1.Левосторонний острый гнойный средний отит, осложненный мастоидитом.

2. Проводят с фурункулом наружного слухового прохода, при локализации его в области задней стенки. При нем надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль, при фурункуле отмечается сужение в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода, при мастоидите- в костном отделе.

3.Рентгенография височных костейпо Шюллеру и Майеру, или КТ височных костей, аудиограма.

4.Лечение хирургическое при деструктивной стадии мастоидита- антромастоидотомия.

Задача 7

Компетенции : УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В ЛОР-отделение в порядке экстренной помощи доставлен больной Ф 16 лет, с жалобами на головную боль справа, гнойные выделения из уха, понижение слуха, сильный озноб, повторяющийся до, 2—Зраз в течение последних двух дней.

Anamnesis morbi: выяснено, что гноетечение из уха возникло в 2-летнем возрасте, периодически гноетечение из уха прекращалось, в период обострения обращался к ЛОР-врачу по месту жительства, назначалось местное лечение. 2 недели назад перенес ОРВИ, сразу появилось гноетечение из уха с неприятным запахом, резко снизился слух, ввиду отсутствия лор-врача по м/ж был консультирован участковым терапевтом, который направил больного в областную поликлинику.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние больного средней тяжести, сознание сохранено, легко вступает в. контакт. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: При отоскопии видна краевая перфорация барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, в барабанной полости определяются грануляции, . белесоватые массы и гнойное отделяемое с запахом. Оставшаяся часть барабанной перепонки гиперемирована. Отмечается болезненность при надавливании на сосцевидный отросток и по ходу сосудистого пучка под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Температура колеблется в течение дня от 36,5° до 40,6°, причем подъем температуры сопровождается ознобом, а паде­ние температуры — холодным проливным потом. В подколенной ямке справа обнаружен тромбофлебит.

Общий анализ крови: Нв—-15,2 г%, эритроцитов— 5100000, лейкоцитов—15700, базофилов—2, эозинофилов—5, юных—0, палочкоядерных—18, сегментоядерных—56, лимфоцитов—18, моноцитов—1, РОЭ— 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Топографо-анатомическое обоснование перехода гнойного воспаления на сигмовидный синус и развитие сепсиса.

3. Патофизиологические механизмы подъема температуры с периодами ее спада при хроническом гнойно-кариозном, холестеатомном эпитимпаните.

4. Экстренная помощь.

5. Где больной должен получать лечение?

6. Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

7. Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

8. Назначьте этапное лечение.

9. Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №7

1.Обострение хронического правостороннего гнойного эпитимпанита с холестеатомой и кариесом, грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса, отогенным сепсисом.

2. К задней поверхности сигмовидного отростка предлежит сигмовидный синус и отделен от него костной пластинкой, при деструкции которой происходит проникновение инфекции в венозный сигмовидный синус.

3. При контакте с гнойным очагом височной кости стенка синуса воспаляется, развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс, привовлечении в гнойный процесс всей стенки синуса на ней откладывается фибрин, замедляется кровоток, приводящий к быстрому росту тромба, частички инфицированного тромба попадают в малый круг кровообращения, формируя метастазы в легких или попадают в левые отделы сердца, т.е. в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках и т.д.

4. Нуждается в экстренной хирургической помощи.

5. Лечение должно проводиться в специализированном ЛОР-отделении.

6. В типичных случаях отогенного синус-тромбоза и сепсиса не представляет затруднений. Если у больного с хроническим гнойно-кариозным или холестеатомным эпитимпанитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39 градусов и имеет ремитирующий характер, то это говорит о синус-тромбозе, а при наличии гнойных метастазов диагноз облегчается.

7.1. Обязателен посев крови на стерильность в момент подъема температуры тела.

2. Спинно-мозговая пункция (высокое давление ликвора, но нормальный клеточный состав)

3. Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру или КТГ височных костей для установления объема деструктивных изменений височной кости и выявления распространенности процесса в полость черепа.

1. Проводится экстренная расширенная радикальная операция на полостях среднего уха. В ходе операции обнажается стенка синуса и пунктируется. Если при этом кровь в игле не получена, вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб.

2. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, чаще 2 препарата в максимальных дозах, после исследования микрофлоры и чувствительности ее к различным антибиотикам; антикоагулянты, детоксикационную и дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.

8. Каждому больному с хроническим гнойным средним отитом оториноларингологу необходимо решить вопрос о тактике лечения: либо сразу больного направить в ЛОР-отделение для проведения хирургического лечения, либо спустя не менее 6 месяцев после обострения направить на слухоулучшающую операцию, больные с хроническим отитом находятся на диспансерном учете с контролем 2р/год. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике.