Možnosti endoskopické léčby

Před endoskopií nutno nemocného připravit (oběhová stabilizace, žilní přístup), při krvácení do horních částí GIT je třeba před endoskopií vypláchnout žaludek. Podle typu krvácení je nutno zvolit vhodný endoskop, je třeba připravit velko-kapacitní oplachové zařízení. Nemocný je při vyšetření monitorován (pulsní oxymetr, ekg, neinvazivní krevní tlak). Pacientovi je podána frakcionovaně analgo-sedace a kyslíková podpora. Pracoviště musí být vybaveno pro resuscitaci.

Endoskopické léčebné techniky je možno rozdělit do čtyř základních skupin:

Termokoagulační techniky

Mezi termokoagulační techniky patří mikrovlnná koagulace, laserová fotokoagulace, argonová plasma-koagulace, použití termokoagulační sondy („heater probe“) a speciálních klíštěk („hot biopsy forceps“).

Elektrotermokoagulační techniky

Elektrotermokoagulační techniky zahrnují monopolární a multipolární elektrokoagulaci.

Injekční metody

Injekční metody umožňují injikovat adrenalin, sklerozující látky nebo tkáňová (fibrinová) lepidla.

Mechanické metody

Mezi mechanické metody patří nasazení speciálních kovových svorek („hemo-klipy“) a ligace (za použití gumových kroužků). Kličky ze speciálního umělého vlákna („endo-loop“) jsou používány spíše k prevenci krvácení před polypektomií než ke kontrole akutního krvácení

Možnosti farmakologické léčby

Farmakologickou terapii je možno rozdělit na léčbu vlastního krvácení v akutní fázi a dále na opatření k prevenci opětovného krvácení.

Při krvácení komplikujícím portální hypertenzi (zdrojem: jícnové varixy, kongestivní gastropatie při portální hypertenzi) je v akutní fázi nejčastěji podáván i.v. terlipressin (Remestyp). Jedná se o syntetický analog vazopresinu, má výrazný vasokonstrikční a protikrvácivý účinek. Dále je možno podat i.v. léky snižující portální hypertenzi (nitráty, somatostatin a jeho analoga). Důležitou součástí terapie je úprava narušených hemokoagulačních poměrů (čerstvě zmražená plasma). Při těžším funkčním jaterním postižení při jaterní cirhóze je podání vitaminu K méně účinné.

Při non-variceálním krvácení je farmakologická léčba méně efektivní. Při kapilárním krvácení (např. u postižení gastrointestinálního traktu při urémii) je kromě terlipressinu možno i.v. podat etamsylat (Dicynone). Tato látka redukuje kapilární krvácení zlepšením funkce destiček (adheze), nemá vliv na hemokoagulační faktory. Při krvácení při vředové chorobě je v akutní fázi i.v. aplikován H₂-blokátor nebo inhibitor protonové pumpy (tyto léky doplňují, ale nenahrazují endoskopickou léčbu krvácení).

Farmakologická terapie k prevenci krvácení se liší podle příčiny a zdroje krvácení. Vždy se snažíme léčebně ovlivnit především chorobný stav, který ke krvácení vedl. V situaci, kdy tento stav nelze ovlivnit kauzálně, podáváme farmakoterapii diferencovaně. U vředové choroby gastroduodena s pozitivním průkazem Helicobacter pylori je nedílnou součástí protivředové léčby i eradikace helicobacterové infekce. K prevenci krvácení ze žaludku a z duodena (polékové – např. při léčbě nesteroidními antirevmatiky; u nemocných v kritickém stavu; u popálenin aj.) je možno využít H₂-blokátory nebo inhibitory protonové pumpy a dále cytoprotektivní léky (misoprostol, sukralfát). Ke snížení portální hypertenze jsou podávány β-blokátory. U angiodysplasií tenkého střeva se osvědčuje danazol (syntetický androgen). Tento lék vykazuje četné interakce (např. prodlužuje protrombinový čas, zvyšuje sérové koncentrace carbamazepinu) a interferuje s řadou laboratorních testů (kreatin-kinása, plasmatické proteiny a lipidy). Na podání antifibrinolytik k prevenci opětovného krvácení není dnes jednotný názor. Někteří autoři tyto léky doporučují u jiných zdrojů krvácení, než jsou jícnové varixy a peptické vředové leze, nebo po dramatických krváceních do gastrointestinálního krvácení, kdy se zdroj nepodařilo identifikovat.