1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для

подтверждения диагноза?

4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?

5. Каковы принципы лечения данной пациентки?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002964

1. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова).

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) – системное

аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору

тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной

железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией

(эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).

2. Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство,

нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Как правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро. При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удается выявить увеличение

щитовидной железы, которая обычно безболезненная. Эндокринная офтальмопатия

(выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век) сочетается только с болезнью Грейвса.

Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в сочетании с

эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, аменореей позволяет

заподозрить болезнь Грейвса.

3. Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным

методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении

пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3, если хотя бы один из них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в норме – о субклиническом. Специфическим маркером являются антитела к

рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).

Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной пероксидазе (АТ–ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ–ТГ), но их обнаружение не позволяет провести

дифференциальную диагностику. Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ для

диагностики болезни Грейвса не рекомендуется.

4. УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ),

рентгенологическое исследование с контрастированным пищеводом, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин

не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы при аутоиммунном

тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение

усилено. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.

Сцинтиграфия ЩЖ – наиболее часто используется изотопы технеция и йода - 99mTc,

123I, реже 131I. При болезни Грейвса отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани.

Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже

нормы и с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного

зоба. Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием

пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

5. Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая

нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при

аутоиммунном тиреотоксикозе. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую

нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

Методы лечения тиреотоксикоза:

- консервативное (прием антитиреоидных препаратов);

- лечение радиоактивным йодом;

- оперативное (тиреоидэктомия).

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным

лечением или радиойотерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве

базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой

ремиссии. Тиамазол (Тирозол, Мерказолил) является препаратом выбора для всех

пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения.

Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после

правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия

тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев),

невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические

реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Ситуационная задача 165 [K000224]

Основная часть

Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное

сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном

аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой

ситуацией в семье за 3 месяца до обращения к врачу. Принимала Корвалол, Седуксен;

состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,2°С. Кожные покровы

влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный

двусторонний экзофтальм. Положительный симптом Розенбаха. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой доли. Мягкая. При глотании свободно смещается. Ретробульбарной резистентности и

диплопии не отмечается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,

ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс - 118 ударов в минуту, ритмичный. АД -

155\60 мм рт. ст., патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы нет.

Вопросы: