Автореферат диссертации по медицине на тему Соматоформные расстройства (органные неврозы):эпидемиология, коморбидные психосоматическиесоотношения, терапия

на правах рукописи

Иванов Станислав Викторович

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

14.00.18 - "Психиатрия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2002

-г-

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор

А. Б. Смулевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

И.И. Сергеев С.Н. Мосолов В. В. Марилов

Ведущая организация-

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится *_" апреля 2002 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д.001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан "_" _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Ю. Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Актуальность изучения органных неврозов (ОН - соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких расстройств [Земцовский Э.В., 1998; iMorris С., 1991; Katon W., 1990 и др.]; так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить проблему органных неврозов (ОН) в целом ряде важных клинических аспектов, два из которых в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый - альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом fFravberger H., 1978; Карвасарский Б.Д.. 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект - связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971 ; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]}, предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушении (как лсихогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Micbelson L., 1986; Bach M. с соавт., 1996; Вейн A.M. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН - вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим ре-

"/ft-

гистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, та! как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включагошю (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую пато логию.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - комплексное эпидемиологическое и клиническое изученш органных неврозов как самостоятельной группы психосоматических расстройств включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративньн клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организаш» медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Дг Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК).

Соответственно в работе решались следующие задачи:

— эпидемиологическая опенка органных неврозов в общемедицинской сети;

— дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР;

— анализ психосоматических соотношений при органных неврозах;

— сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исхода;

— разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности;

— определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.

Научная новизна

Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК.

Впервые получены эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.

Разработан оригинальный метод интегративного"клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидносги функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией. Выдвшгута концепция клинической гетерогенности органных неврозов предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем Установлена зависимость спектра, а также степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.

Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психо- и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.

Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общсмеди-цинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизи-рованной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ. СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе формы организации медицинской помощи больным ОН, предусматривающие комплексные методы лечения (с применением широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного использования психотропных и соматотропных (нормализующих функции внутренних органов) препаратов, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, психоневрологического диспансера №21, поликлиники №171 Москвы, включены в процесс обучения на кафедре психиатрии и психосоматики факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 24 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены на 4-м, б-м, 7-м и 8-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1998, 1999 и 2000); на X Всемирном психиатрическом конгрессе (Мадрид, 1996); на конференциях «Аффективные и обсессивно-фобические расстройства» (Москва, 1997); «Тревожно-фобические и об-сессивно-компульсивные расстройства» (Москва, 1998); на XXI Конгрессе СЛ.Ы.Р. (Глазго, 1998); на V гастронеделе (Москва, 1999); на XIII съезде психиатров России (Москва, 2000); на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, 2001).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста и состоит из

введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит_источников, из них _отечественных и _иностранных авторов. Работа иллюстрирована _таблицами,_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (И45 по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов - синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.

.. Критерии отбора пациентов с стшдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С,И. Овчаремко):

• Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) «поведенческая одышка» (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, "тоскливые" вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом): 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия («психогенная аллергия»)

• Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой на1рузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов

• Данные физикального обследования: несоответствие аускультативпой картины в легких выявляемым жалобам

• Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (РЕР - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание РЕР менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение уровня Ра С02 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капно-фафическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии

Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):

• Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: I) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений («усиленное сердцебиение», тахикардия, экстрасистолия).

• Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями

• Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления

• Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, ß-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. СМ. Рапопортом; «Римские» диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], пополненные показателями физикалыюго и лабораторно-инструментального обследования):

• Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.

• Данные физикалыюго обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.

• Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение обшего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и жел-чевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лим-фоидной гиперплазии слизистой кишки.

В соответствии с другими условиями отбора включались пациенты, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств (F06 по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F7I-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19).

Схема исследования предусматривала !) эпидемиологическую оценку органных

неврозов в общемедицянской сети: 2) шггегрлтнвнцм (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ; СДК и СРК; 3) оценку эффективности терапии больных с органными неврозами и определение основных направлений в организации медицинской помощи при органных неврозах.

Результаты исследования