1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002015

1. Диффузный токсический зоб IIст (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени. Эндокринная

офтальмопатия I ст. Нарушенная гликемия натощак.

2. Диагноз «ДТЗ, тиреотоксикоз» поставлен на основании увеличения щитовидной железы

(видна на глаз), синдромов тиреотоксикоза – потливость, снижение массы тела,

раздражительность, тахикардия, увеличение пульсового АД, глазных симптомов, симптома Мари, субфибрилитета, ТТГ снижен, Т4 св-повышен.

Степень зоба II – щитовидная железа пациентки видна на глаз.

Диагноз «Эндокринная офтальмопатия I стадии» подтверждает припухлость век,

ощущение «песка в глазах», светобоязнь,

нарушенная гликемия натощак - уровень глюкозы плазмы натощак 6,6 ммоль/л

3. АТ к рецептору ТТГ-подтверждение диагноза ДТЗ, ОАК (оценка лейкоцитарной

формулы, использование тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению), биохимия крови – общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина- на фоне

некомпенсированного тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в печени, почках; УЗИ щитовидной железы - оценка размеров зоба, структурных изменений ЩЖ, поиск узловых и объемных образований, R-графия ОГК (исключение

инфильтративных изменений во избежание инфекционных осложнений на фоне лечения

тиреостатиками); офтальмометрия, глазное дно, УЗИ орбит - оценка, уточнение стадии офтальмопатии; ЭКГ-оценка нарушения ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца. ЭХОКГ- оценка состояния сердца, ФВ, недостаточности клапанов, гипертрофии

миокарда отделов сердца, дилатация полостей- (диагностика развития тиреотоксического

сердца); гликемический профиль, НвА1с; на фоне лечения тиреостатиками в динамике исследование ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ, офтальмометрии.

4. Анаприлин по 20 мг 3раза/сут (в-адреноблокатор для минимизации симптомов

гиперадренергии в результате потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов).

Тирозол (тиреостатик, блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной железе) по 10мг 3 раза/сутки до достижения клинического эутиреоза, затем постепенно снижать дозу на 5 мг/нед до поддерживающей дозы- 10 мг/сутки, через 4 месяца – контроль АТ к рецептору ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5–2 года, затем отменяем тирозол на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ. При высоком титре антител-оперативное лечение ДТЗ

5. Возможны рецидивы тиреотоксикоза, если будет сохраняться высокий уровень АТ к рецепторам ТТГ на фоне лечения тиреостатиками. Прогноз для жизни и труда –

благоприятный при адекватном лечении. На фоне лечения тиреостатиком – контроль ОАК

в первые 3 месяца лечения 1 раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин,

общий белок, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены

терапии.

Ситуационная задача 186 [K000404]

Основная часть

Пациентка Н. 28 лет в течение трѐх лет страдает болезнью Аддисона. Получает

заместительную терапию: 5 мг Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00, Флудрокортизон 0,1

мг утром. Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом.

Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в

стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.

Объективно: состояние тяжѐлое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа сухая,

смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД - 60/40 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.