Лелюк В. Г. Лелюк С.Э.

Транскраниальное дуплексное сканирование норма и патология введение

Транскраниальное дуплексное сканирование является одним из самых «молодых» ультразвуковых методов. С момента внедрения его в повседневную клиническую практику прошло чуть более 10 лет. Данный метод имеет важное диагностическое значение, позволяя выявить различные виды патологии вещества головного мозга и его сосудистой системы. Кроме того, он может широко использоваться для изучения функциональных церебральных сосудистых реакций при колебаниях показателей системной гемодинамики и газового состава крови, а также активации различных областей коры головного мозга. Многие диагностические приемы, используемые в настоящее время при рутинных обследованиях еще до недавнего времени применялись только при научных разработках. Однако, несмотря на кажущуюся законченность разработки ультразвуковых диагностических алгоритмов при различных видах интракраниальной патологии, существует необходимость внедрения дополнительных методических приемов, необходимых для полноценного понимания физиологии и патофизиологии мозгового кровообращения.

Несмотря на широкий диапазон разрешения метод, имеет ряд существенных ограничений. Прежде всего, возможность визуализации различных отделов головного мозга и, следовательно, диагностики их патологии ограничена шириной и степенью выраженности ультразвуковых окон. Во-вторых, из-за необходимости применения низкой частоты сканирования (не более 2,5 МГц) для преодоления препятствия в виде костей черепа принципиально невозможна визуализация стенок и просветов интракраниальных сосудов, что существенно ограничивает диагностические возможности. В-третьих, локации доступны только проксимальные отделы крупных сосудистых стволов. В связи с этим, изучение характера и степени выраженности изменений дистального сосудистого русла осуществляется на основании косвенной оценки динамики показателей кровотока. При этом, процессы, не приводящие к развитию системных гемодинамических реакций выявлены быть не могут.

При ряде патологий, особенно функционального характера, показатели мозгового кровотока меняются однотипным образом и для адекватной трактовки этих изменений необходимо глубокое знание не только принципов допплеровской диагностики, но и клинических и патофизиологических аспектов сосудистых заболеваний головного мозга. В связи с этим, специалист, занимающийся транскраниальным дуплексным сканированием должен иметь определенный объем знаний в области практической неврологии и цереброангиологии.

Представляемое методическое пособие обращено не только к специалистам ультразвуковой и функциональной диагностики, но и широкому кругу врачей, интересующихся вопросами цереброангиологии.

Глава I методика транскраниального дуплексного сканирования

Показаниями к проведению транскраниального дуплексного сканирования являются: выявление при дуплексном сканировании (ультразвуковой допплерографии) экстракраниальных отделов

брахиоцефальных артерий стеноокклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне, являющейся потенциальные источником нарушения церебрального кровотока, выявление косвенных признаков поражения интракраниальных артерий, наличие признаков острой (хронической) ишемии мозга без четких этиологических факторов ее развития, синдром головной боли, наличие системного сосудистого заболевания, являющегося потенциальным источником развития нарушений мозгового кровообращения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, системные васкулиты), наличие патологии вещества головного мозга, сопровождающейся изменением его структуры и церебральной сосудистой циркуляции, выявленной анамнестически или по данным других визуализирующих методик (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т.д.).

Транскраниальное дуплексное сканирование выполняется только после проведения дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Методика транскраниального дуплексного сканирования включает в себя исследование вещества головного мозга в В-режиме (транскраниальная соногорафия) и исследование кровотока в крупных интракраниальных артериях, венах и синусах с использованием эффекта Допплера. Визуализация стенки интракраниальных сосудов в В-режиме при транскраниальном сканировании принципиально невозможна из-за низкой (2-2,5 Мгц) частоты сканирования, требуемой для преодаления препятствия в виде костей черепа. В связи с этим, вся качественная информация о состоянии просвета сосуда, сосудистой геометрии оценивается по характеру изменений цветовой картограммы потока крови в сосуде.

Транскраниальное дуплексное сканирование проводится векторным (секторным) датчиком, генерирующим импульсные колебания с частотой 1-2.5 МГц (2 МГц) через два основных и два дополнительных стандартных доступа. К основным доступам относятся: транстемпоральный (через чешую височной кости), субокцшгатальный (через большое затылочное отверстие), к дополнительным - трансорбитальный (через верхнюю глазничную щель), трансокципотальный (через чешую затылочной кости, над затылочным бугром). Исследование через темпоральное и трансорбитальное окна проводится в положении пациента лежа. При проведении сканирования через темпоральное (височное) ультразвуковое окно голова пациента поворачивается в сторону, противоположную стороне исследования. Датчик устанавливается на чешую височной кости, кпереди от ушной раковины (переднее темпоральное окно), над ней (среднее темпоральное окно) и кзади от ушной раковины (заднее темпоральное окно) с первоначальной ориентацией плоскости сканирования параллельно основанию черепа. Это позволяет получить изображение структур головного мозга полушарной и центральной локализации, а также костных структур (пирамиды височной кости), служащих ориентирами для визуализации сосудов. В данной проекции лоцируются средние, передние и задние мозговые артерии, передние и задние соединительные артерии, поперечное сечение основной артерии, средняя мозговая вена, вена Розенталя, вена Галена, прямой синус. Изменяя плоскость сканирования из темпорального окна можно получить дополнительные сонографические срезы мозгового вещества, а также саггитальный, сигмовидный, поперечный синусы. Изображение интракраниальной части внутренней сонной артерии (сифона) может быть

о

получено при повороте датчика вокруг оси на 50-90 .

При сканировании через транорбительный доступ ультразвуковой датчик устанавливается на верхнее веко при закрытых глазах пациента с ориентацией плоскости сканирования на затылочный бугор. Из данного доступа можно визуализировать сифон внутренней сонной артерии (в поперечном сечении), глазную артерию. Однако, данный доступ применяется редко из-за сложной конфигурации сифона внутренней сонной артерии и большой (относительно этого доступа) глубины залегания, а также невозможности исследования параметров кровотока в сифоне с корректным углом сканирования. При проведении сканирования через трансорбитальный доступ необходимо работать в диапазоне мощности, допустимом для исследований через глазное яблоко (не выше 100 мВт/см²). Превышение верхней границы экспериментально установленного диапазона мощности может явиться причиной развития осложнений, основным из которых является отслойка сетчатки.

Исследование через субокципитальное и трасокципитальное окна целесообразно проводить в положении пациента сидя спиной к оператору с вертикальным положением головы. Субокщшитальное сканирование позволяет лоцировать интракраниальные, отделы позвоночных артерий и основную артерию, в некоторых случаях, сегменты Р1 и Р2 задних мозговых артерий, мозжечковые артерии и прямой синус, а также паравертебральные и парабазилярные венозные сплетения. Для проведения исследования датчик располагается по средней линии под затылочным бугром или латерально (парамедианно). Плоскость сканирования составляет от 30 до 60° с поверхностью шеи с направлением на надбровные дуги при центральном расположении датчика, либо на внутренний угол противоположной глазницы -при парамедианном. Голова больного может находиться как в прямом положении, так и наклонена в различной степени вперед и в стороны. Плоскость сканирования при исследовании основной артерии может быть изменена на сагиттальную. Для визуализации прямого синуса, а также некоторых других сосудов (фрагментов задних мозговых артерий, глубоких вен мозга и др.) в последнее время используется трансокципитальный доступ. При этом, датчик располагается выше большого затылочного бугра, плоскость сканирования

о

парал\ельна основанию черепа или составляет с ним 20-30 .

Исследование необходимо начинать с ориентировочного сканирования в В-режиме с визуализацией структур головного мозга, оценивая наличие патологических образований в них. Анатомическими ориентирами для локации средней мозговой артерии, сифона внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии, средней мозговой вены является пирамида височной кости, имеющая повышенную эхогенность. Сегмент А2 передней мозговой артерии располагается в проекции межполушарной щели. Анатомическим ориентиром для визуализации задней мозговой артерии, вены Розенталя, поперечника основной артерии являются ножки мозга (средний мозг). Анатомическим ориентиром для локации вены Галена, прямого синуса и зоны слияния синусов является таламус и третий желудочек мозга. Вышеперечисленные вены визуализируются кзади от них параллельно средней линии мозга.

Правильность локации и визуальной интерпретации получаемых изображений, прежде всего, соединительных артерий, необходимо проверять с применением компрессионных проб. Для получения информации о функциональной состоятельности передней соединительной артерии проводится локация сегмента А1 передней мозговой артерии. Далее, выполняется последовательная кратковременная (3-5 сек) компрессия общих сонных артерий над устьем с гомо- и контралатеральной стороны. При компрессии гомолатеральной общей сонной артерии при отсутствии либо функциональной несоостоятельности передней соединительной артерии кровоток значительно снижается. В случае ее функциональной состоятельности отмечается инверсия кровотока. При компрессии контралатеральной общей сонной артерии в случае отсутствия либо функциональной несостоятельности передней соединительной артерии кровоток не изменяется. В случае ее функциональной состоятельности отмечается возрастание кровотока в лоцируемом сегменте А1 передней мозговой артерии. Для получения информации о функциональной состоятельности задней соединительное артерии проводится локация сегмента Р1 задней мозговой артерии. Далее выполняется компрессия гомолатеральной общей сонной артерии. При отсутствии или функциональной несостоятельности задней соединительной артерии кровоток не меняется. В случае ее функциональной состоятельности отмечается усиление кровотока в лоцируемом сегменте задней мозговой артерии.

Данные пробы позво.\яют также оценить правильность эхолокации передней и задней мозговых артерий при неудовлетворительной визуализации или их атипичном расположении. Для оценки правильности эхолокации средней мозговой артерии исследуют сегмент Ml. Далее выполняют компрессию гомолатеральной общей сонной артерии, в ответ на которую отмечается значительное снижение кровотока в лоцируемом сегменте. Следует отметить, что проведение компрессионных проб в цветовом режиме может существенно улучшить качество визуализации.

При транскраниальной двумерной серошкальной эхографии визуализации, по нашим данным, доступны: средний мозг (ножки мозга) в 90-94% случаев, мост мозга-в 84-88%, мозжечок-86-88%, зрительный бугор-90-95%, базальные ганглии-76-79%, внутренняя капсула-21-30%, лобные доли мозга-в 76-80%, височные доли-90-94%, теменные-84-87% затылочные-70-75%. Кроме того, в 85-90% удается получить изображение костных структур основания черепа, мозгового серпа и намета мозжечка. Частота визуализации различных структур мозга напрямую зависит от разрешающей способности ультразвукового сканера и частоты используемого при исследовании ультразвукового датчика.

Основным ограничением при исследовании как структур головного мозга, так и итракраниальных сосудов является наличие и выраженность ультразвуковых окон, прежде всего, темпорального. По нашим данным, темпоральное ультразвуковое окно отсутствовало у 12% пациентов, преимущественно у женщин старше 60 лет.

К ограничению сканирования через субокщшитальное окно приводят различные аномалии развития шейного отдела позвоночника, в частности, аномалия Арнольда-Киари, а также грубые дегенеративные изменения, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Все артерии, принимающие участие в кровоснабжении головного мозга, относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением. Для них характерны относительно высокая величина диастолической составляющей и низкие параметры индексов периферического сопротивления. Исследование кровотока в артериях возможно лишь при обязательном сочетании В-, цветового и спектрального допплеровского режимов.

Получаемые количественные показатели кровотока у практически здоровых лиц вариабельны и зависят от ряда факторов: показателей системного артериального давления на момент исследования, времени суток, эмоционального фона, наличия курения (времени от момента выкуривания последней сигареты), фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста.

Учитывая, что в бассейны средних мозговых артерий с двух сторон поступает около 55% от общего объема крови, а в бассейны передней и задней мозговых артерий - около 20 % и 25 %, линейные показатели кровотока в этих бассейнах различаются на соответствующие величины. При этом, максимальная величина линейных скоростей кровотока определяется в бассейне средней мозговой артерии, в бассейне передней мозговой артерии линейные скорости ниже в среднем на 10-15% в сравнении с таковыми в средней мозговой артерии, а в бассейне задней мозговой артерии ниже в среднем на 20-25%. Оценка количественных показателей кровотока в парных артериях основания мозга проводится при одинаковой глубине сканирования и близких показателях допплеровских приборных настроек (угла наклона курсора к продольной оси сосуда).

Различия скоростных показателей кровотока (прежде всего, величин усредненной по времени максимальной и средней скоростей кровотока) во всех парных интракраниальных артериях не должны превышать 30%, а индексов, характеризующих величин)' периферического сопротивления — 10%.

Количественная оценка показателей кровотока в сифоне внутренней сонной артерии не производится из-за невозможности сканирования в этой зоне (физиологический изгиб) с использованием корректных допперовских настроек. При исследовании кровотока в приводящих коленах сифона ориентировочные скоростные показатели ниже, а индексы периферического сопротивления выше, чем в отводящих.

Из-за сложных пространственных взаимоотношений артерий основания мозга и их отдельных фрагментов, существенную помощь в оценке их геометрии может оказать трехмерная реконструкция. Качество трехмерных изображений напрямую зависит от выраженности ультразвукового окна и количества артефактов. С применением данной методики возможна визуализация фрагментов артериального русла (соединительные артерии, ветви основных стволов), недоступных при обычных исследованиях.

Для улучшения качества визуализации могут быть использованы эхоконтрастные препараты. После их введения частота локации основных интракраниальных артерий приближается к 100% при наличии ультразвуковых окон. При малой выраженности либо отсутствии ультразвуковых окон введение контрастных препаратов не приводит к значительному улучшению качества визуализации. При эхоконтрастировании увеличивается количество доступных визуализации артерий (вплоть до мелких ветвей основных стволов, артерий мозжечка и т.д.). Однако, из-за отсутствия стандартизованных критериев их верификации и нормативов при исследовании в спектральном допплеровском режиме диагностическая значимость получаемой информации не высока.

При нахождении системы мозгового кровообращения в состоянии динамического равновесия (без коллатерализации кровотока) кровоток в соединительных артериях виллизиева круга имеет низкие амплитудные характеристики и направлен в сторону функционально активных в текущий момент времени областей головного мозга. Количественная оценка показателей кровотока в соединительных артериях виллизиева круга при отсутствии коллатерализации кровотока не производится вледствие невозможности ее корректного выполнения. При развитии стеноокклюзирутощей патологии, вызывающей появление перфузионного дефицита, происходит коллатерализация кровотока по соединительным артериям в сторону пораженного сосуда с увеличением его амплитуды.

Основные анатомические данные, параметры сканирования по парным интракраниальным артериям у практически здоровых лиц представлены в таблице 4.1.

Д/м всех количественных параметров приводится среднее, максимальное и минимальное значения в выборке.

Количественные показатели кровотока в артериях основания мозга у практически здоровых лиц средней возрастной группы (25-45 лет) представлены в таблице 4.2.

Лая всех количественных параметров приводится среднее, максимальное и минимальное значения в выборке.

Основные количественные параметры кровотока в интракраниальных артериях в различных возрастных группах по данным Martin P.J. с соавт. (Stroke, 1994, V.25. Р.390-396) представлены в таблице 4.3.

/\ля всех количественных параметров приводится среднее, максимальное и минимальное значения в выборке.

Скоростные показатели кровотока закономерно снижаются с возрастом, более низкие значения индексов периферического сопротивления наблюдаются в средней возрастной группе (40-59 лет). У лиц же молодого (20-39 лет) и пожилого возраста (более 60 лет) индексы периферического сопротивления оказываются несколько выше. В первой группе это связано с высоким сосудистым тонусом, характерным для лиц молодого возраста, во второй группе - обусловлено наличием склеротических изменений сосудистой стенки вследствие инволюционных процессов. Дополнительным фактором, обусловливающим снижение показателей кровотока с возрастом являются инволюционные процессы в веществе головного мозга, сопровождающиеся редукцией объемного притока крови.

Величины пиковых систолических скоростей кровотока в различных по полу группах по данным Martin P.J. с соавт. (1994) представлены в таблице 4.4.

Существенных различий в скоростных параметрах кровотока между группами лиц мужского и женского пола не отмечается. Прослеживается тенденция к увеличению скоростей кровотока у женщин в возрастной группе до 59 лет, преимущественно в каротидном бассейне (средние и передние мозговые артерии). Повышение скоростных показателей у женщин может бьпъ связано с гормональным фактором.

Метод транскраниального дуплексного сканирования (транскраниальной допплерографии) позволяет оценить состояние цереброваскулярной реактивности, характеризующей способность артериального отдела церебральной сосудистой системы к дополнительному изменению диаметра в ответ на действие специфических раздражителей, активирующих механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения. В настоящее время разработана методика для изучения степени активности миогенного и метаболического механизмов церебральной циркуляторной регуляции. Для оценки цереброваскулярной реактивности используются функциональные нагрузочные тесты, последовательно активирующие метаболический и миогенный механизмы.

Для получения достоверной информации о состоянии системы мозгового кровообращения необходимо в качестве функциональных нагрузочных тестов использовать воздействия, имитирующие стимулы, свойственные системе регуляции мозгового кровообращения.

В качестве функциональных нагрузочных тестов, активирующих метаболический механизм ауторегуляции, используют следующие воздействия: гиперкапническую пробу, пробу с внутривенным введением ацетазоламида, пробы, активирующие различные зоны коры головного мозга, пробу с задержкой дыхания, гипервентиляционную пробу. При этом, только 1тшервентиляционный тест имеет вазоконстрикторную направленность, все остальные вышеперечисленные пробы являются вазодилататорными.

Гиперкапническая проба представляет собой кратковременную (в течение 1-2 мин) ингаляцию 5-7% смеси углекислого газа (С02)с воздухом. Обязательным для получения стандартизованных результатов является использование во время пробы капнографа, позволяющего контролировать концентрацию углекислого газа и кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Увеличение содержания углекислого газа в плазме крови приводит к раздражению рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки, результатом чего является расширение артериолярного русла, что сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием скоростных параметров кровотока в крупных интракраниальных артериях. Благодаря необходимости использования капнографа ингаляционные тесты являются трудоемкими и малоприменимыми в повседневной врачебной практике, несмотря на свою высокую информативность.

В противоположность гиперкапнии гипокапния (гипероксия) вызывает сужение как крупных, так и мелких артерий, однако не приводит к резким изменениям давления в микроциркуляторном русле, что способствует поддержанию адекватной перфузии мозга.

Ряд авторов считает, что исследование реактивности мозговых сосудов необходимо проводить как при использовании гиперкапнической нагрузки, так и гипокапяической (гипероксической), а также в условиях нормокапнии, что позволяет оценить пределы изменения кровотока по мозговым сосудам (ауторегуляторный диапазон), и приблизительно оценить в каком месте ауторегуляторного диапазона находится кровоток у данного конкретного больного, т.е. каковы резервные возможности данного пациента как для дополнительной вазоконстрикции, так и вазодилятации. Область внутри ауторегуляторного диапазона соответствующая оптимальному уровню мозгового кровотока с минимальной активностью ауторегуляторных механизмов называется гомеостатическим диапазоном.

Сходным по механизму действия с гиперкапническим нагрузочным тестом, но гораздо более простым в исполнении, является проба с кратковременной (30-40 секунд) задержкой дыхания (Breath-Holding). Сосудистая реакция, выражающаяся в расширении артериолярного русла, и приводящая к увеличению скорости кровотока в крупных интракраниальных артериях, возникает в результате повышения уровня эндогенного СО2 за счет временного прекращения поступления кислорода. Однако, несмотря на простоту и довольно высокую информативность, тест с задержкой дыхания может быть рекомендован лишь как ориентировочный, поскольку из-за кратковременности процедуры затруднен контроль содержания уровня углекислого газа в крови, что не позволяет проводить стандартизованную оценку данных, полученных у разных пациентов.

Обратным по направленности сосудистым эффектом обладает проба с гипервентиляций, которая заключается в проведении форсированных дыхательных движений в течение 1 минуты. Развивающиеся при этом изменения церебрального кровотока характеризуются снижением скоростных показателей и увеличением индексов периферического сопротивления вследствие констрикции артериолярного русла.

Также простым в исполнении и позволяющим получать стандартизованные данные является функциональная нагрузочная проба с внутривенным введением 1 грамма ацетазоламида (диамокса). Сосудорасширяющее действие ацетазоламида довольно значительно, по крайней мере, не уступает таковому при применении углекислого газа. Точный механизм сосудорасширяющего действия ацетазоламида неизвестен. К несомненным пре1гмуществам ацетазоламида относятся хорошая переносимость и более стандартный (однотипный) вазомоторный ответ по сравнению с реакцией на СО2, а также то обстоятельство, что ацетазоламид не оказывает заметного влияния на такие важные показатели системной гемодинамики, как среднее артериальное давление, парциальное давление углекислого газа в крови и уровень поглощения глюкозы, кислорода. После внутривенного введения 1 грамма ацетазоламида мозговой кровоток начинает повышаться через 2-3 минуты, достигает максимальных значений через 20-25 минут с последующим постепенным снижением.

Достаточно распространешгыми и простыми в исполнении являются тесты, основанные на изменении функциональной активности мозга. В качестве нагрузочных стимулов используются: чтение текста, разговор, счет в уме, оптокинетический нистагм, вспышки света, световая стмуляция шахматным экраном, звуковые щелчки, двигательная нагрузка на кисть, стопу и др.

Для оценки уровня активности миогенного механизма аутегуляции мозгового кровотока применяются следующие пробы: пробу с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина, ортостатическую и антаортостатическую пробы, компрессионную пробу.

Наиболее распространенным в повседневной юшнической практике является тест с сублингвальным введением нитроглицерина. Выраженное сосудорасширяющее действие нитроглицерина проявляется более всего в артериях сравнительно крупного калибра, однако, при этом расширяются и более мелкие сосуды. В экспериментах на животных было показано, что нитроглицерин расширяет крупные экстра- и интракраниальные ветви, а также снижает системное артериальное давление. Однако, при этом не происходит снижения объема крови в мозге. Степень дилататорной реакции крупных церебральных артерий превышает таковую мелких. Результатом этого несоответствия является снижение скоростных показателей кровотока и умеренное повышение индексов периферического сопротивления в крупных церебральных артериях, фиксируемое при ультразвуковом исследовании. Максимум дилататорной реакции в ответ на прием 0,25 мг нитроглицерина отмечается через 2-3 минуты после введения препарата. Снижение выраженности или отсутствие ответа может быть не только следствием нарушения функции миогенного механизма, но и индивидуальной (сниженной) чувствительностью к малым дозам нитроглицерина у пациентов, получающих фоновую терапию нитратами, прежде всего, с ишемической болезнью сердца. В связи с этим, у данной группы больных при получении отрицательных результатов на функциональную нагрузку целесообразно использование других стимулов, активирующих миогенный механизм регуляции мозгового кровообращения.

Кратковременная (на 3-5 секунд) компрессия просвета общей сонной артерии приводит к острому падению внутрипросветного давления с последующей полисегментарной дилататорной реакцией, преимущественно за счет активации миогенного механизма регуляции. Кроме того, в обеспечении ауторегуляторной реакции принимают участие метаболический, эндотелиальный, неврогенный механизмы. В связи с этим, получаемая при проведении данной пробы информация о состоянии миогенного механизма регуляции недостаточно специфична. Выраженность расширения крупных сосудов несколько меньше таковой в мелких, прежде всего, в артериолах. В связи с этим, при ультразвуковом исследовании регистрируется возрастание скоростных показателей и снижение индексов периферического сопротивления в средней и передней мозговых артериях.

К активации миогенного механизма ауторегуляции мозгового кровообращения приводят ортостатическая и антиортостатическая нагрузки. Ортостатическая проба заключается в подъеме головы пациента на угол 75° от горизонтального уровня. В результате чего возникает рефлекторное падение регионарного артериального давления. Это приводит к ауторегуляторной полисегментарной вазодилатации церебральных артерий с различной степенью их участия в формирующемся ответе. Ультразвуковым эквивалентом этого ответа является снижение скоростных показателей кровотока и повышение индексов периферического сопротивления в артериях основания мозга.

При антиортостатической нагрузке голова пациента опускается на угол 45° от горизонтального уровня. В ответ на что отмечается рефлекторное повышение артериального давления, сопровождающееся полисегментарным ауторегуляторным сужением церебральных артерий с преимущественной выраженностью реакции на уровне внутримозговьгх артерий. При этом, артериолярное русло оказывается дилатированным. Это приводит к возрастанию скорости кровотока и снижению индексов периферического сопротивления в крупных интракраниальных артериях.

Методика исследования цереброваскулярной реактивности включает в себя: оценку фоновых значений усредненной по времени максимальной

(средней) скорости кровотока в средней (передней, задней) мозговых артериях с двух сторон; последовательное проведение по одной из вышеперечисленных функциональных нагрузочных проб, активирующих метаболический и миогенный механизмы регуляции; повторную оценку через стандартный временной интервал усредненных скоростных показателей в исследуемых артериях. На основании полученных данных осуществляется вычисление индексов реактивности, отображающих положительный прирост параметра усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока. При проведении тестов вазодилататорной направленности за исключением пробы с нитроглицерином, для вычисления индекса реактивности необходимо вычислить соотношение показателя усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока после пробы к аналогичному значению до пробы. При вычислении индекса реактивности в ответ на вазоконстрикторную нагрузку и пробу с нитроглицерином оценивается соотношение показателя усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока до пробы к аналогичному значению после пробы. Для оценки преобладающего механизма регуляции проводится вычисление коэффициента вариабельности, отображающего соотношение индекса реактивности на метаболическую нагрузку к аналогичной величине на миогенную нагрузку.

Для оценки реакции кровотока на проводимую стимуляцию и последующего анализа степени активности ауторегуляторных механизмов нами используется следующая классификация типов реакций:

положительная реакция — величина индекса реактивности составляет

более 1,1;

страдательная реакция — величина индекса реактивности составляет от 0,9 до 1,1;

парадоксальная реакция — величина индекса реактивности составляет

менее 0,9.

усиленная положительная реакция — величина индекса реактивности составляет более 1,4.

Положительная реакция на противоположные по направленности миогенные и метаболические стимулы свидетельствует о минимальной активности ауторегуляторных механизмов, что соответствует уровню мозгового кровотока внутри гомеостатического диапазона. Отрицательная, парадоксальная и усиленная положительная реакции свидетельствуют о напряжении функции регуляции церебрального гомеостаза.

Величины индексов реактивности и коэффициентов вариабельности в средней мозговой артерии у практически здоровых лиц в ответ на пробу с физической нагрузкой (тоническое сжатие руки в кулак на 30-40 секунд -метаболический тест) и пробу с нитроглицерином (сублингвально 0,25 мг) представлены в таблице 4.5.

стандартного отклонения, min-max -минимальное и максимальное значение параметра в выборке.

Учитывая, целостность, анатомическую и функциональную взаимосвязанность составляющих системы мозгового кровообращения, при оценке изменений параметров кровотока по интракраниальным артериям (например, по средней мозговой артерии) на определенный нагрузочный тест необходимо рассматривать реакцию не каждой изолированной артерии, а двух одноименных одновременно, и именно на этом основывать классификацию типов реакций.

При описании сочетанных реакций нами используется следующая классификация:

однонаправленная положительная - при положительной реакции в парных артериях основания мозга;

однонаправленная отрицательная - при двусторонних отрицательных (парадоксальных) реакциях или их сочетании в парных артериях основания мозга.

разнонаправленная — при наличии односторонней положительной реакции в сочетании с отрицательным (либо парадоксальным) ответом контр алатерально.

В случает одностороннего поражения церебральных артерий, например при стеноооклюзирующих процессах, целесообразно разнонаправленную реакцию подразделять на:

А.с преобладание ответа на стороне поражения;

Б.с преобладание ответа на контралатеральной стороне.

Исследование цереброваскулярной реактивности является обязательным этапом методики транскраниального дуплексного сканирования (транскраниальной допплерографии) и необходимо для корректной трактовки результатов фоновой оценки показателей кровотока.

Впервые исследование венозного кровотока интракраниально в прямом синусе через транстемпоральное акустическое окно методом транскраниальной допплерографии было проведено в 1991 году R. Aaslid.

И сследование венозного кровотока методом транскраниального дуплексного сканирования является достаточно сложной задачей из-за низких параметров кровотока в интракраниальных венах, вариабельности их строения й расположения. У большинства пациентов локации доступно ограниченное количество вен и синусов мозга, а именно: средняя мозговая вена, базальная вена мозга (вена Розенталя), большая вена мозга (вена Галена), прямой синус. Лишь у ограниченного контингента лиц удается визуализировать верхний и нижний сагтитальный синусы, зону слияния сшусов, поперечный синус, ситовидный синус, нижний каменистый синус, пещеристый синус. Локация основных венозных коллекторов при дуплексном сканировании осуществляется через височное ультразвуковое окно. Ориентиром для локации средней мозговой вены является пирамида височной кости и средняя мозговая артерия, располагающаяся параллельно. Вена Розенталя располагается параллельно задней мозговой артерии. Анатомическим ориентиром при ее локации являются ножки мозга (средний мозг). Для получения изображения вены Галена и прямого синуса необходимо визуализировать таламусы и третий желудочек мозга. Эти венозные структуры располагаются кзади от анатомических ориентиров параллельно средней линии мозга. Расположение плоскости сканирования практически параллельно основанию мозга. Для визуализации остальных венозных синусов изменяют плоскость сканирования в проекции височного окна с поворотом ультразвукового датчика под углом 40-60° по отношению к горизонтальной оси. Исследование прямого синуса можно проводить через трансокципитальное ультразвуковое окно, поскольку при таком положении датчика направление кровотока в прямом синусе и направление распространения ультразвукового луча практически полностью совпадают, что оптимально для корректной оценки параметров кровотока. Также из этого доступа может быть визуализирована большая вена мозга.

Во всех венах и синусах, осуществляющих отток крови от головного мозга и доступных ультразвуковому исследованию в допплеровском режиме кровоток имеет монофазный псевдопульсируюншй характер. Степень псевдопульсации кровотока при отсутствии его нарушений минимальна и обусловлена передаточной пульсацией с вещества головного мозга. Допплеровский спектр характеризуется практически полным отсутствием спектрального окна и равномерным спектральным распределением. При количественной оценке показателей венозного кровотока могут быть проанализированы: максимальная скорость кровотока, соответствующая фазе диастолы (при параллельном мониторинге ЭКГ), усредненная по времени максимальная и средняя скорости кровотока.

Существенно улучшается визуализация венозных стволов при применении эхоконтрастньгх препаратов.

Частота визуализации различных венозных стволов и синусов, а также скоростные параметры кровотока по ним по данным разных авторов (Чечеткин А.О., Варакнн Ю.Я., Кугоев А.И., Никитин Ю.М. Ультразвук в исследовании кровотока по церебральным венам и синусам твердой мозговой оболочки. Обзор литературы // Ж. Ультразвук. Диагност. 1999.Х«1.С.92-102.

Baumgartner R.W., Gonner К, Muri R. Normal haemodynamics in cerebral veins and sinuses: a transcranial color-coded duplex sonography study // New trends in cerebral haemodynamics and neurosonology / Ed. by KligelhoferJ., Battels E., Riglenshtein B. 1997. P.312-319.

Stolz E., Jauss M, Horning C. Cerebral venous anatomy in color-coded duplex sonography. What is possible in non-contrast enhanced TCCD? // New trends in cerebral haemodynamics and neurosonology / Ed. by KligelhoferJ., Barrels E., Riglenshtein B. 1997. P.312-319.) представлены В таблице 4.6.

Таблица 4.6

Частота визуализации и максимальная скорость кровотока в основных

ТКЛ-транскраниальная допплерография, ТКЛС - транскраниалъное дуплексное сканирование, ВСС-верхний сагиттальный синус, НСС-нижний сагитта.пьный синус.

Для оценки функционального состояния венозного отдела системы мозгового кровообращения применяются орто- и антиортостатические нагрузки. Рефлекторное изменение артериального давления и ответная реакция со стороны артериолярного дерева приводит к сочетанной реакции мозговых вен. В ответ на ортостатическую нагррку отмечается снижение максимальной скорости в интракраниальных венах, в ответ на антиортостатическую -усиление.