19. Дистрофии: определение, виды. Белково-энергетическая недостаточность: этиология, степени, клиника. Принципы лечения и ухода. Работа фельдшера фаПа по профилактике дистрофий у грудных детей.

Дистрофии – хроническое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее правильное, гармоничное развитие ребенка. Чаще встречается у детей раннего возраста, что обусловлено интенсивностью обмена веществ и несовершенством системы пищеварения.

Здоровый ребенок (нормотрофик) имеет:

• средние показатели массы и длины тела

• чистую бледно-розовую кожу

• хорошо выраженный подкожно-жировой слой

• удовлетворительный мышечный тонус и правильно развитый скелет

• хороший аппетит при относительной неразборчивости в пище

• высокую сопротивляемость к инфекциям

• соответствующее возрасту нервно-психическое развитие

• хорошее настроение

• отсутствуют заболевания внутренних органов.

Наиболее частыми формами дистрофии являются гипотрофия и паратрофия.

ГИПОТРОФИЯ (белково-энергетическая недостаточность) – это хроническое расстройство питания с отставанием массы тела по отношению к его длине.

По времени возникновения различают гипотрофию врожденную и приобретенную. Врожденная гипотрофия связана с воздействием на плод неблагоприятных факторов (инфекции, внутриутробная гипоксия, фетоплацентарная недостаточность и др.), приобретенная возникает после рождения ребенка под влиянием экзогенных и эндогенных причин. Экзогенные причины включают 1) алиментарные нарушения (количественный или качественный недокорм), 2) инфекционные факторы (острые и хронические заболевания, особенно органов пищеварения), 3) дефекты ухода (недостаток внимания, отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка, нарушение режима дня, гиподинамия), 4) воздействие токсических веществ (отравления, гипервитаминозы). Эндогенными причинами являются врожденные пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, атрезия пищевода, пороки сердца), некоторые наследственные, эндокринные, иммунодефицитные заболевания, поражения ЦНС.

Патогенез. Под влиянием различных этиологических факторов снижается ферментативная и секреторная активность ЖКТ → нарушается переваривание и всасывание питательных веществ → голодание приводит к:

• нарушению функции ЦНС, в том числе регуляции работы внутренних органов,

• использованию Б,Ж,У из депо (скелетные мышцы, подкожно-жировая клетчатка, печень) с образованием токсических побочных продуктов обмена,

↓

• Нарушается функция внутренних органов,

• Снижается иммунная защита (нет белка – нет антител),

• Развивается анемия.

Клиническая картина. Различают три степени гипотрофии (белково-энегргетической недостаточности).

БЭН I степени: дефицит массы тела составляет 10-20%. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Подкожно-жировой слой умеренно истончен на животе, но сохранен на лице и конечностях. Кожа бледная, тургор тканей умеренно снижен. Аппетит несколько снижен. Ребенок беспокоен, отличается повышенной возбудимостью, неустойчивым эмоциональным тонусом.

БЭН II cтепени: дефицит массы тела составляет 21 – 30%. Нарушается общее состояние. Ребенок теряет жизнерадостность, становится вялым и апатичным, преобладают отрицательные эмоции. Выражена мышечная гипотония, гипорефлексия. Нарушается сон, задерживается нервно-психическое развитие ребенка. Аппетит значительно снижен, нередко бывают срыгивания, рвота при насильственном кормлении. Изменяется характер стула (неустойчивый или скудный сухой). Кожа бледная, сухая. Тургор значительно снижен, кожа легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой значительно истончен на животе, конечностях, сохранен на лице. Может быть отставание в росте на 2-4 см. Нарушается терморегуляция, ребенок склонен к переохлаждению, перегреванию. Снижается иммунитет, что приводит к возникновению инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний, имеющих вялое и затяжное течение.

БЭН III cтепени (дефицит массы более 30%) характеризуется значительным нарушением общего состояния. У ребенка преобладает угнетение ЦНС, отрицательные эмоции. Резко выражена гипорефлексия, адинамия, отмечается резкая задержка в развитии, утрата ранее приобретенных умений и навыков. Аппетит отсутствует, частые срыгивания, рвота. Кожа сухая, резко бледная с сероватым оттенком. Подкожная клетчатка отсутствует даже на лице. Тургор тканей отсутствует, кожа висит многочисленными складками. Из-за резкого истощения лицо принимает старческий вид. Внешне ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Развивается атрофия мышц и гипертонус сгибателей. Длина тела отстает от возрастной нормы на 5-6 см и более. Выражены признаки полигиповитаминоза и обезвоживания. Температура тела снижена, дети склонны к переохлаждению. Стул неустойчивый. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболевания протекают латентно, стерто, без повышения температуры, часто дают осложнения и рецидивы.

Лечение БЭН I степени проводят на дому, БЭН II и III степени – в стационаре. Важно выявить и ,по возможности, устранить причину. Первостепенное значение имеет правильный уход и диетотерапия.

Диетотерапия при БЭН заключается в постепенном обеспечении ребенка необходимыми питательными веществами. Часто бывает достаточным устранить дефекты вскармливания. Оптимальным является кормление грудным молоком, при его недостатке назначают докорм адаптированными смесями. В тяжелых случаях применяют смеси с полным гидролизом белка (Альфаре, Фрисопеп, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ).

Питание ребенка организуют по этапам, коррекцию рациона проводит врач:

1. этап выяснения толерантности к пище (продолжительность от 1 до 10 дней). Ребенку увеличивают число кормлений на 1-3 в сутки (более частое питание меньшими порциями уменьшает нагрузку на организм, облегчает переваривание). Временно отменяют все прикормы. Расчет объема питания проводят на долженствующую массу тела. Если ребенок сразу не может усвоить рассчитанный объем питания, то суточный объем уменьшают до ¾-1/2 от возрастной нормы, а недостающий объем питания восполняют питьем (5% глюкоза, физраствор, регидрон) или парентерально. Постепенно объем питания доводят до нормы.

2. переходный этап: постепенно увеличивают пищевую нагрузку (вначале Б,У, затем Ж) и расширяют рацион. Расчет и коррекцию питания при БЭН 1 ст. проводят на долженствующую массу тела. При БЭН 2 ст. расчет белков и углеводов проводят на долженствующую массу тела, а жиров на фактическую массу. При БЭН 3 ст. расчет белков и углеводов проводят на приблизительно должную массу тела (фактическая масса +20% фактической массы), а жиров на фактическую массу. Коррекцию белков проводят добавлением белковых смесей, творога, детского кефира, мяса (по возрасту); коррекция углеводов проводиться добавлением фруктовых соков и пюре, каш, сахарного сиропа. Жиры корригируют введением сливок, растительного и сливочного масла.

3. этап усиленного питания: расчет делают на долженствующий вес.

Медикаментозное лечение БЭН:

1. ферментные препараты (креон, мезим-форте, панкреатин) курс 7-14 дней,

2. витамины (С, В, фолиевая кислота, поливитамины с микроэлементами),

3. эубиотики (диалакт, бифидобактерин, линекс),

4. неспецифические иммуностимуляторы и адаптогены (дибазол, пентоксил, женьшень, апилак),

5. симптоматическая терапия и лечение основного заболевания.

Уход при БЭН:

1. Организовать режим дня (прием пищи в определенное время способствует возникновению аппетита, лучшему перевариванию; чередование периодов сна и бодрствования способствует укреплению организма).

2. Устранить излишние раздражители, обеспечить ласковое обращение с малышом (для нормализации эмоционального тонуса).

3. Исключить контакты с инфекционными больными (так как у ребенка с гипотрофией снижен иммунитет).

4. Ребенок должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении с температурой воздуха 24-27*. Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже -5*, малыша держат на руках, в холодное время года с грелкой у ног (ребенок с гипотрофией нуждается в оптимальных условиях, у него нарушена терморегуляция.)

5. Бережное проведение массажа и гимнастики (массаж и гимнастика оказывают общеукрепляющее действие).

6. Тщательно соблюдать гигиену (ежедневные ванны с температурой воды 38*), поддерживать чистоту в помещении, чистоту нательного и постельного белья.