85B. Megaloblastové anémie, dyserytropoetické anémie

Dyserytropoetické anémie: heterogenní skupina genetických poruch erytropoézy; Erytropoéza je neefektivní, kostní dřeň je aktivní, ale erytroblasty předčasně zanikají v krvi nebo jíž v kostní dřeni.

V dřeňovém punktátu dyserytropoetické změny  poruchy tvaru a jader, vícejaderné buňky, megaloblastové změny)

Klinický obraz: anemický syndrom, hepatosplenomegalie

Typy: I. typ: AR, megaloblastové změny, vícejaderné erytroblasty, v periferii makro-, anizo, poikilocytóza. mírná hyperbilirubinémie a splenomegalie.

II.typ: normoblastový typ, jsou často fagocytovány makrofágy dřeně

III. typ: nejvzácnější, gigantoerytroblasty v kostní dřeni

Megaloblastová anémie: vitamín B12 a vnitřní faktor jsou nezbytné pro vstřebávání, pro tvorbu DNA je nutný B12 a folát. při nedostatku vázne tvorba buněčných jader – buněk, které se hojně dělí – krevní elementy, sliznice GIT

Etiologie: nutriční nedostatek nebo porušená absorpce  chybění vnitřního faktoru (vrozené, získané autoimunitní, resekce žaludku), porušená resorpční plocha (choroby terminálního ilea, infiltrativní choroby  Crohn, maligní lymfomy), anatomické abnormality (stavy po resekci), neschopnost využít B12 a folát  anatgonisté kyseliny listové – MTX, antikonvulzíva, antimalarika, 6-merkaptopurin; zvýšená potřeba a nedostetčné hrazení (gravidita, chronická hemolýza, tasemnice.

Klinický obraz: anemická syndrom, neurologická symptomatologie: parestézie, poruchy senzitivních a motorických míšních kořenů, Hunterova glositida

Laboratoř: makrocytární anémie, leukopenie, trombocytopenie, hypersegmentace neutrofilů, v kostní dřeni megaloblasty – vázne tvorba jádra, plazma vyzrává dál, proto jsou velké. V krvi je snížená koncentrace B12 a folátu, je P koncentrace Fe a sycení transferinu v kriv (ery se brzo rozpadají), mírná hyperbilirubinémie

Diagnostika: celotělové resorpční testy – Schilingův test, scintigrafie

 pernicytózní anémie: podtyp megaloblastové; jde o chronickou atrofickou autoimunitní korporální gastritidu. Jsou Ab proti vnitřnímu faktoru. Dnes se léčí podáním B12 parenterálně. Je to prekanceróza pro nádory žaludku. Klinický obraz jako megaloblastová.

85C. Systémový lupus erythematodes

Závažné autoimunitní onemocnění postihující zejména kůži, klouby, KVS, ledviny, CNS a plíce. Jde o hyperreaktivitu B ly, které tvoří protilátky proti nespecifickým orgánovým antigenům.

Epidemiologie: prevalence 30:100 000, nejčastěji ženy ve fertilním věku, ženy: muži 10:1

Etiopatogeneze: HLA A1, B8, DR3 nejčastěji; nejsou známy specifické příčiny onemocnění, jako spouštěče či modifikující činitele viry (EBV, CMV, retroviry), hladina hormonů (E, PRL), slunění. Tvorba protilátek proti strukturám vlastního těla. Na patogenezi se pak podílí imunokomplexy nebo buněčná dysfunkce na základě protilátek. Společným jmenovatelem orgánového poškození je vaskulitida.

Histologicky nacházíme fibrinoid a v hematoxilinu barvitelná tělíska.

Klinický obraz: mnohotvárné,

• anemnesticky nesnáší slunce, padání vlasů, křeče, bolestivé zduřené uzliny, únava, pocení, myalgie, atralgie; akutně atralgie, horečka, motýlový exantém, diskoidní změny kůže, anorexie; někdy žilní trombózy a vředy

• kůže: 80%, nespecifické změny na podkladě cévního onemocnění (ulcerace, gangrény, teleangiektázie, alopecie) a specifické – motýlový erytém na obličeji, po oslunění morbiliformní rozsev, v subakutní fázi papulo-deskvamační ložiska na kůži, v chronické diskoidní léze (erytém, hyperpigmenatce, ložiska)

• srdce: 50%, perikarditida, myokarditida (jako tachykardie projev), Liebman-Sachsova endokarditida; perikardiální výpotek s imunokomplexy a Ab, riziko rozvoje sekundární IE

• plíce: pleuritida, akutní lupusová pneumonitida s krvácením (jako respirační selhání), chronická difúzní intersticiální pneumonitida (rozvoj chronické dušnosti), rozvoj plicní hypertenze (cévní okluze)

• ledviny: velmi časté a závažné, někdy i jako první příznak SLE, jako různě pokročilá glomerulonefritida

• normální

• mezangiální GN

• difúzní proliferativní

• membranózní GN

• pokročilá sklerotizující GN

V moči proteinurie, erytrocyty a granulární válce, hypertenze, známky selhávání ledvin (urea, kreatinin, glomerulární filtrace). Dle toho všeho stupeň postižení ledvin.

• klouby: atralgie, migrující polyartritidy; distální interfalangy, bez ranní ztuhlosti (x RA)

• CNS: difúzní – porucha kognitivních fcí, změny chování až demence; ložiskové – akutní mozkové příhody, epilepsie, poruchy vidění, mozkových nervů; na míše transverzální myelopatie; podkladem je vaskulopatie (ne zánětlivá vaskulitida)

• hematologie: anémie, leukocytopenie, trombocytopenie, protilátky proti fosfolipidům

Laboratorně:

• nespecifické: sedimentace, CRP, fibrinogen, 1 antitrypsin, anémie, ceruloplazmin

• specifické: cirkulující ANA, anti-dsDNA, ENA s podtypy proti antigenům SS-A, SS-B, RNP, Sm

• komplement (průkaz i aktivita nemoci): celkové množství, složky C3, C4 – v aktivním stádiu .

• stanovení koncentrace Ig – třídy, cirkulující imunokomplexy

Diagnostika: klasifikační kritéria podle Americké revmatologické asociace – alespoň 4 a více současně či postupně prokázaných

1. obličejový erytém

2. diskoidní erytém

3. fotosenzitivita

4. defekty ústní sliznice (ulcerace, obvykle nebolestivé)

5. artritida (neerozivní, bolest, otok, výpotek)

6. serozitida (perikarditida, pleuritida)

7. porucha ledvin (proteinurie, buněčné válce

8. neurologické (křeče, psychóza)

9. hematologické poruchy (hemolytická anémie, leukopenie, lymfopenie, tromocytopenie)

10. imunologické poruchy (pozitivní LE buňky, antiDNA, antiSm, falešně pozitivní test na lues –Bordet-Wassermanova reakce

11. antinukleární protilátky (imunofluorescenčně)

Terapie: zábrana tvorby autoprotilátek a útlumu působení autoreaktivních buněk

• glukokortikoidy: protizánětlivý, imunosupresivní účinek, těžké stavy pulzně, pak udržovací léčba

• imunosupresiva: závažné postižení životně důležitých orgánů, azathioprim, cyclophosphamid (NÚ oportunní infekce, hemoragická cystitida)

Léky indukovaná SLE: klinický syndrom, který imituje laboratorně SLE; po ukončení léčby se však vývoj zastaví, v pozadí genetická predispozice; procainamid, hydralazin, methyldopa, chlorpromazin, penicilamin, izoniazid, sulfasalazin, anti TNF .

Těhotenství: rizikové, těžko otěhotní, potrácí do 3. trimestru, jako sekundární antifosfolipidový syndrom, rizikem jsou i Ab SS-A, které mohou vyvolat kompletní Av blokády