Определение величины кровопотери

Количество потерянной крови, мл	Гемоглобин, г%	Гематокрит, об.%
До 500	13,3-10,3	44-40
500-1000	10,0-8,3	38-32
1000-1500	8,3-6,3	30-28
Более 1500	менее 6,3	менее 23

По показателю гематокрита величину кровопотери после остановки кровотечения можно определить по методу Moore, используя формулу:

Х

где КП – кровопотеря; ОЦКд – должный ОЦК; Ht(д) – должный гематокрит; Ht(ф) – фактический гематокрит.

Степень кровопотери может быть определена по данным, приведенным в табл. 2.

Таблица 2

Определение степени тяжести кровопотери

Показатель	Степень тяжести кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
Количество эритроцитов	не менее 3,5х1012/л	3,5х1012/л -2,5х1012/л	менее 2,5х1012/л
Уровень гемоглобина, г/л	более 100	83-100	менее 83
Частота пульса, уд./мин.	до 80	80-100	более 100
Систолическое АД, мм рт.ст.	более 110	110-90	менее 90
Гематокрит, об.%	более 30	25-30	менее 25

Более точно учет кровопотери удается установить после измерения ОЦК больного. Современные методы определения ОЦК основаны на принципе разведения, когда циркулирующая у больного кровь является растворителем, в котором измеряют изменившуюся концентрацию введенного в кровоток вещества. Последним являются эритроциты, меченные радиоактивным ⁵¹Сг. Этот способ определения кровопотери требует специальных радиометрических аппаратов,

поэтому в широкой клинической практике распространения не получил.

Во время операции величина кровопотери у больного может быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом величина кровопотери соответствует половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

Клиническая картина внутренних закрытых кровотечений

Гемартроз. Травма коленного сустава нередко сопровождается развитием кровотечения в его полость. При этом отмечаются сглаженность контуров и увеличение объема сустава. Увеличивается окружность сустава, растягивается и напрягается суставная сумка. Движение в суставе сохранено, но ограничено и резко болезненно. Подтвердить наличие крови в суставе удается проведением пункции его полости.

Аналогичная клиническая картина наблюдается и при травмах плечевых и тазобедренных суставов, если она сопровождается кровотечением в их полость.

Гемоторакс. Источниками кровотечения в плевральную полость могут стать поврежденная межреберная артерия, внутренняя грудная артерия, а также сосуды поврежденной ткани легкого.

Клиническая картина при гемотораксе зависит от количества излившейся в плевральную полость крови. Небольшое количество крови, когда она накапливается лишь в пределах плевральных синусов, как правило, заметно не нарушает функции органов грудной клетки и чаще выявляется лишь при рентгенографическом исследовании грудной клетки.

Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавлению легкого, смещению средостения в противоположную сторону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и дыхания. Клинически это выражается цианозом, одышкой, появлением малого и частого пульса. При перкуссии грудной клетки в зоне скопления крови определяется притупление перкуторного звука. Аускультация обнаруживает ослабление дыхания. Ослабевает и голосовое дрожание. На рентгенограмме грудной клетки выявляется наличие свободной жидкости в плевральной полости и смещение легкого на стороне повреждения. Диагноз гемоторакса подтверждается пункцией плевральной полости. Выполняя пункцию плевральной полости и проводя исследование извлеченной из нее крови, можно определить, продолжается или остановилось кровотечение в плевральную полость. Если удаляемая из плевральной полости кровь не свертывается, то кровотечение остановилось; свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение.

Гемоперикард. Скопление крови в сердечной сумке приводит к увеличению размеров поперечника сердечной тупости, резкому приглушению сердечных тонов, исчезновению сердечного толчка. При этом шейные вены набухают, пульс на периферических артериях становится частым и малым, появляется выраженная одышка (число дыханий может дойти до 60-70 в 1 мин.), появляются боли в области сердца, затрудняется дыхание.

Гемоперитонеум. Чаще всего причиной гемоперитонеума является повреждение печени и селезенки, возникающие при травме брюшной стенки в области правого или левого подреберья. Поэтому, изучая механизм травмы, врач всегда должен обратить внимание на зону повреждения.

При активном кровотечении, в результате которого в брюшной полости накапливается большое количество крови, у больного обнаруживаются все общие признаки кровопотери, к которым присоединяются и местные симптомы. Среди последних выделяются: боли и ощущение тяжести в животе, чувство вздутия брюшной стенки.

При осмотре живота видно отставание брюшной стенки при дыхании, перистальтика кишечника прослушивается слабо, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Определяется положительный симптом раздражения брюшины без напряжения мышц брюшной стенки обычно – симптом Kulenkampff (отличие гемоперитонита от перитонита воспалительной гнойной этиологии, когда имеется напряжение мышц – симптом Щеткина–Blumberg).

Пальпация живота больного с повреждением печени выявляет локальную болезненность в зоне правого подреберья, а при травме селезенки – в области левого подреберья. Больные с повреждением печени обычно стараются принять положение лежа на правом боку, при травме селезенки - на левом.

Иногда при ранении селезенки повреждается только паренхима органа, а капсула остается целой. Тогда скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скапливается под капсулой, что не вызывает развития общих симптомов кровопотери в первые часы после травмы. Больные жалуются только на боли в зоне расположения указанных органов. Видимых изменений со стороны живота обычно не определяется. Удается выявить лишь локальную болезненность в зоне правого или левого подреберья при пальпации брюшной стенки. Однако по мере накопления крови под капсулой органа последняя может разорваться, и тогда кровь в большом количестве изливается в брюшную полость. Это так называемые двухмоментные (или двухфазные) кровотечения. Вот почему больные с подозрением на возможное повреждение печени или селезенки даже при отсутствии у них признаков острого кровотечения должны находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала, чтобы своевременно установить момент появления второй фазы кровотечения.

В настоящее время во всех сомнительных случаях, когда подозревается наличие гемоперитонеума, а клиническая картина заболевания неубедительна, больным производится УЗИ брюшной полости с осмотром печени, селезенки и определением целости органов. При невозможности выполнения УЗИ делают лапароскопию, позволяющую точно ориентироваться в состоянии брюшной полости. В тех случаях, когда не удается выполнить лапароскопию, показано проведение лапароцентеза – пункции брюшной полости с последующим дренированием ее. В последнее время дли диагностики внутрибрюшного кровотечения используют КТ и МРТ.

Опасности и исходы кровотечения

Кровотечение опасно прежде всего уменьшением ОЦК, что ведет к развитию малокровия и нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопотере может привести к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить анемию мозга.

При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, ткани мозга) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного. Излившаяся в ткани и полости кровь становится хорошей питательной средой для микроорганизмов. В связи с этим всегда есть угроза развития ин-фекции в зоне скопления крови с образованием абсцессов.

Ранение крупных артерий, находящихся в толще мягких тканей, может привести к образованию гематомы, которая в случае сохранения связи с сосудом будет пульсировать – пульсирующая гематома, а в дальнейшем при образовании вокруг нее соединительной ткани может развиться ложная травматическая аневризма.

Возможность развития опасных для жизни осложнений, связанных с кровотечением, требует от врача проведения немедленных мероприятий для остановки кровотечения.

Остановка кровотечения

В клинической практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается самостоятельно за счет включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя в зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования (схема 3).

Схема 3

Процесс образования фибрина в крови

Образующиеся при повреждении стенки сосуда тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.

В клинической практике чаще приходится выполнять искусственную остановку кровотечения, используя для этого методы механического, физического, химического и био-логического воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь. При этом остановка кровотечения может быть осуществлена путем прекращения притока крови к месту повреждения сосудистой стенки и закрытия дефекта в стенке сосуда (схема 4).

Схема 4