костные фрагменты фиксируют в новом положении швом. Избыток внутренней пластинки компактного вещества переднего фрагмента снимают круговой пилой, острые края сглаживают.

По мнению авторов метода, он пригоден при любой степени выраженности прогении, а также при ее осложненных формах (открытый или глубокий прикус). Наличие П-образного выступа и «паза» на обоих фрагментах челюсти способствует предупреждению рецидива деформации и развитию в послеоперационном периоде открытого прикуса, а увеличенная площадь соприкасающихся фрагментов челюсти обеспечивает более быстрое заживление послеоперационной костной раны. Как правило, непрерывность сосудисто-нервного пучка в процессе операции сохраняется.

Косая внутриротовая остеотомия ветви челюсти по В. Ф. Рудько (Рис.27) показана при выступании вперед подбородка и передних нижних зубов по отношению к верхним не более чем на 1 см, узких и длинных ветвях нижней челюсти, а также в тех случаях, когда образование рубцов на коже нежелательно по косметическим соображениям. Особенно не следует использовать наружные разрезы у больных, склонных к келоидообразованию.

Рис. 27 Косая внутриротовая остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Рудько.

До операции накладывают назубные проволочные шины с зацепными петлями. Делают разрез мягких тканей длиной около 2 см вдоль переднего края ветви челюсти, ощущая его пальцем (рот больного при этом должен быть широко открыт). Тупым крючком или изогнутым шпателем отстраняют мягкие ткани от кости и распатором отслаивают надкостницу от наружной и внутренней поверхностей ветви челюсти. При сомкнутых зубах делают насечку на переднем крае ветви на уровне шеек верхних больших коренных зубов. Открыв максимально рот больного, перепиливают ветвь в направлении спереди назад, начиная от сделанной отметки, что обеспечивает правильный уровень остеотомии выше нижнечелюстного отверстия. Линия распила кости по мере продвижения спереди назад должна иметь некоторый наклон вниз, величина которого зависит от необходимого удлинения ветви челюсти, если прогения сочетается с открытым прикусом. При отсутствии открытого прикуса некоторый наклон линии остеотомии необходим для того, чтобы при перемещении челюсти назад компенсировалась убыль кости, образующаяся при ее распиливании бором. Закончив остеотомию одной ветви, переходят на другую сторону. Убедившись в свободной подвижности образовавшихся трех фрагментов челюсти, делают бором отверстия для сшивания кости, отступив на 5-8 мм от края каждого распила. На концах большого (среднего) фрагмента отверстие должно находиться ближе к переднему краю ветви, а на малых фрагментах — дальше на 5-10 мм. Через отверстие проводят проволочные лигатуры, применяемые для остеосинтеза, или прочную синтетическую жилку (последнюю удобнее завязывать). Рану послойно зашивают. Устанавливают межчелюстную фиксацию на 40-45 дней. После зашивания раны нужно сошлифовать отдельные бугры на зубах карборундовым или алмазным камнем.

Метод двусторонней косой или сагиттальной ретромолярной остеотомии по Dal Pont - наиболее удачный и перспективный метод остеотомии. Автор проводил эту операцию внутриротовым доступом. Разрез проходит по слизистой оболочке и надкостнице вдоль наружной косой линии, сохраняя сосудисто-нервный пучок и надкостницу с внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов:

I) При косой ретромолярной остеотомии (Рис. 28) кость перепиливается при помощи бора (автор использовал линдемановский бор) в плоскости, лежащей кнутри наружной косой линии, далее - в косом направлении под последними молярами и затем - в ретромолярной зоне с язычной стороны до sulcus mylohyoides. Большой фрагмент после остеотомии может смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение;

Рис. 28 Косая ретромолярная остеотомия нижней челюсти по Dal Pont (I).

II) при сагиттальной ретромолярной остеотомии (Рис. 29) автор тем же доступом, что и при косой остеотомии, проводил распил кости в сагиттальном направлении, при этом плоскость распила находилась книзу от наружной косой линии в губчатом веществе между компактными пластинками и достигала нижнею края угла нижней челюсти. При этом методе жевательная мышца остается на малом фрагменте; несколько изменяется положение медиальной крыловидной мышцы и ее фасции. По внутренней поверхности ветви в горизонтальном направлении вплоть до ее заднего края бором проводится остеотомия компактного слоя кости выше язычка у входа сосудисто-нервного пучка. На вестибулярном слое компактного вещества челюсти проводится остеотомия на уровне 2-го моляра вплоть до нижнего края челюсти. Расчленение компактных пластинок осуществляется при помощи долота, которым совершают вращающие движения. При нижней прогнатии после того, как завершено расщепление челюсти и большой фрагмент установлен в состояние ортогнатического прикуса, излишняя часть его удаляется. Костные фрагменты фиксируются одним проволочным швом в ретромолярной области.

Рис. 29 Сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюсти по Dal Pont (II).

Метод Dal Pont в модификации Сукачева В.А. (Рис. 30) Из-за неточности формирования плоскости остеотомии, непрочного остеосинтеза и трудно управляемого гемостаза Сукачев В.А. предпочел внеротовой подчелюстной доступ. Для большей мобильности фрагментов нижней челюсти, что особенно важно при сочетании сагиттальных форм аномалий прикуса с вертикальными, на внутренней компактной пластинке ветви проводят линию остеотомии не в горизонтальном направлении, а в виде овала. Производится разрез кожи и клетчатки длиной 4—4,5 см, окаймляя угол нижней челюсти, отступя книзу от его нижнего края на 1,5 см. Тупым путем обнажается нижний край челюсти, на уровне которого скальпелем пересекаются сухожилия жевательной мышцы и надкостница. На уровне проекции 2-го моляра распатором отслаивается жевательная мышца снизу вверх на ширину до 2 см. По внутренней поверхности ветви отслаивается медиальная крыловидная мышца на ширину 1 см от заднего края ветви. Тупым путем обнаруживается ретромолярная область. Фиссурным бором рассекается компактная пластинка в вертикальном направлении на уровне 2-го моляра с таким расчетом, чтобы верхний край разреза не превышал уровня проекции верхушек корней зуба. Бором пересекается компактный слой кости в ретромолярной области, в виде овала на внутренней поверхности ветви, а также по нижнему краю челюсти (в этой области можно воспользоваться циркулярной пилой небольшого диаметра, 10—15 мм). Важно помнить о возможности двух осложнений: повреждении сосудисто-нервного пучка (от чрезмерного углубления бора в губчатое вещество) и нарушении целостности наружной или внутренней компактных пластинок (от изменения направления бора).

Расщепление кости по плоскости окончательно достигается качающими движениями долота. Оно считается завершенным тогда, когда малый фрагмент свободно смещается в переднезаднем направлении. Аналогичная операция проводится на противоположной стороне. Во время фиксации челюстей лигатурным связыванием назубных шин раны изолируются стерильным материалом. Если устраняется нижняя прогнатия в изолированной форме,- то после установления нормального прикуса средний фрагмент челюсти смещается кзади; если эта форма аномалии сочетается с открытым или глубоким прикусом, то фрагменты совершают еще и вращательное движение относительно друг друга.

Избыток кости на малом фрагменте определяется по уровню его наслаивания на край среднего фрагмента. При этом надо помнить, что современный наркоз, как правило, сопровождается применением миорелаксантов, в связи с чем размер избыточного участка компактного слоя на малом фрагменте может оказаться ложным из-за свободного смещения его в переднезаднем направлении. Чтобы избежать этой погрешности, на углах нижней челюсти намечали точки, от них до межзубного промежутка 11 зубов верхней челюсти (неподвижная часть) замеряли расстояние кронциркулем. Затем, перед удалением избытка кости на малом фрагменте, устанавливали ветвь в положение исходного расстояния между точками; только после этого удаляли избыток кости и осуществляли остеосинтез.

Рис. 30 Операция Dal Pont в модификации Сукачева, Грицай.

H. Obwegeser (1964) открытый прикус в сочетании с нижней прогна-тией устранял при помощи расщепления нижней челюсти в области угла в сагиттальной плоскости (Рис. 31). Сущность оперативного метода заключается и следующем. Подчелюстным доступом обнажается нижняя челюсть в области угла, части ветви и тела. С вестибулярной стороны он снимал кортикальную пластинку с частью губчатого вещества на уровне границы между 2-м премоляром и 1-м моляром, а на ветви — на уровне lingula. Отделенный костный фрагмент временно помещался в раствор Рингера. На уровне угла челюсти удалялся клиновидный участок челюсти. Большой фрагмент после двусторонней остеоэктомии смещался кверху или кзади; осуществлялась временная фиксация нижней челюсти к верхней. Во время остеоэктомии сосудисто-нервный пучок оставался неповрежденным. Костная пластинка накладывалась на место после соответствующей ее коррекции и фиксировалась костным швом через два отверстия.

Рис. 31 Плоскостная остеотомия ветви нижней челюсти по Obwegeser.

Складання плану та організаційна структура заняття.

Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю та навчання	Матеріали методичного забезпечення	Розподіл часу (у хв.)
І. Підготовчий етап
1. Організація заняття: а) викладачам; б) студентам.			а) академічний журнал; б) відомість, реферат.	2 хв.
2. Визначення навчальних цілей та мотивації				3 хв.
3.Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь				45 хв.
Зміст теми, що винесена на контроль
1. Види деформацій нижньої щелепи.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування.	1. Питання. 2. Схеми.
2. Які етіологічні чинники визначають розвиток деформацій нижньої щелепи.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування.	1. Питання. 2. Схеми.
3. Вклад співробітників кафедри у вивчення та розробку різних методів лікування деформацій нижньої щелепи	α=2	1. Індивідуальне усне опитування.	1. Питання. 2. Таблиця.
4. Клінічні прояви природжених і набутих деформацій нижньої щелепи.	α=2	1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач.	1.Питання. 2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
5. Методи і принципи обстеження хворого з деформаціями нижньої щелепи.	α=2	1. Індивідуальне усне опитування. 2. Тестовий кон-троль 2 рівня: рішення типо-вих ситуаційних задач.	1.Питання. 2.Текстові ситуа-ційні задачі 2 рівня.
ІІ. Основний етап. Формування професійних навичок і вмінь Практичні завдання 1. Обстежити хворого. 2. Обрати та обґрунтувати методи додаткового обстеження. α=3 Метод формування вмінь 1.Професійний тренінг методики обстеження. 2. Обґрунтування обраної методи. 3. Професійний практичний тренінг у вирі-шенні клінічної ситуації. Алгоритми для формування прак-тичних навичок. Обладнання. 1.Інструкції. Орієнтовні карти. 2. Інструкції. Орієнтовні карти. 3. Інструкції.
ІІІ. Заключний етап. 1.Контроль і корек-ція рівня професій-них навичок і вмінь. 2. Підведення підсумків заняття: теоретичного, практичного, організаційного. 3. Домашнє завдан-ня: учбова література за темою (основна та додаткова), інди-відуальне завдання. α=3 Метод контролю навичок – індиві-дуальний конт-роль навичок та їх результатів. Метод контролю вмінь – аналіз та оцінка результа-тів клінічної ро-боти; рішення не-типових ситуацій-них задач; тесто-вий контроль. 1,2.Використане обладнання. Ре-зультати клінічної роботи. Історії хво-роби. Задачі та тести ІІІ рівня. 3.Орієнтовна карта самостійної роботи з літературою 20 хв.