59A. Syndrom krátkého střeva

Syndrom krátkého střeva u dospělých je souborem příznaků, které vznikají po rozsáhlé chirurgické resekci tenkého střeva.

U dětí existují i vrozené formy, které jsou dány atrézií jejuna a/nebo ilea, malrotací střeva (midgut) anebo rozsáhlou aganglionózou.

Syndrom krátkého střeva je charakterizován hubnutím, malnutricí, průjmy a malabsorpcí (a následnou deplecí) vody, makroa mikronutrientů

Etiologicky jsou u dospělých nejčastějšími příčinami syndromu krátkého střeva rozsáhlé chirurgické resekce pro Crohnovu chorobu (50-75 % všech případů syndromu krátkého střeva), infarzace tenkého střeva (akutní tepenné uzávěry, žilní trombózy), postiradiační postižení střeva, abdominální trauma, desmoidní tumory a primární (idiopatické) ulcerózní jejunoileitidy. Nekrotizující enterokolitidy, volvulus a strangulační ileus jsou u dospělých (na rozdíl od dětí) méně častými příčinami.

U zdravého člověka intravitálně měří tenké střevo 500-700 cm a tlusté střevo 110-150 cm. Po rozsáhlých resekčních výkonech na tenkém střevě je pro další osud nemocného určující nejen délka zbylého tenkého střeva, ale také jeho anatomická část (jejunum, ileum). Důležitým faktorem také je, zda je ponechána ileocekální chlopeň, jaký je funkční stav zbylého střeva a zda je zachována kontinuita tenkého střeva se střevem tlustým.

Kritickou délkou pro vznik syndromu krátkého střeva je 150-200 cm zbylého tenkého střeva, kdy chybí tlusté střevo nebo není zachována jeho kontinuita s tenkým střevem

nebo 50-70 cm tenkého střeva, pokud je zachována jeho kontinuita s tlustým střevem

Klinickému obrazu dominují průjmy, hubnutí a karenční projevy (anémie, krvácivá diatéza, metabolická kostní nemoc, dysfunkce imunitního systému, sekundární amenorea a další). Při proteinoenergetické malnutrici je přítomna hypoproteinémie a narušená bariérová funkce střeva (deplece viscerálních proteinů). Otoky jsou zpravidla multifaktoriální (hypoproteinémie, anémie). Klinický obraz může být modifikován základním onemocněním (pro které byly chirurgické resekce provedeny), syndromem bakteriálního přerůstání a/nebo komplikacemi syndromu krátkého střeva

L:Základem terapie je kvalitní výživa a podávání léků zpomalujících hybnost střev (některé léky proti průjmu). Kromě toho je vhodné podávat léky proti překyselení žaludku a v případě podezření na průnik bakterií do tenkého střeva nasadit některé z antibiotik účinkujících ve střevě (např. Normix). Těžké případy mohou vyžadovat dlouhodobou parenterální výživu.

59B. Hodnocení nutričního stavu pacienta, malnutrice a její rizika

Výživový stav zjišťujeme jednak u jednotlivců, jednak u populačních skupin např. kojenci, těhotné ženy, senioři, osoby se zvýšenou fyzickou námahou apod. Výživový stav výrazně ovlivňuje zdravotní stav jedince, měl by proto být alespoň v určité míře sledován všemi klinickými lékaři. Zvláštní pozornost mu věnují nutriční a obezitologické poradny. Hodnocení výživového stavu u populačních skupin se využívá při nejrůznějších studiích.

Součástí hodnocení výživového stavu je anamnéza, klinické vyšetření, laboratorní vyšetření a hodnocení spotřeby (složení potravy, příjem energie a živin).

Anamnéza

 RA (rodinná anamnéza): výživový stav může být ovlivněn genetickou predispozicí.

 OA (osobní anamnéza): výživový stav může být ovlivněn onemocněním pacienta (např. poruchy endokrinního aparátu) nebo určitými léky.

 NA (nutriční anamnéza): zjišťujeme změny tělesné hmotnosti v poslední době, běžné stravovací zvyklosti, potravinové alergie, konzumaci alkoholu, změny chuti k jídlu a množství potravy v poslední době, obtíže při jídle a psychosociální problémy (např. stravování seniorů); dále je důležité zjistit stupeň fyzické aktivity.

Klinické vyšetření

Zjišťujeme typ postavy (pyknický, atletický) a stav výživy (kachexie, astenie, normální stav, nadváha, obezita). Provádíme následující somatometrická vyšetření:

 BMI,

 procento tělesného tuku,

 rozložení tuku v těle,

 obvod nedominantní paže.

BMI

Vypočítává se jako podíl váhy v kilogramech a výšky v m2. Nevýhodou je, že metoda BMI nedokáže odlišit množství tělesného tuku a svalové hmoty, výsledek proto může být i značně zkreslen.

klasifikace	BMI (kg/m2)	zdravotní riziko
podvýživa	< 18,5	zvýšené
normální hodnoty	18,5–24,9	minimální
nadváha < 27	< 27	nízké
nadváha > 27	> 27	lehce zvýšené
obezita 1. stupně	30,0–34,9	vysoké
obezita 2. stupně	35,0–39,9	vysoké
obezita 3. stupně	≥ 40,0	velmi vysoké

Procento tělesného tuku

 Klasickou metodou pro zjišťování procenta tělesného tuku je kaliperace: měření tloušťky kožních řas pomocí kaliperu na stanovených místech těla. Naměřené se hodnoty sečtou a výsledné procento tělesného tuku se odečte z tabulek. Existují tabulky pro měření na 10, 5, 3 a 2 místech – podle požadované přesnosti. Místa měření 10 kožních řas: na tváři, pod bradou, pod klíční kostí, nad loktem (triceps), nad lopatkou, na břiše, pod prsy, nad spinou, nad kolenem, pod kolenem. Přesnost kaliperace do značné míry záleží na správném nabrání kožní řasy.

 Dnes velmi rozšířené je měření pomocí bioelektrické impedance. Přístroj měří odpor, který tělo klade průchodu elektrického proudu s nízkou intenzitou a vysokou frekvencí. Metoda je založenou na rozdílné elektrické vodivosti tuku a jiných tělesných tkání. Nevýhodou je ovlivnění hydratací organizmu – nelze použít u pacientů s otoky, a když dochází ke zvýšeným ztrátám vody - například při krátkodobém hubnutí.

 Jiné metody jsou podvodní vážení a magnetická rezonance.

Názory na horní hranici fyziologického podílu tuku v lidském těle se podle jednotlivých pramenů liší. Podle standardu EU je to u mužů <20 % a u žen <24 %. Minimum je u mužů 3–5 %, u žen 10–12 %.

Rozložení tělesného tuku

Rozložení tělesného tuku zjišťujeme pomocí měření obvodu pasu a porovnávání zjištěných hodnot s referenčními. Tento údaj slouží jako ukazatel rizika vzniku metabolických a kardiovaskulárních komplikací obezity. Větší obvod pasu napovídá na ukládání tuků kolem orgánů dutiny břišní, tzv. „mužský“ typ obezity. Představuje pro dotyčného větší relativní riziko, než typ „ženský“, jenž spočívá v hromadění tuku do oblasti boků a stehen.

	zvýšené riziko	vysoké riziko
muži	> 94 cm	> 102 cm
ženy	> 80 cm	> 88 cm

Obvod nedominantní paže

Používá se jako orientační vyšetření úbytku svaloviny (<19,5 cm u mužů a <15,5 cm u žen).

Laboratorní vyšetření

V souvislosti s hodnocením výživového stavu je možné provádět celou řadu laboratorních vyšetření. Vybírají se podle účelu vyšetření.

Příklady

 krev – krevní obraz, hemoglobin, triglyceridy, cholesterol, plazmatické bílkoviny, vitaminy, minerální látky;

 moč – N, urea, některé minerální látky, vitaminy;

 stolice – metabolity;

 energetický výdej – zjišťuje se metodou přímé kalorimetrie (množství tepla vydaného organismem za časovou jednotku) nebo metodou nepřímé kalorimetrie (množství spotřebovaného kyslíku za časovou jednotku).

Hodnocení spotřeby

Abychom mohli zhodnotit složení potravy, příjem a energii živin, musíme od hodnocené osoby nejprve získat údaje o spotřebě potravin. Používané metody:

 frekvence příjmu potravin (dotazník, v němž se vyznačuje odhad jak často zkoumaná osoba jí určitou potravinu);

 24 hod recall (večer se zapisuje celodenní příjem potravy od prvního jídla);

 průběžný záznam – deník (průběžně se zapisují právě snědené potraviny a jejich množství – nejpřesnější).

Hodnocení záznamů může být kvalitativní (zastoupení druhů potravin) nebo kvantitativní (výpočet příjmu energie a živin a porovnání s denními doporučenými dávkami). Doporučené denní dávky energie a živin jsou určeny především pro hodnocení spotřeby populačních skupin, pouze případně jednotlivců - potřeba jednotlivců je variabilní. Obvyklá definice doporučené dávky: množství živiny v populaci, které pokryje potřebu téměř všech zdravých jedinců v dané populační skupině.

Odkazy

Malnutrice je nedostatečná výživa – kvantitativně (podvýživa) ale i kvalitativně. Častý stav v nemocniční péči. Zvyšuje morbiditu i mortalitu.

V nemocnici – katabolický stav (sepse, trauma, horečky), lačnění pro vyšetření, anorexie vlivem léku a onemocnění.

Dva základní typy:

 proteinenergetická malnutrice: marasmus, nedostatečný příjem energie, typicky u chronicky nemocných, tělo hladoví, do poslední chvíle šetří bílkoviny – nejprve tělo hradí energii z posledního jídla, pak gylkogenolýza z jater, po vyčerpání glykogenu tvoří glc z bílkoviny svalů (AMK) a z tuků (glycerol) – spalování tuků od 3. dne, pak je fáze dlouhodobého adaptovaného hladovění, AMK ze svalů, ketolátky pro mozek a MK pro srdce, objevují se vitamínové deficity, v terminální fázi tráví důležité bílkoviny

Klinický obraz: nízká váha, bledá, suchá kůže, lámavé vlasy a nehty, atrofie gonád, amenorea, slabost, únava, anémie, kachexie

Etiologie: nedostatečný příjem (poruchy vědomí, není co jíst, psychická onemocnění, anorexie), zažívací obtíže (operace žaludku, onemocnění pankreatu, žlučníku, enzymové defekty), poruchy resorpce – malabsropce (střevní záněty, krátké střevo, laxativa, průjmy, celiakie, Whippleova choroba, …), metabolické poruchy a hyperkatabolismus (tumory, sepse, trauma, popáleniny)

 proteinová malnutrice: kwashiorkor, deplece proteinových zásob, ale tukové jsou zachovány; typicky země třetího světa, strava bohatá na sacharidy, chudá na bílkoviny. U nás vzniká při hyperkatabolických stavech - operace GIT, polytrauma, sepse, MODS. Tělo v této situaci utilizuje hlavně AMK – zejména rozvětvené – VAL, LEU, ILE. Smrt při vyčerpání 70% zásob bílkoviny

Klinický obraz: vzhled obézního, edémy, anémie ( transferin), infekce, steatoza jater ( lipoproteiny), velké břicho, dermatitidy, otoky, tenké končetiny, svalová slabost, u dětí poruchy růstu a vyzrávání CNS.

Diagnóza: nutriční anamnéza a bilance, antropometrické měření – BMI (nespolehlivé pro kwashiorkor), norma 20-25, kaliper, složení těla, měření svalové síly a ventilačních parametrů (síla dýchacích svalů)

Laboratoř: albumin ( u zánětu, hypervolémie, malnutrice, norma 35 g/l), prealbumin (0,22 g/l) a transferin (3 g/l), lymfocyty (pokles při katabolismu pod 1,5 x 109/l, ale i jiné příčiny), stanovení odpadu kreatininu v moči (závisí na množství svalů, norma je na 1 g kreatininu je asi 20 kg svalů) – podle toho se stanoví beztuková hmotnost těla, pokles reakce na kožní antigeny (candidin, difterin, tuberkulin) proti fyz. roztoku, intradermálně.

Ukazatele – PINI index = Prognostic inflamatory and Nutritional Index – orosomukoid x CRP/albumin x prealbumin; index pod jedna bez ohrožení katabolismem, PNI index = Prognostický nutriční index – procento komplikací vyjadřuje: 158-1,66 albumin-0,78 kožní řasa nad tricepsem- 20 transferin – 5,8 kožní reakce na antigen.

Terapie: nutriční podpora, enterální, parenterální výživa.

Komplikace: refeeding syndrom (patfyz)