УКАЗАТЕЛЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

АГ - антиген

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Ig - иммуноглобулин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

SCORAD (scoring of atopic dermatitis) - шкалирование атопического дерматита

ОРВИ - острое респираторно-вирусное заболевание

ГКС - глюкокортикостероидные средства

УВЧ -ультра высокочастотная терапия

МГК - местные глюкокортикостероиды

ВВЕДЕНИЕ

Атопический дерматит (АД) - аллергическое заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся хроническим, рецидивирующим течением с возрастными особенностями клинических проявлений, сопровождающееся зудом, проявляющееся папулезными, эритематозно-сквамозными элементами, инфильтрацией и лихенифика- цией, возникающее вследствие гиперчувствительности к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Данный дерматоз является одним из наиболее распространенных в мире кожных заболеваний, особенно у младенцев и детей. Дебют АД возникает в течение первых 6 месяц жизни в 45% случаев, в течение первого года жизни - в 60% случаев и до 5 летнего возраста - в 85% случаев. На сегодняшний день морфология АД характеризуется более ранними клиническими проявлениями в возрасте от 1 месяца и раньше, более тяжелым течением заболевания с увеличением площади поражения, вплоть до развития эритродермии. Также мы отмечаем увеличение количества больных с непрерывно рецидивирующим течением АД и частым присоединением вторичной бактериальной, грибковой и вирусной инфекции.

Многочисленные исследования ясно показывают, что качество жизни людей заболевающих АД и ухаживающих за ними лиц снижается, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. АД может вызывать у пациентов переживания, беспокойство, смущение, заниженную самооценку, социальную изоляцию и неуверенность в себе. Кожный зуд, расчесы и хроническое кожное воспаление приводят к выраженному нарушению сна и повседневной деятельности, ограничивают больного в отношении возможности заниматься спортом и социальных взаимоотношений. По имеющимся данным, уход за ребенком с АД сопоставим с уходом за ребенком с инсультозависимым сахарным диабетом и является существенным финансовым бременем как для семьи пациента, так и для общества в целом.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Атопический дерматит является сложным мультифакториальным заболеванием. Этиология точно не установлена.

Проявлению заболевания у детей способствуют:

• интоксикации, токсикозы и погрешности питания матери во время беременности и периода лактации.

• искусственное вскармливание ребенка.

Неблагоприятными факторами, усиливающими проявления заболевания, провоцирующими его обострения, являются:

• бактериальные, вирусные или грибковые инфекции,

• пищевые, бытовые и производственные аллергены,

• психоэмоциональные нагрузки, в том числе связанные с различными социально экономическими факторами (урбанизация, изменения характера питания, жилищных условий, труда и отдыха и др.);

• метеорологические факторы (резкие перепады температуры, недостаточная инсоляция, влажность воздуха, химический состав воды, почвы, воздуха и др.).

Факторы риска развития АД.

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
	Причинные факторы (триггеры)		Факторы, усугубляющие действие триггеров
Наследственность	Аллергенные	Неаллергенные	Климато-географические
Атопия	Пищевые	Психоэмоцио-	изменения
Гиперреактив-	Бытовые	нальные нагрузки	Нарушения характера
ность кожи	Пыльцевые	Изменение	питания
	Эпидермальные	метеоситуации	Нарушения правил режима
	Грибковые	Табачный дым	и ухода за кожей
	Бактериальные	Пищевые добавки	Бытовые условия
	Вакцинальные	Поллютанты	Вакцинация
		ксенобиотики	Психологический стресс
			Острые вирусные инфекции

ПАТОГЕНЕЗ АД

В патогенезе атопического дерматита ведущая роль отводится функциональному иммунодефициту, проявляющемуся снижением

супрессорной и киллерной активности Т системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов, приводящим к стимуляции В лимфоцитов с гиперпродукцией IgE и снижению IgA и IgG. У больных также выражено снижение функциональной активности лимфоцитов (способности к клеточной адгезии, бласттрансформации), угнетение хемотаксиса полиморфно ядерных лейкоцитов и моноцитов, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижена активность комплемента, нарушена выработка цитокинов, усугубляющая общий иммунодефицит. Функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы проявляются нарушением психоэмоционального состояния (тревожно-депрессивные тенденции, «акцентуированные» черты характера), корковой нейродинамики с превалированием симпатоадреналовой направленности исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности кардиоваскулярной системы, изменением функционального состояния бета адренорецепторов лимфоцитов. Характерны дисфункции желудочно-кишечного тракта - ферментная недостаточность, дисбактериоз, дискинезия, синдром мальабсорбции и нарушения калликреин-кининовой системы с активацией кининогенеза, приводящего к увеличению проницаемости сосудов кожи, воздействию кининов на процессы свертывания крови и фибринолиза на нервно рецепторный аппарат.

КЛАССИФИКАЦИЯ АД

Клинико- морфологические формы:	Стадии болезни?	Распространенность процесса:	Степень тяжести процесса
♦ экссудативная:	♦ начальная	♦ Ограниченный	♦ Легкое
♦ эритематозно-	♦ стадия выражен-	♦ Распро-	течение
сквамозная:	ных клинических	страненный	♦ Средней
♦ эритематозно-	проявлений (период	♦ Диффузный	тяжести
сквамозная с лихе-	обострения):		♦ Тяжелое
нификацией:	♯ острая фаза.		течение
лихеноидная; пруригинозная.	♯ подострая фаза, ♯хроническая фаза: стадия ремиссии: ♯неполная ремиссия (подострый период), ♯полная. клиническое выздоровление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АД

Атопический дерматит может начаться в любом возрасте, однако у 60 % больных признаки заболевания появляются на первом году жизни, а у 20 % - к пятому. Заболевание может продолжаться долгие годы, характеризуясь ремиссиями в основном в летний и рецидивами в осенний периоды года.

Выделяют 4 фазы дерматоза:

• Младенческая (2 месяца - 3 года). В этот период атонический дерматит характеризуется интенсивным зудом, эритемой, папулами, везикулами и корками на щеках, лбу, волосистой части головы, в меньшей степени - на туловище и конечностях. Дерматит разрешается у половины больных к третьему году жизни.

• Детская (3 года - 11 лет). Очаги поражения более лихенифицированы и представлены ограниченными шелушащимися пятнами в области запястий, лодыжек, бедер, ягодиц, локтевых и коленных сгибов, реже — поверхности разгибателей. У 2/3 больных атопический дерматит разрешается к 6-му году жизни.

• Подростковая (молодежная) (12-20 лет). Для этой фазы характерны утолщенные, сухие, лихенифицированные бляшки на лице, шее, верхних конечностях, спине и в области сгибателей.

• Взрослая (старше 20 лет). Атопический дерматит обычно разрешается в детстве, но у взрослых может сохраняться повышенная сухость кистей, лица, шеи, редко - обширных участков. Только у 10 % детей со стойким атопическим дерматитом он сохранится, когда они повзрослеют.

По возрастным фазам

В первой возрастной фазе очаги поражения более экссудативны, локализуются на участках кожи, в которых отмечается накопление гистамина. Начальные поражения представлены эритемой, нарастающим отеком, везикуляцией, мокнутием с образованием массивных серозных корок. Лихеноидные поражения, трофические изменения кожи с выраженной сухостью появляются позже (спустя несколько недель).

Очаги поражения чаще всего появляются на щеках, подбородке, латеральных поверхностях голеней, разгибательных поверхностях верхних конечностей, на ягодицах. Границы очагов поражения обычно нечеткие (экссудативная форма).

Во второй возрастной фазе островоспалительные явления менее выражены или кратковременны, но всегда сохраняются эритема и некоторая отечность в очагах поражения. Высыпные элементы включают лихено- идные плоские полигональные папулы, многочисленные фолликулярные папулы, при обострениях - папуловезикулы, пузырьки.

Вторичные элементы представлены геморрагическими корками, чешуйками (эритемато-сквамозная форма), дальнейшим появлением лихени- зации, трещин, эрозий (эритемато-сквамозная форма с лихенификацией). Границы очагов поражения нечеткие; они наиболее часто располагаются в крупных складках (локтевых, подколенных), на шее, на кистях и области запястий. У многих больных обнаруживается диффузное поражение кожного покрова с наличием сухости, отрубевидного шелушения, мелких экскориаций, многочисленных полушаровидных, округлых фолликулярных папул. Эти папулы бледные, обычного цвета кожи и лишь кратковременно имеют красную окраску. У многих больных, особенно к концу второй фазы, выражены периоральная лихенизация и хейлит.

В третьей возрастной фазе снижается активность воспалительных проявлений, но нарастают явления лихенизации и сосудистых дисфункций. Локализация теряет приуроченность к складкам, становится заметной избирательность высыпаний в области верхней половины туловища с диффузным поражением лица, шеи, верхних конечностей.

Зуд, часто очень сильный и пароксизмальный, является постоянным симптомом во всех возрастных фазах (пруригенозно-лихеноидная форма).

Он усиливается ночью, при волнении, приеме пищи, которую больной не переносит и пр. При хроническом течении у многих больных, особенно во второй фазе, выражены дисхромии на туловище, плечах в виде крупноочаговых пигментаций и гипопигментаций.

При тяжелом и длительном процессе формируются признаки «атопического лица»: псевдосимптом Хертога, поредение латеральной части бровей вследствие постоянного трения и расчесывания, складки Моргана, или линии Денни (углубленные складки на нижних веках), отечность и синюшность нижних век, бледность лица или застойная красноватая окраска с пастозностью, периоральная лихенизация и хейлит. Белый дермографизм отмечается у многих, но не у всех больных; иногда дермографизм отсутствует или он бледно-розовый. Полимоторный рефлекс повышен.

В подростковом возрасте часто наблюдаются мраморность кожи, ливедо, акроциаиоз, гипергидроз ладоней и подошв. При поражении пальцев рук с трещинами и везикуляцией, ногти становятся дистрофичными, с глубокими поперечными бороздами.

Волосы при обострениях становятся тусклыми. Очень характерна периодически возникающая кожная инфекция. Встречаются эритематозносквамозная стрептодермия, фолликулиты, гнойные корки, фурункулы, микробная паронихия, дрожжевые поражения.

Часты инфицированные очаги с трещинами и корками в заушных складках. Реже возникает импетиго или герпетиформная экзема. При упорной или нерационально леченной пиогенной инфекции появляется лимфаденит, особенно в подбородочной области, на шее, повышенная температура тела. Среди сочетанных поражений следует отметить возникающие у некоторых больных уртикарные высыпания и отек Квинке, кореподобные эритемы, вазомоторный ренит, бронхите астматическим компонентом, конъюктивит, иногда бронхиальную астму или поллиноз, реже - атопическую катаракту.

Различия отдельных форм АД заключаются в разном соотношении первичных высыпных элементов. Преобладание тех или иных элементов сыпи отражает некоторую связь с экзогенными факторами риска.

Выделяется три типа АД ( Wuttrich В., Schudel Р., 1983)

• тип 1 - выздоровление наступает до 2 лет;

• тип 2 - выражена манифестация высыпаний до 2 лет с последующими ремиссиями, иногда длительными;

• тип 3 - характеризуется непрерывным течением.

Целесообразно при прогнозировании и назначении лечения учитывать три степени активности процесса (Пинсон И.Я.. Федоров С.М., Шеклакова М.Н. Русск. мед. журн; Том 9/№3-4: 2001):

• 1 степень - минимальная: локальные поражения, умеренный зуд, лабораторные показатели без отклонений (гемограмма, протеино- грамма, эндотоксикограмма, гепатограмма) (Березов Т.Т.. Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. М: Медицина 1998: 258-272).

• 2 степень - умеренная: более распространенные и выраженные поражения, сильный зуд, нарастание лихенизации или воспаления, вторичная инфекция, небольшие отклонения лабораторных показателей; (Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии; В.С. Феденко, Consilium Medicum, 2001, Т. 3. №4).

• 3 степень - высокая: усиление остроты воспалительных явлений, отека, генерализация высыпаний, значительная лихенизация с пруригинозными высыпаниями, интенсивный пароксизмальный зуд, тяжелые бактериальные осложнения, выраженные отклонения лабораторных показателей (эозинофилия. анемия, лейкопения или лейкоцитоз, моноцитоз или моноцитопения, повышенная СОЭ, диспротеинемия, патологические печеночные пробы, повышение уровня молекул средней массы, общего уровня Ig Е, снижение общего числа лимфоцитов, Т-хелперов, показателей фагоцитоза).

- 4 степень - максимальная: регистрируется в редких случаях,

универсальное поражение кожи, сопровождающееся выраженными воспалительными явлениями, маскирующими лихенизацию, мучительный постоянный зуд, вторичная инфекция, лимфоаденопатия, лихорадка, плохое самочувствие и тяжелое общее состояние, высокая степень эндогенной интоксикации, значительные изменения лабораторных показателей. У некоторых больных могут возникнуть тяжелые исходы при таких осложнениях: анафилактический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, герпетиформная экзема Капоши, длительная и распространенная пиогенная инфекция с лихорадкой и лимфаденопатией, септическое состояние.

Степень тяжести кожного процесса, а также эффективность терапии у больных АД, оценивается в баллах по шкале оценки симптомов SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), являющейся универсальным общепринятым методом оценки тяжести кожных проявлений, утвержденной Европейским обществом дерматовенерологов в 1993г.

ШКАЛА ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ SCORAD (SCORING OF ATOPIC DERMATITIS)

I этап.

Определение и опенка признаков интенсивности (объективные симптомы)

В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование. 3) мокнутие / корки, 4) экскориация. 5) лихе- нификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивался от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний. 3 - тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешались. Оценки в баллах выставлялись в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывался по формуле, приведенной ниже.

Область, выбранная для оценки, представляли со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область могла быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область могла служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость могла быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

Оценка признаков:

Эритема или краснота. Определение этого признака на светлой коже не представляла проблемы. Если оценка в баллах была невозможна, указывалось это в оценочной таблице в сносках.

Отек, образование папул. Отек/папулообразование означало пальпируемую инфильтрацию кожи, которая могла встречаться как при остром эритематозе в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак был труден для определения по клиническим фотографиям. Поэтому пальпация очага принималась во внимание при оценке этого признака.

Мокнутие/корки. Этот признак применялся к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации был определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии.

Экскориация. Этот признак сам по себе являлся объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла, проиллюстрированы.

Лихенификация. Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяли блестящие ромбовидные области, цвет - серовато-коричневатый. Лихенификации подвержены пруригинозные очаги и крупные складчатые поражения, что чаще наблюдалось у больных старше 12 лет.

Сухость. По мере возможности этот признак оценивали в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3-балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не принимали во внимание. Пальпация также была важна для оценки грубости кожи. Обязательно указывали, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (иод основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

II этап.

Расчет площади поражения кожных покровов.

Площадь поражения оценивалась у больных по правилу «девяток» и детально изображалась на оценочном листе на рисунках контyров тела больного спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2 летнего возраста (рис. 1, 2). Очаги, принимаемые во внимание, имели только воспалительное поражение, но не сухость. Одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности