IV момент — внутрішнє повертання плечків та наружне повертання голівки.

Біомеханізм пологів при лобних вставленнях (голівка вставляється великим косим розміром (13—13,3 см, окружність 38—40 см) також складається з чотирьох моментів, як і при 1-му ступені розгинання, тільки точка фіксації у першому підмоменті третього моменту біомеханізму пологів міститься на верхній щелепі плода. Пологи завер­шуються у задньому виді при недоношеному плоді. Лобне вставлення — це показання до кесарського розтину.

Біомеханізм пологів при лицевому вставленні проходить при мак­симальному розгинанні голівки, провідною точкою є підборіддя, точка фіксації — ділянка під'язикової кістки. Головка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9 см, окружність 33 см). Потилиця спрямована до крижів. При передньому виді пологи немож­ливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарський розтин, якщо вона у порожнині таза — краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

Поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35-го тижня вагітності, оскільки з цього строку плід займає фіксоване положення і може зали­шатися в такому стані до моменту пологів і в пологах. У строці 35—36 тижнів існує можливість виправити положення плода, провівши зовнішній поворот при відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що розрізняють два профілактичні повороти: на розміщену нижче частину (при косих положеннях) і на голівку (при поперечному положенні пло­да). При невдалому повороті на нижче розміщену частину вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом. У період пологів виникає загроза не тільки для життя плода, а й для життя матері. Якщо не змінити положення плода в поздовжнє, може настати розрив матки, внаслідок чого гине плід і виникає загроза для життя роділлі.

Крім розриву матки, пологи при косому і поперечному положенні можуть ускладнюватися передчасним відходженяям навколоплідних вод і випаданням дрібних частин плода в результаті відсутності поясу сти­кання. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода.

Потрібно зважати, що після виливання вод і тугого захвачу­вання плода стінками матки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки, настає запушене поперечне положення пдода. Методи ведення пологів при цьому: при наявності живого плода і відсутності інфекції допускається операція кесарського розтину. Якщо води вилились більше як 6-8 годин тому, показано: плодоруйнуюча операція, навіть при наявності живого плода або кесарський розтин з захисним варіантом. Лише в рідких випадках, якщо пологи при поперечному положенні плода супроводжуються активною пологовою діяльністю, плід недоно­шений, води збереглися до моменту повного розкриття, можна провести виправлення положення плода шляхом класичного комбінованого аку­шерського повороту на ніжку (ця операція зараз вико­нується дуже рідко). Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції.

Класичний внутрішній поворот плода на ніжку

Показання: поперечні положення плода.

Умови: 1) повне відкриття маткового зіва; 2) плідний міхур цілий або води щойно відійшли; 3) рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; 4) відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Техніка операції Операція складається з таких моментів: введення руки, відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.

Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкрит­тя зіва та інших даних.

Введеня руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в поз­довжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції — ліву, при другій — праву).

Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку, вибрану для повороту (внутрішню),скдадають конусом, вводять у вагіну і просувають до зіву матки (тил кисті має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.

Відшукання ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки за-лежить від виду — при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому — розміщену вище. Для відшукання ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукання ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.

Ніжку захоплюють двояким способом: 1) гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий па­лець розміщують уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки; 2) вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплювання ніжок надійніший,

Власне поворот плода Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виво­дять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у поздовжньому напрямі.

При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть на петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВИЙ КІНЕЦЬ

Необхідно визначити різницю між ручною допомогою та витяган­ням плода за тазовий кінець.

Ручна допомога - не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Витягання плода за тазовий кінець - це операція, завдяки якій плід, який перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів.

Є три види операції витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Для всіх видів операцій витягання плода за тазовий кінець показання та умови є

одними і тими самими.

Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів.

1. Прееклампсія та еклампсія в пологах.

2. Розлади дихання або серцевої діяльності при захв.легень і ССС

3. Захв. нирок та інші тяжкі екстрагенітальні захворю­вання,

4. Підвищення температури під час пологів (ендометрит).

5. Слабість пологової діяльності.

6. Асфіксія плода.

Умови

1. Шийка матки повинна бути повністю відкрита.

2. Плодовий міхур розірваний.

3. Розміри голівки повинні відповідати розмірам таза.

4. Живий плід.

Операція витягання плода за одну ніжку

Ця операція проводиться при неповних ножних передлежаннях, для виконання її інструментів не потрібно.

Техніка операції складається з трьох етапів.

І етап - витягання плода до нижнього кута лопаток. Ви­конання його складається з трьох послідовних моментів:

1) передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки (за Феноменовим), а не переплітається з нею під кутом. Решта пальців охоплюють гомілку спереду;

2) тракціями донизу дістається нижня кінцівка, при цьому треба стежити, щоб задня поверхня ніжки була повернута дозаду (передній вид). Ніжку в міру витягання захоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома руками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину і крило здухвинної кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно піднімається доверху, задня сідниця народжується над промежиною. Задня ніжка випадає сама або її витягають;

3) після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах, а решта охоплюють стегна. Тракції виконуються вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу.

Руки не можна розміщувати на животі, оскільки це загрожує пошкодженням органів черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до області нижнього кута лопатки. На цьому закінчується перший етап операції.

ІІ етап - звільнення плечового поясу. Він складеться з двох моментів:

1) перший — звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають доверху і в сторону, паралельно паховому згину, протилежному стороні ручки, що звільнюється. Після цього два або чотири пальці (півруки) вводять у пологові шляхи з боку крижової западини, куди повернута спинка плода і міститься плечко. Потім опускають пальці до ліктьового згину і виво­дять ручку до обличчя і передньої поверхні грудей. При цьому плід переводиться у серединне положення. Нерідко слідом за цим народжу­ються переднє плечко і рука. Якщо цього не відбувається, приступають до другого моменту;

2) другий — звільнення переднього плічка і руки. Для цього передню ручку переводять назад. З цією метою лікар обома руками охоплює тулуб з ручкою, що народилася і повертає у косий розмір, протилежний тому, я якому він перебуває. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця були повернуті вперед. Тепер плічко і ручка повер­нуті назад і їх витягають тими самими прийомами, що і задню ручку.

ІІІ етап - звільнення поступово голівки — також складається з двох моментів:

І) перший — згинання голівки. Плід саджають з розкинутими по обидві сторони ніжками на передпліччя тієї руки лікаря, яка звільняла останню ручку. Вказівним і безіменним пальцями тієї самої руки обе­режно притискують верхню щелепу з боків від носика, середній палець переводять до підборіддя (за Смеллі-Файт). Цими ж пальцями другої руки притискують до плода з боку спинки. Середнім пальцем тиснуть на потилицю, а інші вилкоподібно розміщують збоку від шиї, не тиснучи на ключицю. Долоня щільно прилягає до спинки плода. Палець, що міститься на підборідді, обережно наближає його до грудей, а пристав­лений до потилиці — тисне на неї. Таке об'єднання рухів зовнішньої і внутрішньої рук призводить до згинання голівки;

2) другий — прорізування голівки. Голівку витягують спершу донизу, а після появи волосистої частини — горизонтально і доверху. Завдяки цьому над промежиною викочується рот, ніс, лоб і, нарешті, потилиця. Згинати і виводити голівку можна також за методом Морісо-Левре.

Під час операції витягання плода помічник обережно тисне на дно матки, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витяганая плода за обидві віжки виковується при повному нож­ному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці лежали вздовж ікроножного м'яза, а інші охоплювали гомілку, В міру витягання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вверх так, щоб вони весь час містилися поблизу вульви.

Наступне витягання плода проводиться таким же чином, як і при тазовому передлежанні. При самовільному перебігу пологів спинка звичайно повертається наперед. При наявності заднього виду акушер повинен спробувати повернути плід спинкою на­перед.

Операція витягання плода за паховий згин

Вказівний палець одноіменної руки вводиться у відповідний па­ховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині.

При операції витягання за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап'ястний суглоб першої руки. За­хопивши таким чином тазовий кінець плода, намагаються підвести пе­редню сідницю під нижній край симфізу.

Тракції проводять під час потуги, їх напрямок залежить від по­ложення сідниць: при положенні їх не нижче 2 см від міжспінальної лінії перші тракції проводять круто вниз «на носки», при положенні в порожнині малого таза — «на коліна», при положенні на тазовому дні — «на себе».

Всякі спроби низвести ніжку при сідницях, що перебувають глибоко в тазу, є лікарською помилкою, яка призводить до переломів стегна. Тягнуча сила вказівного пальця спрямована на таз плода, а не на стегнову кістку з метою зниження переломів.

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА.

Будова щипців

Чотири категорії.

І. Франц. щипці (Левре), відповідно до напряму французького акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Франц. щипці великі, грубі, замок їх нерухомий і закріплюється гвинтом.

2.Англ. щипці (Сімпсон) на відміну від франц. легкі і мають зовсім вільний замок.

3. Нім. щипці (Негеле) являють перехідну форму між фран­. й англ., їх замок напіврухомий, вони середнього розміру, грубіші від англ., але легші за франц.

4.Російські щипці (Лазаревич) позбавлені тазової кривини і, крім і того, мають рухомий замок і бранші, які не перетинаються.

Треба зазначити, що більшість акушерів користуються англ.щипцями, причому найпошир. моделлю щипців у нас вважається модель щипців Сімпсона.

Щипці Сімпсона, як і франц. щипці, складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою друга - лівою. Кожна гілка складається з трьох частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це ложка щипців, яка являє пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце, облямоване ребрами; середньої частини – замкової, яка перетинається, і нижньої частини - рукоятки.

Умови для накладання щипців

1. Вічко повинно бути повністю відкрите.

2. Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірпзти міхур і випустити води.

3. Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.

4. Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.

5. Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.

Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають закінчення пологів.

Показання з боку матері

1) еклампсія;

2) кровотеча під час пологів;

3) розлади дихання або серцевої діяльності при захв. легень і ССС;

4) захворювання нирок;

5) підвищення температури під час пологів;

6) слабість пологової діяльності.

Показання з боку плода — асфіксія плода.

Загальні правила і техніка накладання щипців

Операція екстракції щипцями проводиться в такому порядку:

До операції

1) клізма, катетеризація;

2) дезинфекція зовнішніх статевих органів;

3) наркоз;

4) точне дослідження передлеглої частини;

5) розміщення щипців у складеному вигляді

Виконання операції

1) введення лівої гілки;

2) введення правої гілки;

3) замикання щипців;

4) пробна тракція і дослід­ження;

5) екстракція;

6) підтримування промежини;

7) витягання плічків

Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких ви­падках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.

Щипці повинні в складеному вигляді лежати поряд з оператором разом з іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м'яких частий.

Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу, її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері.

Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому права рука виконує дуже відповідальний обов'язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирьма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко мати, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, посуваючись нею, опускається у вагіну по поверхні пальців так, щоб верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці. Далі вводити ложку треба так, щоб вона лягла на голівку, точно збігаючись своєю кривиною з кривиною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального поло­ження перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди посувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб її нижнє ребро спочатку спиралось на пучку відведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою посувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і при­ступити до введення другої гілки — правої. Вводять цю гілку так само, як і першу.

Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції — замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виковується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання.

Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці й край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитися ось в чому: 1) чи не захоплена шийка матки в щипці; 2) чи правильно щипці охоплюють голівку і яке відношення їх попе­речника до напряму стрілоподібного шва голівки; 3) чи досить міцно обхоплена голівка і чи не загрожує сприсання щипців; 4) чи опу­скається голівка при тракції.

Тракції робляться обома руками, що міцно захоплюють щипці. Можна накласти руку одну на одну або одну поряд з одною.

Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягши певного напруження, повільно розслабляти.

Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям ви­тягання, тобто тим нижче опускаються ручки щипців.

Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизон­тально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже, ручки щипців піднімаються вгору і з горизонталь­ного положення переходять у вертикальне.

Після кожної тракції робиться невелика пауза, після якої тракції відновлюються.

Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям тракцій поступово зміщується все ближче й ближче до вертикального положення.

Щоб зберегти цілість промежини, коли БПР голівки почне прорізуватися з статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракції цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якшо промежіні загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео-або епізіотомію.

Коли голівка проріжеться, щипці знімають без всяких труднощів і здебільшого самостійно.

Плічки витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів.

Техніка накладання щипців

При вивченні техніка операції треба керуватися потрійним пра­вилом М. С. Малиновського.

І потрійне правило — «гри ліворуч — три праворуч». Пер­шою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза.

ІІ потрійне правило — «три осі»: при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців.

ІІІ потрійне правило — «три позиції — три тракції».

І позиція — голівка плода при вході до малого таза малим або великим сегментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і зараз не застосовуються.

II позиція — голівка в порожнині малого тазу. Тракції спрямовані на коліна сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними.

ПІ позиція — голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на себе, а після утворення точки фіксації — вгору. Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.

1. Накладання вихідних щипців

Голівка стоїть на тазовому дні. Стрілоподібний шов у прямому розмірі.

Щипці накладають в поперечному БПР голівки і в поперечному розмірі таза.

Щипці лежать правильно щодо голівки плода і правильно щодо таза матері.

Екстракція по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напряму.

2. Накладання порожнинних щипців

Голівка в порожнині таза Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів. Потилиця вперед. Щипці накладають в поперечному БПР голівки плода, але в одному з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду — в лівому косому, при другій позиції переднього виду — в правому косому.

Ліва ложка, введена ззаду і зліва, там і лишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду й праворуч, а потім уже введену ложку пересувають наперед, тобто змушують, як кажуть «блукати».

При другій позиції (передній вид): стрілоподібний шов у лівому косому розмірі. Щипці накладають у правому косому. Ліва ложка по­винна лежати спереду і вліво; через те, що спереду вона не може бути введена, ми вводимо її ззаду і вліво і змушуємо блукати наперед. Права ложка, введена ззаду, там і лишається.

Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз (при першій позиції — зліва направо, при другій — справа наліво).

Застосування вакуум-екстрактора

До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з вакуум-апарата (в якому створюється негативний тиск) і чашечок (різних розмірів), що їх накладають на голівку плода.

Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.

Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).

Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги (пороки серця, тяжкі гестози та ін).

Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім'ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4...0,5 кг/см3, при тракціях — до 0,7...0,8 кг/см3. Тракції роблять під час потуг.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції поділяються на три групи.

1. Операції, які зменшують об'єм плода (краніотомія, евентерація).

2. Операції розчленування плода на частини і витягання його по частинах (декапітація, спондилотомія, екзартикуляція).

3. Операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок).

До найбільш частих операцій слід віднести краніотомію, декапітацію та клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко.

Декапітація — обезголовлення плода при запущеному поперечно­му положенні.

Спонділотомія — розтин хребта.

Евісцерація та евентерація — видалення внутр. органів груд­ної та черевної порожнин.

Краніотомія — це операція, за допомогою якої досягається змен­шення об'єму передлеглої або наступної голівки та проводиться її ви­лучення у запавшому стані. Вона може бути виконана на мертвому, а у виключних випадках на живому плоді.

Показання:

1) наявність мертвого або нежиттєздатного плода-виродка при клінічному або анатомічне вузькому тазі, слабості пологової діяльності, яка веде до надмірно довгих пологів, рубцові звуження вагіни, пухлини матки та придатків;

2) загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плода, накладання щипців (несприятливе вставлення голівки, лобове передлежання, ліцмановське вставлення голівки);

3) стан матері, що потребує негайного плодоруйнування (серце­во-судинні захворювання, еклампсія та деякі випадки передчасного відшарування посліду).

Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко — лише в тих ситуаціях, коли показано негайне розродження, а провести кесарський розтин немає умов. До них належать ті самі пока­зання, що й при мертвому плоді.

Умови для виконання краніотомії:

а) розкриття маточного зіву не менше ніж на 6 см;

б) відсутність плідного міхура;

в) мертвий плід.

Краніоклазія проводиться лише при повному розкритті.

Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, нульові щипці або щипці Мюзо, ложки Фолькмана або кюретки, перфоратор, краніокласт, гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова. Операція проводиться під в/в наркозом. Перед операцією не­обхідно спорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи та вагіну.

Техніка операції. Краніотомія складається з трьох етапів: 1) пер­форація голівки; 2) ексцеребрація; 3) краніоклазія.

Перфорація голівки проводиться в такому положенні, як і для вагінальних операцій і складається з наступних моментів: 1) введення дзеркал у вагіну та оголення голівки; 2) захват шкіри голівки щипцями та її фіксація; 3) власне перфорація.

Операція перфорації голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розтинають у поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім'ячка в складеному положенні і виводять в розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицевих передлежаннях перфорація здійснюється через рот, при лобовому — через зіницю, при тазових передлежаннях і наступній голівці — через потиличний отвір. Операція ексцеребрації полягає у видаленні мозкової речовини через перфо­раційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки або вимивають катетером.

Операція краніоклазії. Краніоклазією називається операція витягання перфорованої та зменшеної за об'ємом голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої потреби немає, обмежуються перфорацією і ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів:

1) введення і розміщення ложок краніокласта. Першою вводять внутрішню ложку через перфоративний отвір опуклістю, зверненою до обличчя, другою — зовнішню ложку, за тими ж правилами, що і першу, і розміщують на обличчі;

2) замкнення гілок;

3) витягання голівки. Характер і напрям тракцій ті самі, що і при витягуванні голівки щипцями.

Перфорація наступної голівки проводиться після невдалого засто­сування ручної допомоги при тазовому передлежанні і загибелі плода, при гідроцефалії.

Декапітація. Це операція обезголовлення (відділення голівки від тулуба) плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плода для обстеження; розміри таза достатні для проходження плода.

Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Операція обов'язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути спорожнений сечовий міхур.

Техніка операції

Перший етап — введення і розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:

1) захват випавшої ручки помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де перебуває голівка, якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту;

2) введення в вагіну руки і захват шийки плода;

3) введення і розміщення декапітаційного гачка;

Другий етап — власне декапітація.

Спочатку поворотом гачка на 90* ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м'які частини шийки розрізають ножи­цями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з вапни.

Третій етап - витягання розчленованого плода; підтяганням ту­луба за ручку порівняно легко його дістають. При виведенні голівки остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до виходу в ма­лий таз, після чого в вагіну вводять дзеркала, голівку захвачують щип­цями Мюзо і переходять до її витягування; якщо можливо, її витягають ручними прийомами. При утрудненні витягування ручними прийомами голівку перфорують з наступною краніоклазією.

Клейдотомія. Суть операції полягає в розтині однієї або обох ключиць. Проводять лише на мертвому плоді.

Показання - великий плід при малому тазі або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: в вагіну вводять 4 пальці лівої aруки і визначають пере­дню ключицю, яку розсікають ножицями. Так само проводять розсікання задньої ключиці.

Спонділотомія. Операція, при якій розтинають хребет в грудному і поперековому відділі. Вона рідко має самостійне значення. Виконується в тому разі, коли декапітація не може бути виконана, або як попередній або наступний етап при евісцерації (евентерації).

Показання: запущене поперечне положення плода. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.

Техніка: виконується за допомогою ножиць Зібольда і гачка Бра-уна. В дзеркалах оголяється прилегла частина хребта, шкіру захоплю­ють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розсікають на дві половини, кожну з яких послідовно витягають. Якщо спокділотомію виконують після евентерації або евісцерації, через отвір у черевній порожнині або грудній клітці вводять гачок Брауна і хребет руйнується, як при декапітації. М'які тканини розрізають ножицями.

Евісцерація (евентерація) . Операція спрямована на зменшення об'єму тулуба плода шляхом виймання зруйнованих внутрішніх органів.

Показання: мертвий плід при поперечному розміщенні. Виконання цієї операції дозволяє розродитись жінці в результаті наступних маніпуляцій: створення можливості виймання плода за механізмом здвоєного тулуба, виконання спонділотомії в грудному або поперековому відділі та поділу тулуба на дві половини, зменшення об'єма тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і зробити декапітацію.

Умови: повне розкриття шийки матки.

Техніка виконання

І момент - введення лівої руки в вагіну і шукання місця перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).

ІІ момент - введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

ІІІ момент — перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.