IV момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонцілотомія та евісцерація {евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протя­гом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.

Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.

Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.

Медичні показання для штучного переривання вагітності виника­ють, коли вагітність і пологи загрожують здоров'ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.

Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.

Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих ор­ганів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), ІІІ-ІV ступінь чистоти вапни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінченні відповідного курсу лікування.

Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це в/в наркоз тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційннй наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.

Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами ново­каїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною опе­рацією як в фізичному, так і в психічному плані.

Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.

Перед операцією обов'язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вагіну роз­кривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки і напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширюва­чами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допо­могою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам'ята­ючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гос­трим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.

Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для вакуум-екстракації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5-0,6 атм за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки і потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м'язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екстракції переноситься жінками значно легше.

Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при за­тримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах жіночої консультації.

Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно сте­жити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—б годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації.

Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров'я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.

До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою крнтрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.

Досить поширений метод інтраамніальнрго введення сечовини (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150...250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.

За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вапни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.

Хірургічні методи

1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра ССН, тяжка форма гестозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.

2. Трансабдоміиальний малий кесарський розтин найчастіше роб­лять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров'я.

Ускладнення під час проведення штучних абортів

1. Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки,

2. Кровотеча.

3. Запальні захворювання.

4. Плацентарний поліп.

5. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органи

6. Вторинне беспліддя.

7. Синехії в порожнині матки.

8. Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

КРОВОТЕЧА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ

Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином.

1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки).

2. Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).

3. Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, акушерський травма­тизм, порушення скоротливої функції матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення плаценти, а також пору­шення системи зсідання крові).

4. Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка за­лишків плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, порушення системи зсідання крові).

5. Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп, хоріонепітеліома).

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежания плаценти (0,2—0,9%).

Причини: хронічний ендометріт, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітічних власти­востей трофобласту.

Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (цент­ральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 6 см.

Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів при відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання пла­центи. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28—29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається фор­мування нижнього сегменту матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та нездатною до скоротливості плаценти.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний ха­рактер.

Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.

З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дуючого шуму плаценти над лоном.

Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної.

Допоміжні методи: УЗД, інші радіоізотопний.

Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесарського розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка зали­шається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції пла­центи шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесарського розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, при відсутності будь-яких додаткових усклад­нюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно вскрити плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто при наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

При наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвисіти груз не більш як 400 г.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід засто­совувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець непридатні внаслідок надзвичайної ранимості нижнього сегменту.

Третій період пологів ведеться активно з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Передчасне відшарування N розмішеної плаценти (0,02 - 0,07%)

Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефріт, цукровий діабет, переношування вагітності, багатоплідця, бага­товоддя та ін.

Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке ско­рочення перерозтягнутої матки.

Варіанти клінічного перебігу

1. Незначне відшарування клінічне не діагностується до моменту народження посліду.

2. Локальне відшарування розміром від 1/4 плаценти звичайно має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода (або внутріматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.

3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне має картину больового та геморрагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.

Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно вскривши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шля­хом операції накладання акушерських щипців (при наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесарського розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органа.

Видалення матки зумовлюється:

1) втратою матки здібності до скорочення в зв'язку з просякнен­ням її стінки кров'ю;

2) попаданням з просякненої кров'ю стінки матки речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину в кровообіг, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.

Кровотечі в послідовий період переважно пов'язані з прирощенням плаценти, можуть також виникати внаслідок ущімлення посліду в ка­налі шийки матки.

Класифікація прирощень плаценти:

- інтимне прикріплення плаценти (рlacenta adhaereus)

- прирощення плаценти

а) placenta acreta (І ступінь прирощення)

б) рlacenta increta (II ступінь прирощення)

в) placenta percreta (III ступінь прирощення)

Кровотечі в ранній післяпологовий період головним чином пов'язані з гіпотонічним станом матки, а також з коагулопатіями.

Причини гіпотонічного стану матки у ранній післяпологовий період:

- слабість пологової діяльності (первинна, другорядна);

- бурна пологова діяльність;

- больовий синдром у пологах (неадекватне знеболювання);

- великий плід, багатопліддя, багатоводдя;

- залишки елементів посліду в матці.

Клінична картина гіпотонічних кровотеч різноманітна (від значної кровотечі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20-30 хвилин).

Лікування гіпотонічних кровотеч

1. Рефлекторно-механічні методи.

2. Медикаментозні методи.

3. Фізичні методи.

4. Хірургічні методи.

Поряд з названими методами — заходи щодо відновлення крово­втрати.

Масивна кровотеча може призвести до розвитку ДВЗ-синдрому. ДВЗ-синдром в акушерстві виникає при передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, перели­ванні несумісної крові, геморагічному шоку, а також при деяких станах, не пов'язаних з кровотечами: гестозах, сепсисі, емболії навколоплідними водами, мертвому плоді, екстрагенітальних хворобах вагітних (вади сер­ця, хвороби печінки, нирок, цукровий діабет) та ін.

ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне зсідання крові, внаслідок чого виникає блокада системи мікроциркуляції внутрішніх органів фібрином і агрегатами клітин крові.

Стадії ДВЗ-синдрому:

І — гіперкоагуляція, в якій скороченими час зсідання крові;

II — гіпокоагуляція (коагулопатія витрат);

ІІІ — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

IV — повне незсідання крові.

Виділяють гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому.

Лікування ДВЗ-синдрому повинно проводитись у таких основних напрямках:

1) усунення основної причини, яка викликала цю патологію;

2) нормалізація системи зсідання крові;

3) нормалізація гемодинамики.

Конкретна акушерська патологія повинна визначити тактику лікаря.

Стадії геморагічного шоку:

І — компенсований шок (крововтрата 20% ОЦК)

II — декомпенсований шок (25—40% )

III — шок ( понад 45% )

Діагностика геморагічного шоку:для визначення ступеня порушення гемодинамики і діагностики гіповолемії необхідно звернути увагу на колір і температуру шкіри; характеристику пульсу; максимальний та мінімальний АТ; почасовий діурез; зміну ЦВТ; визначення показників Нв та Нt; коагулограму крові; електроліти крові.

Лікування геморагічного шоку повинно бути комплексним, почи­натись якомога раніше і проводитись з урахуванням причин, які вик­ликали кровотечу.

Реанімаційні заходи поділяють на 3 групи:

1. Акушерські засоби і операції, які проводяться з метою зупинки кровотечі.

2. Анестезіологічні заходи, спрямовані на знеболювання і забез­печення акушерських і хірургічних втручань.

3. Заходи щодо виведення хворої з шоку (відновлення крововтра­ти, корекція гемодинаміки та метаболічних процесів).

ГІПОКСІЯ ПЛОДА ТА АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Під час фізіологічних пологів можливе використання плодом анаеробного гліколізу, завдяки чому рН його крові нижче за рН крові вагітної, а ВЕ вказує на нагромадження недоокислених речовин (рН - 27; ЕС не перевищує 10 мекв/л) у крові вени пуповини. Тому корекція обов'язкова лише у тих випадках, коли рН нижче 7,2. Ацидоз призводить до порушення проникності мембран, порушення електролітної рівноваги та ферментативних процесів. Інтенсивний анаеробний гліколіз веде до виснаження запасів глікогену. Розв. порушення гемодинаміки, що пов'язана з розвитком брадикардії на фоні гіперкаліємії при підвище­ному тонусі вагуса, та порушення МКЦР внаслідок спазму периферичних судин та централізації кровообігу, згущення крові, набряку тканин. На цьому тлі легко розвиваються крововиливи, у тому числі і в головний мозок.

Основні прояви, гіпоксії плода:

1) зміна характеру серцебиття (ЧСС, зміна звучання тонів серця, аритмії);

2) зниження інтенсивності руху плода;

3) вихід меконію;

4) зміна показників КЛС, електролітного балансу.

Методи визначення названих змін. Оцінка стану за даними КТГ (шкала Фішера).

Структура і аналіз кардіотокограми

1. Базальна (обирана) частота серцевих скорочень (БЧСС) плода - середнє значення між миттєвими значеннями ЧСС плода без ураху­вання акцелерацій й децелераций.

БЧСС лічать з інтервалом 10 хвилин. Нормальна БЧСС плода (нормокардія) -це частота від 120 до 160 серцевих скорочень у хви­лину (2 бала), тахікардія — ЧСС плода понад 160 уд/хв (тахікардія — від 161 до 180— 1 бал та тахікардія — від 181 уд/хв та більше — 0 балів); брадикардія — зменшення ЧСС плода нижче 120 уд/хв (помірна брадикардія — від 119 до 100 уд/хв — 1 бал; брадикардія — 99 уд/хв та менше — 0 балів).

2. Варіабельність БЧСС характеризує реактивність симпатичної та парасимпатичної вегетативної системи плода. Розрізняють два види варіабельності ЧСС: швидкі короткочасні коливання ЧСС від удару (миттєві ЧСС) та повільні хвильоподібні коливання ЧСС.

2.1. Миттєва ЧСС характеризується чотирма варіантами амплітуди: 1) монотонна — з відхиленням від базального ритму до 5 уд/хв; 2) сплощена (граничне хвильоподібна з відхиленнями від 5 до 9 уд/хв; 3) хвильоподібна — від 10 до 25 уд/хв; 4) пульсаційна (скачуща, сальтаторний ритм) — понад 20 уд/хв.

2.2. Частоту осциляцій оцінюють за кількістю перетинань умовної лінії базальної частини за одну хвилину: повільні (менше 3 в хвилину), середні (3-6) та високі (понад 6 у хвилину).

3. Акселерації — це тимчдрові зміни ВЧСС., які характеризуються збільшенням БЧСС протягом більш як 15 секунд (слабкі зміни ЧСС – 10-30 уд/хв, середні – 30-60, значні - понад 60 уд/хв).

4. Децелерації — це тимчасові зміни БЧСС, які хар-ся зменшенням БЧСС.

4.1. Спонтанні децелерації (dір 0) — короткочасні децелерації, тривають не більш як 30 секунд, амплітуда 20—30 від базального рівня. Практичного значення ці зміни не мають.

4.2. Ранішні децелерації (dір 1) — починаються відразу після початку перейми та майже дзеркально відбивають криву скорочення матки.

Оцінка стану плода проводиться у пологах за шкалою Фішера

Оцінка 0 балів відбиває страждання плода, 1 бал — початкові ознаки гіпоксії, 2 бала — нормальні параметри.

Сума балів свідчить про наявніть чи відсутність порушень серцевої діяльності плода: 8—10 балів — норма, 5—7 — легкий ступінь гіпоксії, 4 бала і менше — тяжкий ступінь гіпоксії плода.

Останнім часом застосовується оцінка біофізичного профілю пло­да, яка включає 6 параметрів: оцінку КТГ, рухову активність плода за 30 хвилин (за даними УЗД), частоту дихальних рухів плода, м'язовий тонус плода, об'єм навколоплідної рідини, ступінь зрілості плаценти.

Найефективнішим сучасним методом оцінки стану плода вважа­ють метод визначення швидкості кровообігу у судинах пуповини плода. Це дослідження проводиться при наявності доплерометричної приставки на УЗ.

Комплексний метод лікування гіпоксії плода.

1. Оксигенотерапія та гіпербарична оксигенація.

2. Покращання маточно-плацентарного кровообігу за допомогою медикаментів (сигетин, В-адреноміметики) та методів абдомінальної де­компресії.

3. Покращання реологічних властивостей крові та МКЦР (курантіл, трентал, компламін, еуфілін, реополіглюкін та ін.).

4. Нормалізація метаболічних порушень та підвищення стійкості організму плода до гіпоксії (есенціале, вітаміни групи В, С, глюкоза, метіонін, цитохром С та ін.).

Стан новонародженого оцінюється за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах після народження: 8-10 балів - нормальний стан плода, 6-7- легка асфіксія, 4-5 -асфіксія середнього ступеня тяжкості, 1-3 - тяжка асфіксія, 0 балів - мертвонароджений.

Етапи реанімації новонароджених

1. Туалет верхніх дихальних шляхів.

2. ШВЛ (через маску та інтубаційну трубку).

3. Корекція метаболічних порушень.

4. Нормалізація діяльності серця та мікрогемоциркуляції.

5. Нормалізація функцій ЦНС.

Звернути увагу на необхідність забезпечення оптимального температурного режиму при реанімації.

Х-КА ОСНОВНИХ ЗАХВ.НОВОНАРОДЖЕНОГО.

У доношеної дитини, яка народилася в період вагітності 38-42 тижнів, масою 2500 г і більше, зріст 45 см і більше, добре розвинутий підшкірно-жировий шар, шкіра рожева, вкрита пушковим волоссям, головним чином в області плечового поясу, добре розвинутий навколо­сосковий кружок молочної залози, хрящі ушної раковини пружні, нігті щільні. Пупочне кільце міститься посередині між лоном та мечоподібним відростком, у хлопчиків яєчки перебувають в мошонці, у дівчаток великі статеві губи закривають малі. Крик дитини голосний, м'язовий тонус та фізіологічні рефлекси добре виражені.

Недоношена дитина — це дитина, яка народилася на 28-37-му тижні гсстації з масою тіла 1000-2500 г, довжиною тіла 38-45 см, обвід голови 26-34 см, грудної клітки 24—33 см. Наявна функціональна та морфологічна незрілість ведучих систем організму: ЦНС, легеневої, ССС(гіпотонія м'язів, гіпорефлсксія, первинне недостатнє роз­правлення легенів). Знижено відношення лецитин /сфінгоміелін в навколоплідній рідині, в бронхіальному та шлунковому вмісті. Спо­стерігаються зовнішні ознаки незрілості — тонка шкіра, недорозвинуті хрящі вушних раковин, розгалужений пушковий покрив на тілі, функціональна незрілість процесів саморегуляції і гомеостазу.

Велика частота набрякового синдрому в перші дні життя (40%), СДР (60-70%), внутрішньочерепних крововиливів, виражена та протяж­на кон'югаційна гіпербілірубінемія.

Переношена дитина — та, яка народилася після 294-ї доби чи 42 тижнів вагітності.

Парафізіологічні стани

Перебіг раннього неонатального періоду хар-ся певни­ми особливостями, що відрізняють новонародженого від дітей інших вікових груп. Ці стани в основному спричинені адаптацією до навко­лишнього середовища і називаються парафізіологічними чи граничними станами.

Первісне спадіння маси тіла (ПСМТ)

Спостерігається у всіх новонароджених дітей в перші 3-4 доби, пов'язано з втратою рідини за рахунок перспирації через легені та шкіру. При правильному годуванні та догляді за дитиною маса тіла відновлюється на 6-8-ї доби життя.

Фізіологічна еритема та фізіологічне лущення шкіри

У перші 1-2 доби життя у дітей спостерігають гіперемію шкірних покривів, після зникнення фізіолог. еритеми - пластинчасте чи мілковисівкове лущення шкіри протягом 4—6 діб.

Розширення потових залоз виявляється у вигляді тонкостінних міхурців з сироподібним чи прозорим змістом. Місце розміщення — в області шийної складки, на волосяній частині голови. Міхурці легко знімаються ватним тампоном із спиртом, шкіра на цьому місці зали­шається неушкодженою.

Відпадання культі пуповини відбувається, як правило, до кінця 3-ї доби, епітелізація пупкової ранки - до 10-19 доби.

Токсична еритема новонародженого проявляється поліморфними висипаннями на шкірі у вигляді великої кількості поодиноких папул, везикул. Вони з'являються иа 3-5-й день життя дитини на обличчі, зовнішніх площинах рук та ніг, інших місцях. Вважають, що цей стан обумовлений алергоїдною реакцією організму дитини.

Статева криза клінічно проявляється збільшенням молочних залоз незалежно від статі, кров'яними виділеннями з вагіни у дівчаток на 4-6-у добу після народження. Загальний стан дитини лри цьому не страждає. Розвиток цього стану зумовлений реакцією організму ново­народженого на звільнення від материнських естрогенів.

Фізіологічна гіпербілірубінемія викликана нагромадженням в крові і тканинах дитини на 2-3-й день життя вільного розчинного в жирах білірубіну, який з'являється при розпаді фетальних еритроцитів. В першу чергу вільний білірубін нагромаджується за рахунок функціо­нальної незрілості ферментних систем печінки. Вміст білірубіну у ди­тини не перевищує 126 мкмоль/л. Підвищення вмісту білірубіну спостерігається на 3-4-й день життя, зникає жовтяниця до 7-8-ї доби життя. Загальний стан дитини не порушується.

Обстеження нервової системи

1. Смоктальний рефлекс — сосок чи палець, розміщений між губами, щільно захвачується і утримується в порожнині рота.

2. Рефлекс обхоплювання чи обіймання (Моро) складається з двох фаз: перша -розведення рук, а друга - зведення їх з тенденцією до обіймання.

3. Хапальний рефлекс (рефлекс Робінсона) — при натискуванні на долоні дитини її пальці змикаються.

4. Рефлекс Бабинського — при подразненні зовнішнього краю підошви виникає розгинання великого пальця з вялоподібним розкрит­тям решти пальців. Цей рефлекс завжди є у новонароджених і є для них нормою.

Синдром дихальних розладів

Респіраторний дистрес-синдром - тяжка дихальна недостатність новонароджених (часто у недоношених дітей) - розвивається в перші години після народження. Причиною розвитку його можуть бути внутрішньоутробна інфекція, пологова травма, ателектаз легень, пато­логія гіалінових мембран, набряково-геморагічний синдром, пороки ле­гень, діафрагми та серця. Розвитку синдрому сприяє анатомічна чи фунціональна недозрілість легень, неповноцінне вироблення протиателектатичного фактора-сурфактанта, внутрішньоутробна гіпоксія плода тощо. На фоні зазначених причин та факторів підвищується судинна проникливість, що сприяє розвитку набряку і геморагічному синдрому. При наявності аспірованої амніотичної рідини в дихальних шляхах з великим вмістом тромбопластину фібріноген переходить в фібрін. Обтурація повітропровідних шляхів сприяє проявленню повторних ателектазів, розвивається альвеолярно-капілярний блок.

Діагноз захворювання, що призвело до респіраторного дистрес-синдрому, грунтується на анамнестичних даних, клінічних проявах за­хворювання та рентгенологічних дослідженнях. Невідкладна допомога — оксигенотерапія.

Треба починати інгаляцію кисню в співвідношенні 30% кисню і 70% повітря, можна інгалювати суміш у співвідношенні 1:1. При порушенні проникливості дихальних шляхів призначають киснево-гелієву суміш (в дихальні шляхи інгалірують суміш О2 і гелія в співвідношеннях 1:1 чи 1:2). В зв'язку з тим, що Не (інертний газ) має відносно низьку щільність і більшу текучість, суміш значно знижує опір повітро­провідних шляхів вдихуваному повітрю, за рахунок чого полегшується робота дихальних м'язів, збільшується легенева вентиляція, повітря добре проникає до ателектазованих ділянок легень, сприяє дренуванню трахсобронхіального дерева. Для нормалізації гомеостазу призначають інфузійну терапію: вводять глюкозо-сольові розчини, кровозамінні та дезинтоксикаційні розчини. Загальна кількість розчинів, які вводяться в/в, не повинна перевищувати 20-100 мг/кг маси тіла на добу. Інфузійна терапія проводиться під постійним контролем гематокріту, ЦВТ, вмісту електролітів, показників КЛС, діурезу, маси тіла дитини та ін.

Тривала інфузійна терапія у новонароджених може призвести до розвитку набрякового синдрому, тому поряд з розчинами необхідно да­вати діуретики. При СДР для боротьби з дихальною недостатністю можна використовувати гіпербаричну кисневу терапію, яка сприяє збільшенню в плазмі кисню при підвищеному тиску.

Пологові пошкодження новонароджених Внутрішньочерепні пологові пошкодження

Можливість крововиливів та ступінь порушень гемо- та лікворо-динаміки визначають клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень.

Розрізняють епідуральні, субдуральні, підпавутинні, внутрішньо- шлуночкові крововиливи, а також крововиливи безпосередньо в субстанцію мозку.

У патогенезі внутрішньочерепних пологових пошкоджень чільне місце займають гіпоксія та асфіксія.

При гіпоксії з порушенням мозкового кровообігу, гіперкапнією та ацидозом, як правило, має місце набряк мозку. Глибокі розлади внутрішньочерепної гемодинаміки обумовлюють різні порушення функції ЦНС.

Залежно від функціональних розладів діяльності ЦНС виділяють З ступеня порушень мозкового кровообігу:

І ступінь — середньотяжкий стан дитини, загальна млявість, зни­ження чи підвищення м'язового тонусу, тремор кінцівок та нижньої щелепи, слабка загальна синюшність, неголосний крик й іноді розлади функції дихання та приглушеність тонів серця.

II ступінь — стан дитини більш тяжкий, різко виражений тремор кінцівок і підборіддя. В перші години життя спостерігається гальмування, яке змінюєтться збудженням. Неголосний відривчастий крик, зни­ження тонусу м'язів чи спазматичні прояви, які переходять у парези. Стан гальмування супроводжується різкою в'ялістю, блідістю, адінамією, уповільненням пульсу, нерідко глухістю тонів серця. Наявна гіпертензія м'язів, гіперестезія шкіри, судоми. Часто зазначається зміна фаз збудження та гальмування. При цьому змінені рефлекси природ­женого автоматизму, інколи виразні локальні ураження ЦНС у вигляді парезів черепних нервів, асиметрії тонусу м'язів та ін.

III ступінь — тяжкий загальний стан дитини. Різка блідість, адінамія, атонія, відсутні чи різко знижені фізіологічні рефлекси. Ди­хання часте, поверхове, переривчасте, інколи виникають повторні при­ступи асфіксії. Тони серця глухі, наявна брадікардія. У період погіршення стану визначаються вибухання та напруження великого тім'ячка, розходження кісток череда, екзофтальм, зміни дихання (по­глиблення та порідшення), які зв'язані з різким підвищенням внутрішньочерепного тиску. Клінічні прояви внутрішньочерепних поло­гових пошкоджень залежать від стану матері, стану плода, перебігу вагітності та пологів.

Переломи ключиці та кінцівок

Це найчастіші види пологових пошкоджень, що не являють вели­кої небезпеки для новонароджених. Симптоми перелому ключиці не­значні і діагностика їх може запізнюватися до кількох діб. Характерними є обмеження чи відсутність рухів на стороні пошкодження, набряк та гематома в місці пошкодження, можливе відчуття крепітації.

Переломи ключиці у новонароджених не потребують репозиції. Загальним лікуванням є іммобілізація, яку проводять в умовах хірургічного стаціонару. Деформації ключиці не відбувається, як рідке ускладнення можливо сформування несправжнього суглоба ключиці.

Переломи плечової кістки

Виникають, як правило, внаслідок ручної допомоги під час по­логів. Часто трапляються переломи діафізу плечової кістки, рідше трав­матичні запалення дистального чи проксимального епіфізу плечової кістки. Переломи діафізу можна діагностувати після пологів за кутом деформації та відсутністю активних рухів в кінцівках.

Місце перелому та характер зміщення відламків діагностують при рентгенографії.___Кінцівку фіксують і новонародженого переводять в хірургічне відділення. Потрібно пам'ятати про можливий парез променевого нерва, який супроводжує переломи діафізу, тому всі маніпуляції з метою обстеження в пологовому будинку повинні бути максимально обережними.

Травматичні епіфізіолізи діагностуються значно рідше, це обумов­лено невиразністю клінічної картини, яка характеризується згладженістю області суглобу, набряком, болісним відчуттям при пальпації та активних рухах.

Рентгенологічна картина збігається з такою при вивихах та підвивихах в плечовому та ліктьовому суглобах. Лікування починають з моменту виявлення пошкодження. Кінцівку фіксують, наступне лікування проводять в умовах хірургічного стаціонару.

Переломи стегнової кістки

Це тяжкий вид пошкодження, яке виникає при сідничних передлежаннях чи поперечних положеннях плода. Звичайним місцем пере­лому є верхня половина стегна, характерною особливістю - значне зміщення відламків внаслідок скорочення м'язів стегна.

Кінцівка ротована назовні, нерухома і болісна при пальпації. До­помога в пологовому будинку полягає в місцевому знеболюванні місця перелому з наступною іммобілізацією кінцівок та переведенні дитини в спеціалізоване відділення.

Кефалогематома

Це крововилив під окістя, який виникає в 6-7% операційних родорозрішень, трапляється і під час спонтанних пологів.

На відміну від підапоневротичних крововиливів ці крововиливи розміщуються в області однієї з кісток черепа і не переходять за лінію шва. В переважній більшості ці крововиливи містяться в області тім'яних кісток, найчастіше бувають однобічними, рідше розміщуються в потиличній та інших ділянках черепа.

Двосторонні кефалогематоми, як правило, асиметричні. Крововиливи під окістя проявляються найчастіше через12 годин після пологів і можуть збільшуватися в розмірах протягом 24-48 годин.

Клінічно кефалогематома — це м'яка флюктуюча безболісна набряклість без явної, гіперемії тканин. Через 4-5 днів, внаслідок змін консистенції крові, по периферії кефалогематоми утворюється край кра­тера у вигляді щільного валика. Загальний стан дитини з цією пато­логією, звичайно, не порушується. Кефалогематома, як правило, не супроводжується великою рововтратою. Зворотнвй розвиток цих кро­вовиливів проходить протягом 2-3 тижнів.

Вади розвитку

Вроджені вади системи травлення: природжена атрезія стравоходу в 50% випадків супроводжується іншими вродженими вадами розвитку.

Ознаки: слиз та слина постійно накопичується в порожнинах рота і носа, диспное, ціаноз, кашель, здуття черева, неможливість провести зонд у шлунок. Діагноз підтверджується при контрастній рентгеноскопії.

Атрезія кишечника, як правило, в перший день після пологів проявляється блювотою, що виникає до першого годування і надалі щораз сильніше при спробі годування.

Інтенсивність та характер блювання залежить від місця не­прохідності.

Атрезія заднього отвору та прямої кишки — вади, що зустрічаються досить часто. Пряма кишка закінчується сліпо, відсутній меконій.

Генетичні захворювання

Генетичні вади не обов'язково зумовлені генетичними причинами, найчастіше — дією тератогенів на вагітну. Кожна дитина з природже­ними вадами розвитку повинна бути обстежена в медико-генетичній консультації разом з батьками.

З ізольованих природжених вад найчастіше трапляються розщілення губ, твердого піднебіння, вади серця, несправжній суглоб, гіпоспадія, грижа мозку, гідроцефалія. Етіологія полігенна чи тератогенна, інколи моногенна. Залежно від вади пропонується спеціальне обстеження в медико-генетичних консультаціях.

Численні природжені вади розвитку, як правило, вражають вод­ночас кілька систем і найчастіше супроводжуються дегенеративними змінами, незрілістю — це природжені хромосомні аберації — хвороба Дауна (трисомія 21-ї хромосоми), синдром Едвардса (трисомія 18-ї хро­мосоми), синдром Патау (трисомія 13-ї хромосоми), синдром Тернера (каріотип 45, ХО чи мозаїчність), алкогольний синдром.

Порушення розвитку статевих органів виявляються у вигляді псев-догермафродитизму, гермафродитизму, адреногенітального синдрому.

Найчастіше йде мова про вади розвитку статевих хромосом.

Ізольовані природжені вади розвитку кінцівок мають моногенну природу, до них належать синдактилія, полідактилія, клинодактилія.

Вади розвитку опорно-рухового апарата — це дисплазія тазостег­нового суглоба (в новонароджених можна розпізнати лише при справ­жньому вивиху, особливо односторонньому).

Природжені вади розвитку серця та судин — повна транспозиція аорти та легеневої артерії, загальний справжній артеріальний стовбур та двокамерне серце, стеноз аорти, коарктація аорти, відкритий ар­теріальний проток, тетрада Фало з атрезією легеневої та міжпередсердної перетинки.

Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) Обумовлена імунологічним конфліктом крові матері та плода за резус-фактором чи системою АВО, гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) при резус-несумістносгі може проявитися анемією (І, II, ІІІ ст.) жовтяницею чи набряком (найтяжча форма, несумісна з життям).

Для анемії характерні зміни з боку червоної крові, блідість шкіри, жовтяниця, задишка, тахікардія. Лікування складається з замінного переливання одногрупної, резус-сумісної крові, призначення анти-анемічних препаратів.

Для жовтяниці, як форми ГХН, характерні жовтушність шкіри та слизових оболонок, підвищення білірубіну в крові (особливо важливим є його погодинне наростання, що передбачає прогноз для життя) , гепатолієнальний синдром, ознаки анемії.

Розрізняють легкий перебіг захворювання, середній та тяжкий. Лікування: замінне переливання крові, по можливості, в перші години життя, симптоматична, антианемічна терапія. При наявності резус-антитіл в материнському молоці дитину переводять на штучне годування чи годування донорським молоком.

Для набряку новонароджених характерні збільшення печінки і селезінки, водянка черева, гідроторакс, загальний набряк. Такі плоди народжуються мертвими чи гинуть в перші години життя.

Небезпека конфлікту за системою АВО для новонароджених за­грожує головним чином розвитком анемії, особливо після завершення періоду новонародженності. Проводиться антианемічна терапія, при наявності гемолізинів в материнському молоці — годування дитини до­норським молоком чи штучними сумішами.