1. Органные неврозы (он):

• выявляются у 11,4% (примерно половина всех случаев соматоформных расстройств -20,1%) пациентов общемедицинской сети;

■ превалируют (в сопоставлении с контингентом общесоматического стационара) в выборке поликлиники (38,7% против 4,0%);

■ наиболее часто выступают в общемедицинской сети в форме синдрома гипервенти-лянии (СГВ - 2,1 %), Да Коста (СДК, кардионевроз - 4,7%) и раздраженного кишечника (СРК - 2,8%), тогда как суммарная доля других ОН составляет 1,8%; аналогичные показатели в общесоматическом стационаре составляют 1,8%, 0,6% и 1,0% против 0,5% соответственно, в поликлинике - 7,3%, 15,6% и 9,7% против 6,1% соответственно.

2. ОН - самостоятельная группа в ряду психосоматических заболеваний. ОН обладают рядом клинических свойств, не присущих соматизированной истерии (СИ) и другим соматоформным расстройствам (СФР):

■ топическая проекция ОН ограничивается рамками одного органа/системы (в отличие от полисистемных и изменчивых в своих проявлениях симптомов СИ);

• спектр коморбидной ОН психической патологии включает аффективные и эндогенно-процессуальные нарушения (в отличие от СИ, ограничивающейся личностными и невротическими расстройствами);

• спектр коморбидной ОН соматической патологии включает актуальные заболевания внутренних органов (в отличие от СИ, протекающей вне связи с соматической пато-

логисй);

• манифестация ОН преимущественно (80%) соматогснно обусловленная или аутох-тонная (в отличие от преимущественно психогенной манифестации СИ - 76%);

■ длительность течения 011 превышает 6 месяцев (в отличие от <3 месяцев при СИ).

3. Психосоматические соотношения при органных неврозах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс, а на другом -соматические нарушения, амплифицированные функциональными расстройствами. Центральное звено континуума формируют собственно ОН (функциональные расстройства), с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, психопатологические расстройства, а с другой - дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания.

3.1, Коморбидная ОН психическая патология включает личностные (8%), тре-вожно-фобические (56,5%), аффективные (27,8%) и эндогенно-процессуальные (вялотекущая шизофрения, 7,7%) расстройства.

3.2. Коморбидная ОН соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией ОН и представлена как актуальными заболеваниями внутренних органов (64%). так и морфологическими (врожденными, приобретенными) органическими аномалиями (28%) субклинического уровня.

4. ОН клинически гетерогенны - представлены группой самостоятельных заболеваний с собственной топической проекцией (СГВ - бронхолегочная, СДК - сердечно-сосудистая, СРК и пищеварительная система), дифференцирующихся по

• структуре психосоматических соотношений (свойственный каждому из ОН спектр коморбидной психической и соматической патологии);

" закономерностям динамики;

• клиническому и социальному прогнозу.

4.1. В спектре коморбидной психической патологии при СГВ преобладают личностные расстройства (57,7%), СДК - невротические (40,2%), СРК - эндогенные заболевания (циклотимия - 47,8%, вялотекущая шизофрения - 13,9%).

4.2. В спектре коморбидной соматической патологии при СГВ преобладают нарушения дыхательной системы (43,3% против 13,4% в других органах), СДК - сердечно-сосудистой (57,1% против 16,1% в других органах), СРК - пищеварительной (99,1%

против 13,9% в других органах). Коморбидная ОН соматическая патология ранжируется по степени тяжести: у пациентов с СГВ соматические нарушения, удовлетворяющие критериям клинического диагноза, выявляются лишь в 27,8% наблюдений, у пациентов с СДК - 33,9%, у больных с СРК - 87,8%.

4.4. Клиническая динамика ОН реализуется в рамках непрерывного или фазного (ремитгирующего) течения. Установлена предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов.

4.4.1. СГВ характеризуется непрерывной волнообразной динамикой с кратковременными (в среднем 3,2+0,6 недель) ипохондрическими реакциями с нарушениями функции дыхания (увеличение частоты и глубины дыхательных движений с ощущением удушья, затрудненного и неполного вдоха, чувством сдавления в области груди, сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота), формирующихся в рамках ситуационно (конфликты в семье, на работе) или соматогенно (различного рода респираторные заболевания) обусловленных транзиторных декомпенсаций психосоматической акцентуации с явлениями «поведенческой одышки» (повышенное внимание к функциям дыхания, «качеству» воздуха, некоторым запахам, склонность к регулярным «проветриваниям» помещений с чертами манипулятивного поведения) без признаков прогреди-ентпой патохарактерологической динамики).

4.4.2. СДК характеризуется фазной (ремитгирующей) динамикой в рамках относительно длительных (в среднем 3,8+0,9 месяцев) обострений панического расстройства. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) выступают в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардиофобия, танатофобии), более, чем в 2/3 случаев, осложняющихся агорафобией. Завершение экзацербаций сопровождается преимущественно полной редукцией как симптомов СДК, так и тревожно-фобических расстройств.

4.4.3. СРК характеризуется примерно равной частотой непрерывной и фазной динамики. В случаях непрерывного течения СРК обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (сверхценно-ипохондрическое развитие): симптомы СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверх-

-ценной"ипохондриии"полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов). Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций желудочно-кишечного тракта (свсрхценно-ипохоидрическое развитие). В случаях фазного течения СРК обнаруживает сопряженность с рекуррентным депрессивным расстройством: симптомы СРК (абдоминалпш в проекции толстой кишки, ощущение тяжести в кишечнике, стойкие запоры) формируются на фоне затяжных ипохондрических депрессий (с преобладанием апато-адинамических нарушений) и по мере редукции явлений гипотимии претерпевают обратное развитие.

4.5. Клинический прогноз ОН в целом (за исключением части случаев СРК) благоприятный. Доли пациентов с инвалидностью И группы (психическое либо соматическое заболевание) составляют при СГВ 3,1%, СДК - 3.6% Пациенты с СРК характеризуются сравнительно менее благоприятным прогнозом: процент инвалидов И группы при СРК достигает 20.8%.

5. Вяло]екущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегегативным и ипохондрическим расстройствам (органо-псвротическая шизофрения), значительно видоизменяет динамик)' ОН, что реализуется хронифнкацней и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений ипохондрии.

6. Основные клинические варианты вялотекущей ипохондрической шизофрении - с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии - обнаруживают различия в аффинитете к ОН разной топической локализации: при первом из них преобладают симптомы СГВ (50%) и СДК (33%), при втором - СРК (81%).

6.1. При органо-невротической шизофрении с явлениями невротической ипохондрии соучастие процессуальных факторов сказывается нарастанием полиморфизма и утяжелением функциональных расстройств с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений, трансформацией алгических расстройств в сене-стоалгии и сенестопатии, усложнением картины невротической ипохондрии («пантре-вога», патологическая ипохондрическая рефлексия, чрезмерное употребление «успокоительных» средств). Негативные изменения определяются явлениями астенического

дефекта (еоматопсихическая хрупкость со снижением инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировкой).

6.2. При органо-невротической шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего соучастие процессуальных факторов сказывается в формировании доминирующих представлений о нормализации функций внутренних органов с созданием систем диетических ограничений, физических нагрузок, «дыхательных упражнений», не имеющих рационального медицинского обоснования и выходящих из-под врачебного контроля. При этом любое отклонение от сложившегося стереотипа сопряжено с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением аб-доминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). В ряду негативных изменений преобладает психопатоподобный дефекта типа «фершробен» с тенденцией к аутоагрессии (относительная травматичность оздоровительных мероприятий - крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).

7. Основным методом лечения пациентов с ОН является фармакотерапия с применением психотропных, соматотропных средств или их комбинации. Выбор медикаментов определяется типом ОН.

7.1. При терапии СГВ, сопряженного преимущественно с личностными расстройствами, эффективна монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальными бензодиазепинами.

7.2. При терапии СДК, сопряженного преимущественно с фобическими расстройствами, наиболее эффективны высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов).

7.3. При терапии СРК у больных с депрессивными расстройствами наиболее эффективны серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). При терапии СРК у больных с явлениями ипохондрического развития наиболее эффективны атипичные нейролептики (в первую очередь - сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами.

' ■ 8. Оказание медицинской помощи пациентам с ОН наиболее адекватно реапизу-

ется~ в" рамках модели ~<<и1ггегра"тйвйой"мёдйц1шы>>, обеспечивающей взаимодействие

врача-психиатра с другими специалистами, и проводится с учетом клинической гетерогенности ОН в общемедицинской сети, профилированном психосоматическом отделении, либо в специализированных психиатрических учреждениях.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрии. // Жури, певрол. и психиат. - 1996. - № 2 - С. 9 - 14.

2. Smoulevich A., Tkhostov A., Ivanov S., Kolutskaya Е. Study of the Efficiency of Therapy of Cardioneurotic Patients. //X World Congress of Psychiatry (Abstracts). -Madrid., 1996. - Vol. 2. - P. 247.

3. А.Б. Смулевич, Тхостов А.Ш., Иванов C.B., Андреев A.M. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности (клинико-катамнестическое исследование). // В кн.: Тревога и обсес-сии.-Москва, 1998.-С. 158-190.

4. Колюцкая Е.В., Иванов С.В., Гушанскин И.Э., Андреев A.M. Опыт использования феварипа (флувоксамнпа) при паническом расстройстве с явлениями агорафобии. // В кн.: Тревога и обсессии. -- Москва, 1998. - С. 247 - 255.

5. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. Обсессивно-фобичеекие расстройства с паническими атаками и явлениями стойкой агорафобии (клиника, прогноз, терапия). // Журн. соц. и клин, психиатр, - 1998. - № 4. — С. 40 - 48.

6. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В.. Ротштейн В.Г. Затяжные тревожно-фобические состояния (клиника, прогноз, терапия). // Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 5-й: Тезисы докладов. - Москва, 1998. - С. 101.

7. Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н., Долгов С.А., Богдан М.Н., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. и др. Эпидемиологическая характеристика больных с тре-вожно-фобическими расстройствами. // В кн.: Тревога и обсессии. - Москва, 1998. -С. 54 - 65.

8. Дробижев М.Ю., Иванов С.В., Лебедева О.И., Андреев A.M. Терапия кардионев-ротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). // В кн.: Тревога и обсессии. - Москва, 1998. - С. 286 - 2,95.

9. Smulevich А.В., Tkhostov A.Sh., Ivanov S.V. Predictors of therapy response in phobic-

anxiety patients. // Abstracts of the XXIst C.I.N.P. Congress. - Glasgow, July 12-16, 1998.-Abstract: PW16091. CD-ROM F114002 Cambrige University Press, 1998.

10. Смулевич А.Б., Иванов C.B., Дробижев М.Ю. Бензодиазепины: история и современное состояние проблемы. II Журн. неврол. и психиатр. - 1998. - №8. - С. 4 -13.

11. Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Козырев В.Н., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). // Общие вопросы неврологии и психиатрии. - 1999. - № 4. - С. 4 - 16.

12. Смулевич А.Б., Иванов C.B., Дробижев М.Ю. Транквилизаторы - производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. // "Медиа Сфера", Москва, 1999. -62 с.

13. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. и др. Терапия кардио-невротических расстройств в общетерапевтической практике: опыт применения атаракса. // Клиническая медицина. - 1999. - № 1. - С. 43 - 46.

14. Андреев A.M., Иванов C.B. Хронические тревожно-фобические расстройства с явлениями стойкой агорафобии: клинико-катамнестическое исследование. // Журн. неврол. психиат. - 1999. - № 9. - С. 54 - 58.

15. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Хараян Л.В., Иванов C.B. и др. Терапия больных с синдромом раздраженной толстой кишки (опыт применения сульпирида). // Клиническая медицина. - 2000. -№ 7. - С. 22 - 27.

16. Дробижев М.Ю., Иванов C.B., Сыркин А.Л., Печерская М.Б. Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара. // Психиатрия и психофармакология. - 2000. - Т.2.-№ 4. - С. 114- 116.

17. Иванов C.B. Синдром раздраженной толстой кишки. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - т. 2, — № 2. — С. 109 -111.

18. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журн. неврол. и психиатр. -2000. - Т. 100. - № 12. - С. 4 - 12.

19. Смулевич А.Б., Иванов C.B. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида). // Психиатрия и психофармакотерапия. -2000. - т. 2. -№ 3.- С. 112 -114.

20. Иванов C.B., Кадушнна Е.Б., Захарчук "Г.Л. Современные серотонинергические ангидепрессанты в терапии панического расстройства (опыт применения препарата циталопрам в амбулаторной практике). // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001,-т. 3.-№2.-С. 95 -98.

21. Иванов C.B. К проблеме органных неврозов: клиническая типология и психосоматические отношения. // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (ред. - В.Я. Семке). - Томск, 2001. - Вып. 10. - С. 39.

22. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Иванов C.B. Органные неврозы: мультидисциплинарный клинический подход к анализу проблемы. // Журн. неврол. психиат. - 2002. (принята к печати).

23. Иванов C.B. Органные неврозы: аспекты психосоматических соотношений и клинической гетерогенности. /'/ Клиническая и социальная психиатрия. - KsI. - 2002. (принята к печати).

24. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра в общесоматической сети. Р Журн. неврол. и психиатр. -2002. (принята к печати).

Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/somatoformnye-rasstroystva-organnye-nevrozy-epidemiologiya-komorbidnye-psihosomaticheskiesootnosheniya-terapiya#ixzz4m8yKYiGb