- •“Затверджено “
- •Тема: “Особливості ушкоджень кісток, суглобів у дітей. Типові переломи кісток верхньої та нижньої кінцівок”.
- •IV. Методика та зміст:
- •V. Міжпредметні та внутрішньопредметні зв’язки (вихідний рівень знань):
- •VI. Запитання для самопідготовки студентів:
- •VII. Змістова частина теми:
- •VIII. План, організація, структура заняття.
- •Ситуаційні задачі.
VII. Змістова частина теми:
Травма - це одномоментний несподіваний вплив на організм зовнішнього механічного фактору, який викликає в тканинах та органах анатомічне та фізіологічне порушення, що супроводжується загальною та місцевою реакцією.
Травматизм – це ушкодження, які повторюються у конкретної групи людей при схожих умовах.
Дитячий травматизм– це виникнення пошкодження, викликане зовнішнім механічним фактором, зустрічається у дітей різного віку при схожих умовах.
Ми дотримуємось класифікації травматизму по Т.Я. Епштейну і І.М. Ободан, 1974 р. модифікації Є.В. Усковій:
1. Побутовий.
2. Від засобів транспорту.
3. В організованих дитячих колективах.
4. Спортивний.
5. Інший, до нього відносяться:
вуличний,
сільськогосподарський,
пологовий,
післявоєнний,
навмисний.
Частіше зустрічається побутовий 67,4%, транспортний 12,7%, спортивний 9,9%, в тому числі вуличний 3,3%, виробничий – 0,2%, інші – 1,14%.
У дітей ушкодження розділяють на: поодинокі – одна кістка, множинні – декілька кісток, поєднані – пошкодження кісток одним і тим же агентом різних структурних систем (перелом кісток тазу та розрив сечового міхура), комбіновані – при дії декількох агентів (перелом та опік).
Особливостями ушкоджень у дітей є також і те, що у дітей еластична шкіра, добре розвинена жирова підшкірова клітковина. Тяжкі переломи до 3-5 років зустрічаються досить рідко, частіше струси. Особливості чутливості, емоційної сфери також впливають на ступінь пошкодження. Недосконалість вегетативної нервової системи, її лабільність, перевага процесів збудження обумовлюють стан дитини при травмах.
У дітей переломи класифікуються по локалізації: епіфізарні, метаепіфізарні, діафізарні; по локалізації лінії перелому: поперечні, косі, гвинтоподібні, вколочені, скалкові; по механізму дії: прямі і непрямі; по відношенню до суглобів: відвідний-привідний, згинаючий-розгинаючий, пронаційний-супінаційний; відкриті чи закриті переломи:
зі зміщенням, без зміщення;
з широким пошкодженням та незначним пошкодженням оточуючих м’яких тканин.
Особливостями переломів довгих трубчастих кісток у дітей є:
1) необхідна менша сила для виникнення перелому;
2) кістки більш еластичні ніж у дорослих;
3) частіше ламаються обидві кістки4
4) переломи піднадкісничні по типу “зеленої гілки”;
5) частіше зустрічаються переломи епіфізів та діафізів;
6) мають місце остеоепіфізеолізи;
7) більш виражена реакція на травму;
8) репаративні процеси протікають швидше та активніше;
9) припускаються зміщення більше ніж у дорослих (по діаметру – 2/3 діаметра, кути метаепіфізарні 30, діафізарні переломи – 15, по довжині – 0,5 см заходження).
Основними принципами лікування пошкоджень у дітей є:
1) зберегти життя потерпілого,
2) зберегти ушкоджену кінцівку,
3) усунення болю,
4) відновлення анатомічної цілості,
5) відновлення функції.
Для переломів верхньої та нижньої кінцівок необхідним є:
а) репозиція відломків;
б) утримання, фіксація їх у правильному положенні;
в) повне відновлення анатомічної цілості;
г) відновлення функції кінцівки;
Виділяють тимчасову, транспортну, постійну іммобілізацію.
Тимчасова іммобілізація – це забезпечення нерухомості потерпілого під час доставки хворого з місця травми до лікувального закладу. Це зменшує біль, запобігає розвитку шоку та жирової емболії.
По видах транспорту іммобілізація розподіляється на:
1) імпровізовану (фіксуючі транспортні імобілізації – дощата, картонна і т.п.).
2) стандартну: універсальні (шина Дітеріхса, Крамера), спеціальні (тимчасові гипсовидні пов’язки).
Основними принципами іммобілізації кінцівок є: захват двох близько розташованих суглобів, фіксація в тому положенні, в якому знаходиться травмована кінцівка, кісткові виступи закриваються м’якими прокладками.
До постійної іммобілізації належить: гіпсові пов’язки та витяжіння (фланелево-клеолове, лейкопластирне, скелетне).
Гіпсові пов’язки розподіляються на:
1) циркулярні; 2) вікончаті; 3) мостовидні; 4) стульчаті;
5) шиногіпсові; 6) лонгети; 7) лонгетно-циркулярні;
8) картонно-гіпсові; 9) гіпсово-проволочні.
При накладанні гіпсових пов’язок можуть виникнути слідуючі ускладнення: стиснення кінцівки, повторне зміщення, повторна кровотеча, ускладнення гнійною інфекцією, пролежини, потертість, алергічна реакція на гіпс.
Методами лікування переломів є консервативні та оперативні, які залежать від віку дитини, локалізації перелому, характеру зміщення відломків, виду перелому та його давності.
До консервативних методів відносять:
1) фіксаційний (закритий – одномоментна закрита репозиція). Частіше застосовується при переломах передпліччя, гомілки, плеча;
2) екстенційний метод поступового витяжіння:
а) фланель – клеолове
б) лейкопластерне (частіше при переломі стегна зі зміщеннями у дітей до 3 років по Шеде)
3) скелетне – переломи плеча, стегна, обох кісток гомілки.
Постійне витяжіння застосовується при відкритих, закритих переломах, вивихах, переломовивихах. Застосовується з метою репозиції відломків, іммобілізації переломів, забезпеченням спокою м’язам ушкоджених кінцівок, розвантаження суглобу. Принципи – середньо фізіологічне положення, протиставлення відломків, послідовність нагрузки, противитяжіння відломків. При лікуванні скелетним витяжінням існує 3 засоби: І – репозиційний; ІІ – ретенційний, ІІІ – репараційний.
Місце для проведення спиці: при переломах плеча – надвиростковий виступ плеча, ліктьовий відросток при надвиросткових переломах; при переломах стегна – надвиросткова область стегна, основа бугристості великогомілкової кістки; при переломах стегна – надвиросткова область стегна, основа бугристості великогомілкової кістки; при переломах гомілки – дистальний метафіз великої та малогомілкової кістки, п’ятова кістка.
Розрахунок вантажу – 1 кг на 10 кг ваги дитини + 1 кг на 1 см довжини зміщення. При переломах стегна при лікуванні по Шеде – вантаж повинен бути таким, щоб сідниця була над рівнем ліжка до 2 см.
Можливі ушкодження при лікуванні скелетним витяжінням:
1) пошкодження нерва;
2) пошкодження судин;
3) інфекція, в тому числі гнійні процеси.
Оперативні методи лікування:
Показання: відкриті переломи верхньої та нижньої кінцівок, пошкодження судин, нервів, невдало проведена репозиція, інтерпозиція м’яких тканин.
До оперативних методів лікування відносять:
1) відкрита репозиція – проста, яка вимагає ревізію рани, зіставлення уламків (воно застосовується дуже рідко).
2) складна вимагає ревізію рани, зіставлення відломків та їх фіксацію між собою.
Фіксація може бути: а) зовнішня – екстрамедулярна (пластини); б) внутрішня інтрамедулярна (спиці, ступні Клімова).
Фіксаторами можуть бути різноманітні металеві та пластикові конструкції, а також алотрансплантанти;
3) позаочаговий компресійно-дистракційний остеосинтез (апарати Ілізарова, Гудушаурі, Волкова-Оганесяна).
В нашій клініці розроблений та застосовується дистракційний апарат з програмованим управлінням;
4) ультразвукова зварка кісток – в теперішній час із-за негативного впливу на тканини кількісних ушкоджень у дітей не застосовують.
До особливостей локалізації травм верхньої кінцівки відносять:
1) переломи ключиці – підокістні, частіше в середній та зовнішній 1/3 кістки;
2) переломи плеча – частіше в дистальному епіфізі та метафізі;
3) перелом кісток передпліччя – локалізуються на одному рівні;
4) усі види переломів кісток у дитячому віці частіше локалізуються в ділянці епіфізу, тому характерно виникнення епіфізеолізів та остеоепіфізеолізів.
До особливостей переломів кісток нижньої кінцівки відносяться наступні:
1) частіше виникають у хлопчиків;
2) механізм – непрямий механізм;
3) часто ускладнюються травматичним шоком.