1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000926

1. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение.

Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром.

2. Диагноз «хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает

хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и

пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия

слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная

инфильтрация слизистой). Атрофический гастрит ставится на основании данных

эндоскопии, подтверждѐнных гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь

с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом.

Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, тошноту.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала,

рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости.

4. Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано

применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например,

Рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с Амоксициллином 1 г 2 раза в день и Кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно добавление к этой схеме Висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и

Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома назначают прокинетики, например, Итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели.

5. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном учѐте у врача-терапевта участкового по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1 раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется соблюдение щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 153 [K002056]

Основная часть

Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во

рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит

тошнота, метеоризм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу

хронического калькулезного холецистита. Подобные жалобы беспокоят в течение года.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной

систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у корня. Живот

обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой

показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109, лейкоциты - 8,7×109, СОЭ - 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в антральном

отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник

зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Каков патогенез описанных проявлений?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения

диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002056

1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С); дуодено-гастральный

рефлюкс;

ЖКБ, состояние после холецистэктомии.

2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение

холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции

желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза. Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной

кишки и забросу еѐ содержимого в желудок. Изменение химического состава желчи и хаотическое еѐ поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению

ДПК. При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм и

дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

3. Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.

4. УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных

протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный

дыхательный тест на хеликобактер.

5. - Соблюдение щадящей диеты;

- употребление варѐной, полужидкой пищи;

- отказ от белого и ржаного хлеба;

- жареной, копчѐной, жирной, острой и солѐной пищи;

- маринадов и консервации;

- сахара, мѐда и варенья;

- сдобных изделий и шоколада;

- алкогольных напитков;

- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут.);

- прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р\сут.);

- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с

увеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг

2 раза/сут. в течение 28 дней).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]

Основная часть

Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые слабые

ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приѐма пищи, чувство

быстрого насыщения, отрыжку кислым. Также отмечает общую слабость, неустойчивость стула.

Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.

Самостоятельно принимал антациды с кратковременным положительным эффектом.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной

систем без особенностей. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот обычной

формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой

показатель - 0,87, тромбоциты - 380×109/л, лейкоциты - 7,2×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.

Выполнено ФГДС: в просвете желудка большое количество слизи. Явления умеренной

атрофии в пилорическом отделе желудка, отѐк и гиперемия в фундальном отделе желудка.

Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Хелпил-тест +++.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?

3. Предложите план лечения.

4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии

Вы знаете?

5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического

лечения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002058

1. Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения.

Функциональная диспепсия.

2. Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного

проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим

мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка

и собственно рака.

3. - Щадящая диета, стол №1.

- Тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2

раза в сутки) + Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + Амоксициллин (по 1000 мг 2

раза в сутки) в течение 10-14 дней.

или

- Четырѐхкомпонентная схема на основе Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в

сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), Тетрациклином (500 мг 4

раза в сутки), Метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней;

- прокинетики (Домперидон) для устранения симптомов функциональной диспепсии;

- пробиотики.

4. А) Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции

желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР;

Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов,

должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.

5. Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов

слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние

органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией.

При атрофии слизистой оболочки желудка вследствие НР-инфекции возможно еѐ

замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K001998]

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед.

Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не

обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день,

алкоголь употребляет в минимальных количествах.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м2. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин,горизонтальное положение электрической оси сердца, вариант нормы.

Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой

оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм.

Вопросы: