54A.Prekancerózy gastrointestinálního traktu

Barretův jícen

Jde o metaplázii sliznice distálního jícnu (vrstevnatý dlaždicový epitel nerohovějící) v epitel jednovrstevný cylindrický připomínající žaludeční sliznici (junkčního typu – připomínající normální kardiální sliznici, korporálního typu – podobný sliznici ve fundu a těle žaludku) nebo intestinální sliznici s pohárkovými buňkami

Příčinou je dlouhodobé dráždění sliznice při gastroezofageálním refluxu (refluxní ezofagitida – při skluzné hiátové hernii, ochablosti dolního jícnového svěrače, zvýšeném nitrobřišním tlaku) nebo snížení odolnosti žaludeční sliznice (kouření, alkohol).

Začíná jako zánět (hyperplazie buněk basální vrstvy, protažení stromálních papil, zánětlivá celulizace), mohou se tvořit eroze až vředy, později dysplázie až metaplázie (která vychází z pluripotentních nediferencovaných buněk původních jícnových žlázek). Jedná se o typickou prekancerosu, na jejímž podkladě se může vyvinout adenokarcinom.

Poleptaní louhy a achalazie(hypertonus dolního jícnového svěračů)

Intestinální metaplazie žaludeční sliznice

Při chronické atrofické gastritidě (se zánikem žaludečních žlázek) může být normální epitel žaludeční sliznice (jednovrstevný cylindrický z hlenotvorných buněk) nahrazen epitelem střevního typu:

• kompletní intestinální metaplázie – pohárkové buňky, resorpční buňky (enterocyty), Panethovy buňky

• nekompletní intestinální metaplázie – místo resorpčních buněk jsou buňky hlenotvorné, zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu žaludku

prekancerózy tenkého střeva- celiakie

prekancerózy tlustého střeva- polypozy(FAP,Lynchův sy-Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom, Peutz-Jeghersův syndrom je typický vznikem kožních ložisek se zvýšenou pigmentací v oblasti rtů a ústní sliznice a dále vznikem velkého množství polypů v tenkém a tlustém střevě. Tyto polypy mají z velké části charakter nenádorových hamartomů.).

Chronické idiopatické střevní záněty.

Hereditarní a chronická pankreatitida,DM 2,hepatitidy B a C,alkoholová jaterní cirhóza,primarní sklerotizujicí cholangitida,porcelanový žlučník.

54B. Hemolytické anemie, hemoglobinopatie

IX. Hemolytické anemie

 Definice: zkrácení doby života Ery

 Extravaskulární rozpad Ery: hem – bilirubin – vazba na glukuronát a sulfát – žluč  Intravaskulární rozpad Ery: Vazba na haptoglobin a další nosiče. Poškození ledvin !

Obecné známky hemolýzy: známky zvýšené destrukce: - zkrácené přežívání, test s rad. Cr - bilirubinemie, UBG v moči - plasmatický Hb – hemoglobinurie, hemosiderin - pokles nosičů: haptoglobin, hemopexin

- známky zvýšené produkce: - erytroidní hyperplasie KD - retikulocytosa

Speciální známky: - změny tvaru erytrocytů, Heinzova tělíska …..

korpuskulární poruchy

 Korpuskulární poruchy vrozené: - defekt v membráně: sferocytosa, ovalocytosa, eliptocytosa, stomatocytosa - pokles aktivity enzymů - chybná synthesa porfyrinů - paroxysm.noční hemoglobinurie – získaná

 Korpuskulární poruchy získané - PNH (paroxysmální noční hemoglobinurie) –intravask.hemolyza ve spanku a hemoglobinurie po probuzení(tmava ranní moč)

extrakorpuskulární poruchy - získané

S autoprotilátkami: AIHA (autoimunní hemolytická anémie) S isoprotilátkami: morbus hemolyticus neonatorum Bez prokazatelných protilátek, sekundární: - popálení - kardiochirurgie - pochodová - infekce

AIHA

 Autoimunní hemolytická anémie (AIHA)  Etiopatogenesa: „odkrytí“ antigenů – tvorba protilátek  Průběh: akutní x chronický  Průkaz tepelných protilátek proti ery (Coombsův test)  Průkaz chladových protilátek (může být Raynaudův fenomén)  Terapie: v prvním přístupu kortikoidy

• hemolytické anémie: společným znakem je hemolýza a reaktivní hyperplastická hemopoéza, kostní dřeň je červená i tam, kde již nebývá, je hypercelulární, zvětšená hnízda erytroblastů, může být extramedulární hematopoeza, siderofágy ve tkáních, mohou imitovat Gaucherovy bb – gaucheroidní bb, může dojít k hemoglibinurii a akutní tubulární nekróze ledvin

  • a) z abnormalit erytrocytů=korpuskulární hemolytické anémie (vrozené i získané)

    • úchylky struktury ery – dědičná eliptocytóza, heriditární sférocytóza – AD, poruchy cytoskeletu (spektrin, ankyrin), jsou kulaté a špatně průchodné a fragilní, projeví se anémii, icterem, splenomegalií

    • enzymové defekty erytrocytů – vzácné, např. defekt glc-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy

    • poruchy syntézy Hb - hemoglobinopathie

      • thalassemie – defektní globinové řetězce,  thalassemie,  thalassemie  snížená tvorba hemoglobinu – hypochromní mikrocytární anémie, navíc nadbytečné druhé řetězce tvoří shluky a porušují membránu erytroblastů – neefektivní erytropoéza, projevy v závislosti na syntéze Hb, thalassemia minor – heterozygoti, major – homozygoti, nejzávažnější je  thalassemie major – Cooleyova anémie – hypoxie, orgánová sideróza, Středozemní moře (heterozygot odolnější malárii)

      • srpkovitá anémie – drepanocytóza, tvorba abnormálního hemoglobinu S, v redukované kromě polymeruje a mění se v gel, srpkovitě deformuje erytrocyty, shlukují se v drobných cévách, drobné mnohočetné infarkty, ve slezině vedou k její fibróze – autosplenektomie i z vychytávání, cor pulmonale, selektivní výhoda heterozygotů proti malárii

    • defekt erytrocytární membrány – získaná!, zvýšená citlivost ery vůči C3 složce komplementu – projevuje se jako paroxysmální noční hemoglobinurie, poškozeny i granulocyty a trombocyty

• b) hemolytické anémie extrinzické – extrakorpuskulární: problém je mimo červené krvinky

  • z tvorby protilátek: po transfuzích, fetální erytroblastóza (Rh- dítě negativní, při druhém těhotenství, hydrops fetalis, kern icterus, extramedulární hematopoeza, v krvi erytroblasty, rhega sérum), tvorba autoprotilátek – primární, polékové, při lupus erythematodes, virových infekcích – průkaz nepřímým Coombsovým testem

  • z mechanické traumatizace: nález fragmentů ery

    • mikroangiopatická hemolytická anémie: DIC, trombotická trombocytopenická purpura, Kasabach-Merrittův sy – spotřeba destiček v kavernózním hemangiomu

    • mechanická traumatizace: srdeční chlopně, kalcifikovaná stenóza aorty, dialýza

  • infekce: malárie, klostridie

  • přímé chemické poškození: otrava olovem, mědí

  • nadměrná destrukce: při hypersplenismu – nadměrné vychytávání