2. Интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели сгв, сдк и срк.

Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН A.C. Титанов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор A.JL. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицпны и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е.И. Чазов); кафедры В1гугренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - академик РАМН А.И. Мартынов), поликлиника №171 г. Москвы, (гл. врач - Э.С. Попова). Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совме-

стно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова СМ. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению' пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.

В исследовании проводился анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).

Анализ соматического состояния проводился на основании клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова.

Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных клиник.

В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости р<0.05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий х\ двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости р<0.05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows, (StatSoft Inc. 1995).

В рамках клинического исследования органных неврозов выполнена оценка 522 папиеитов, основанная на данных психопатологического и соматического обследования. Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63.3%. Средний возраст

больных 46,2 ± 2,4 лет. Больше _ половины пациентов-имели высшее "образование (48,1%), работали (92%), занимались умственным трудом (64%) и проживали вне брака (59%). Доли инвалидов II группы как по соматическому, так и психическому заболеванию сопоставимы с аналогичными показателями в эпидемиологическом исследовании и составляют 3,5% и 2,8% соответственно (по условиям отбора пациентов с инвалидностью I группы в изученной выборке не было).

Установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств (СФР), дифференцирующихся на органные неврозы (ОН. 324 пациента, из них 97 с СГВ, 112-с СДК и 115 с СРК)) и соматизированную истерию (СИ, конверсионные расстройства по МКБ-10; 198 наблюдений). Ниже представлены основные различия, полученные при сопоставлении двух выборок.

Манифестации и экзацербации ОН, в отличие от СИ, значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20% против 76%) и в значительно большей степени сопряжены с соматогенными факторами - 48% против 24% при СИ; еще в 32% случаях ОН установлено не свойственное СИ аутохтонное начало.

ОН характеризуются значительно большей длительностью течения: персистиро-ваиие СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при СИ), тогда как в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения ОН превышала 6 месяцев.

Вегетативные и алгические расстройства при ОН ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора - бронхолегочной, сердечнососудистой или пищеварительной) - 68%, тогда как при СИ формируются одновременно в нескольких системах (70%) и по мере динамики обнаруживают тенденцию к смене топической проекции (68%).

В отличие or СИ расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при СИ). В то же время у 14% больных с ОН выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с СИ вообще не регистрировалось.

Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносит как сома-

тическая, так и психическая патология. Если при СИ соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня и выявляется лишь в единичных случаях, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%. а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92% (этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизи-рованными истерическими расстройствами - 36%). Причем обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых ОН (показатели приводятся ниже при обсуждении СГВ, СДК и СРК), тогда как при СИ равномерно распределяется по разным органным системам.

Психопатологическая симптоматика в случаях ОН также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств - тревожно-фобических (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективных и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения).

Доля конституциональных аномалий истерического круга в выборке ОН составляет лишь 28% (против 69% в выборке СИ). В то же время возрастает пропорция шизоидных и тревожных (ананкасгаое, избегающее, зависимое) личностных расстройств -24% и 32% (против 0% и 11% при'соматизированных истерических расстройствах).

В результате интегративной (психопатологической, физикальной, лабораторно-инструмееталыюй) оценки 324 пациентов с СГВ, СДК и СРК установлена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных органных неврозов.

Психосоматические соотношения при органных неврозах

Результаты интегративной клинической оценки, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют, что органные неврозы у пациентов формируются при соучастии психической и соматической патологии. Выделяются следующие общие зако-

номерности развития и динамики СФР. В спектре коморбидной психической - патоло- -----

гии преобладают нарушения тревожио-фобического н аффективного регистров (панические приступы - 54%, депрессивные состояния - 28%), формирующиеся преимущественно в рамках конституционально обусловленных расстройств - 44% (невротические реакции - 25%, ипохондрическое развитие - 19%). панического расстройства (25%) и циклотимии (23%).

Отвечающие топической проекции СФР признаки соматической патологии обнаруживаются в большинство наблюдений и, по экспертной оценке соответствующих специалистов, соучаствуют в формировании выявляемых функциональных нарушений, но не могут рассматриваться в качестве основной причины, определяющей манифестацию, синдромальную структуру и динамик)' (более подробное изложение психосоматических соотношений применительно к каждому из ОН будет представлено ниже при обсуждении гетерогенности изученных расстройств) органных неврозов. Соучастие соматической патологии также подтверждается и результатами терапии ОН' наибольший эффект наблюдался при комбинированном применении психотропных и сомато-тропных препаратов (в среднем 64%). тогда как лечение только психотропными средствами сопровождается успехом только в 24% наблюдений.

Гетерогенность органных неврозов

Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривает сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях -синдромальном и нозологическом.

Слтдромальпое распределение психических расстройств

При СГВ (93,8%) и СДК (65,2%) преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). Однако, если при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), а другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции, то у пациентов с СДК при столь же высокой представленности панических атак (61.6%), значительно возрастают доли пациентов с явлениями агорафобии - 50,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями - 58,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ). В подгруппе СРК доля ТФР минимальна - 16,5%. При этом оцейка отдельных вариантов ТФР выявляет значительное увеличение доли социальной фобии при СРК - 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0.05) и 3,6% при СДК

(р<0.05).

Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК - 56,5% и минимальна при СГВ - 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение - 17%. Обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств: при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений, при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий - 13,4% против 4,1% соответственно (р<0.05), а при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии (47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом). Гипоманиакальные состояния, напротив, чаще встречаются в подгруппе СГВ - 29,9%, несколько реже при СДК - 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов в пропорции личностных/невротических расстройств с одной стороны и патологии эндогенного круга - с другой.

СГВ формируется предпочтительно в рамках расстройства личности (57,7% наблюдений). При СДК отмечается нарастание доли невротических (тревожно-фобических) - 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0.01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга - циклотимии (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0.05). У пациентов с СРК значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,00! и р<0.01 соответственно), еще 13,9% - вялотекущей шизофренией3 (против 3,1 % при СГВ и 5.4% при СДК; р<0,001).

Коморбидная соматическая патология

Манифестация и динамика ОН реализуются при соучастии патологии внугрен-