2.2.2. Поражение левого полушария

Расстройства сна и сновидений

Нарушения сна встречаются достаточно часто и отличаются от таковых при нораже- нии правого полушария мозга. Для отмечаемых больными изменений характрены две взаимосвязанные особенности: 1) урежение или даже исчезновение сновидений; 2) из­менение субъективного ощущения сна, определяемого больными как «особое состоя­ние их мыслительных процессов». По характеристике больных, они «не спят, а просто перестают думать». Будто сон сводится к «недуманию», утере ощущения возникнове­ния, развития и смены одних мыслей другими. Наблюдавшийся авторами 53-летний больной (менингиома крыльев основной кости слева) отметил следующую последова­тельность появления симптомов: «скачка мыслей», иногда «провал мыслей», снижение общей трудоспособности с «тугоподвижностью» мыслей, нарастающее безразличие и измененное ощущение сна. Говорил: «Вроде я задремал... сплю... но удивительно то, что мне кажется: я не сплю, а ухожу куда-то... или точнее сказать... как будто провали­вается воздействие мыслей на мое состояние... мысли как будто исчезают». У этого па­циента были затруднения в чтении, письме, праксисе (в правой руке), невозможность решения арифметических задач (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977),

Дисмнестический синдром

Дисмнезия (греч. дис + mnesis — память) — нарушение памяти, отличающееся от гипомнезии некоторой диспропорциональностью в степени выраженности отдельных проявлений, или колебаниями в глубине мнестических расстройств в небольшом про­межутке времени (Блейхер В.М., Крук И.В., 1995).

Особенно сильно страдают мнестические процессы, имеющие речевую основу. Наи­более грубы нарушения вербальной памяти при поражении височного, височно-темен- но затылочного отделов левого полушария, А.Р. Лурия (1974) говорит о «сохранении общей мысли при грубых нарушениях воспроизведения отдельных звуковых и словес­ных элементов» при поражении височной доли. Он подчеркивает направленность больных «на задачу запоминания или припоминания» при осознании и коррекции до­пущенных ошибок, остром реагировании на свои неудачи при теменно-затылочном поражении.

При поражении левого полушария нарушения вербальной памяти редко достигают степени амнестического синдрома. На этой стадии снижение памяти может носить характер субъективных переживаний и практически не обнаруживаться при объек­тивных исследованиях, то есть не выходит за пределы нормативных данных. Психиче­ское состояние больных характеризуется постоянной бдительностью, мобилизованно­стью, напряженностью: «чтобы не забыть, постоянно держу во внимании... пока не сде­лаю необходимое дело, постоянно думаю о нем, не выпускаю из памяти ни на секунду».

Больные критичны. Пытаются компенсировать нарастающие нарушения памяти разными приемами, в частности, записями в дневнике.

Бредовой синдром

Бред — ошибочные суждения, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции. Нарушено мышление с ошибочно обоснованным суждени­ем, искаженно отражающим действительность. Возникновение бредового синдрома у больных с поражением левого полушария мозга отмечали многие авторы, в частно­сти, F. Henry (1983). Бредовой синдром формируется в контексте эмоциональных и личностных изменений. Часто сопровождается снижением словесной памяти, затруд­нениями вербальных ассоциаций, да и речи в целом, которые могут еще не достигать отчетливой афазии. Все более заметна склонность к преобладанию переживаний со страдальческим оттенком — тревоги, растерянности, раздражительности, озабоченно­сти и т.д.

Возможны настороженность, суетливость, двигательное беспокойство. Внешне по­добные больные напряжены, подозревают окружающих в недоброжелательном к ним отношении, намерении нанести им вред (отравить, воздействовать на них плохо, изу­родовать). Вместо ответа больной может спросить врача, зачем он задает тот или иной вопрос. Иногда отказываются от еды, лекарств.

Бред может развиваться постепенно или остро (в послеоперационном периоде). Возможен бред преследования, отравления, воздействия, самоуничижения, ущерба, ревности и т.д. Содержание конкретно без признаков усложнения бредовой фабулы. Редки наблюдения, где у больных бред, развиваясь несколько лет, приобретал склон­ность к систематизации, определяя все поведение пациента.

Изменения речи

Часты нарушения речи неафазического характера. Их особенности в значительной степени определяются внутриполушарной локализацией очага поражения.

А спонтанность в речевой деятельности характерна для больных с поражением лоб­ного отдела левого полушария (особенно конвекситальной его поверхности). Широк диапазон возможных ее проявлений: от постепенно нарастающей вялости с легким снижением инициативы к речевой деятельности до исчезновения собственных побуж­дений больного к любой форме спонтанной деятельности. Больной лишается интереса к беседе с окружающими. Нет у него и побуждений поговорить с врачом, рассказать о признаках собственного нездоровья, расспросить о возможных перспективах. Если врач спросит больного о чем-либо, он отзовется на вопрос, но его ответы случайны, по­верхностны, пусты, бессодержательны, неадекватны. В них нет даже намека на то, что он осмыслил вопрос, извлек из памяти нужные сведения, сформулировал адекватный ответ. Присутствуя перед врачом физически, больной по существу отсутствует в ини­циируемом врачом общении. Для такого больного характерен вариант ведения беседы, не требующий от него никаких речевых усилий. Вяло повторяет вслед за врачом слова, содержавшиеся в вопросе, не добавляя подчас ни единого нового — собственного сло­ва. Часто отвечает одним ничего не значащим словом «да» или «нет». Если врач настой­чив в расспросах, монотонно обещает: «сейчас скажу... сейчас скажу» и замолкает.

Аспонтанность отчетливо выступает и в эксперименте на называние предметов. Б.И. Белый (1975) приводит ответы больной на изображение уборщицы, «Для мойки.., полы... эта моет полы... лебедь... это моет гуся... это моет рыбу и т.д.». А.С. Шмарьян (1949) писал, что речевая аспонтанность может дойти до «блокады мышления и речи с явлениями мутизма»; таких больных он описывал как «тяжеловесных в мышлении».

АЛ. Абашев-Константиновский (1973) считал, что описываемые речевые расстройства определяются общей адинамией и аспонтанностью. Речь больных фрагментарна, отрыви­ста, уменьшаются элементы косвенной речи, превалирует прямая речь. А.Р. Лурия называл эти расстройства речи динамической афазией: больные не испытывают затруднений при повторении фраз, слов, назывании предметов, произношении хорошо упроченных сте­реотипов, но беспомощны в спонтанной повествовательной речи. И.М Тонконогий (1973) описываемое снижение побуждений к речи и речевой активности называет речевой акине­зией; отмечает ее сочетание с общим снижением активности и двигательной инициативы.

Иные изменения речи при поражении височного отдела. Речь часто остается активной. Больные могут быть способными к преодолению трудностей при формулировке вопро­сов, задач или определении новых, не банальных положений. Со временем тщательность в формулировках превращается в застреваемость, инертность, вязкость. У больных все больше снижается способность переключаться с одного круга представлений на другой. Они застревают на мелочах, не имеющих существенного значения, «топчутся на месте».

Выше были изложены некоторые особенности речи больных с поражением левого полушария. Они различны в зависимости от внутриполушарного расположения очага поражения, давности заболевания. Всегда тесно взаимодействуют с расстройствами мыслительных, мнестических процессов; им сопутствуют определенные эмоциональ­ные и личностные изменения.

Контаминации и неологизмы

Контаминации (лат. contaminatio — смешение) представляет собой сплавление час­тей нескольких слов в одно. Наблюдается в норме при смысловой и фонетической бли­зости слов, а при патологии — в виде шизофренических неологизмов и в рамках парафатических расстройств у афатиков (Блейхер В.М., Крук И.В., 1995).

Неологизмы (греч. Neo—новый, logos—речь, учение)—новообразованные слова, иногда совершено новые, отсутствующие в словарях, наречиях, лексиконах и т.д. Наи­более типичны для шизофрении. Рассматриваются в рамках аутистического мышле­ния. Диапазон образования неологизмов широк — от единичных слов до создания но­вого языка. Различают неологизмы: 1) пассивные, несистематизированные, носящие характер бессмысленных звукосочетаний и конгломератов обломков слов и 2) актив­ные, возникающие вследствие искаженной мыслительной переработки словесного ма­териала и всегда что-то обозначающие (Seglas J., 1892). Практически не наблюдаются у больных с грубыми органическими поражениям мозга.

Если неологизмы отражают нарушения мышления при сохранной речи, то конта­минации следует относить к грубым психопатологическим 'феноменам, обусловлен­ным скорее нарушением речи в виде сенсорной, амнестической афазий.

Приведем клиническое наблюдение больной, обнаруживавшей контаминации на фоне негрубой афазии, сочетавшейся с совокупностью симптомов, близких к левосто­ронней пространственной агнозии с яркой анозогнозией левостороннего гемипареза.

Больная Б-ва, 44лет, считает себя правшой, адвокат, доцент вуза. Диагноз: открытая тяжелая ЧМТ Тяжелый ушиб головного мозга преимущественно височных долей с 2 сторон. Эпидуральная гематома в правой височно-теменной области. Левосторонний геми парез.

При психиатрическом осмотре на 19-й день после ЧМТ больная доступна контакту.

На вопросы начинает отвечать сразу, хотя создается впечатление о затруднении по­нимания речи и вспоминания нужных слов. По собственной инициативе и при расспро­сах врача жалоб на состояние своего здоровья не предъявляет, «не на что жаловаться... тьфу-тьфу-тьфу... все в порядке». Отрицает у себя нарушения речи, памяти, мышле­ния, хотя очевидна несостоятельность больной в простых заданиях. Ориентировка вместе и времени приблизительна: дату называет вчерашнюю: не сразу вспоминает название института, где находится. Правильно определяет текущий час. Грубо ошибается в определении времени получения ЧМТ: «в прошлый четверг», хотя травма получена 10 дней тому назад.

Во время беседы лежит в постели почти неподвижно, не меняя позу. Вопросов не зада­ет. Целью беседы и впечатлением врача о ее состоянии не интересуется. В ответах на расспросы врача многословна, высказывания порою нецеленаправленны. С трудом пере­ключается с одной темы на другую. Начав говорить, не может остановиться, повторя­ет сказанное, сбивается на рассуждения вокруг одной и той же мысли. По ответам боль­ной можно думать, что она часто недопонимает заданных ей вопросов. Например, в ответ на расспросы об обстоятельствах травмы говорит: «Каждый вечер проводила консультации... я — специалист по трудовому праву... однажды возвращалась на ма­шине, на что-то наехали... никак не... во всяком случае в познании и мыслях... на сле­дующий день приснился сон, как будто я вмазалась... В четверг не вернулась с работы... не была привязана ремнем. Мужу позвонили из больницы. В прошлый четверг еду на ма­шине, потому что так быстрее. Так оказалась в Первой градской, сделали, судя по всему, мне операц ию эти... Как сказать, головные дела... они оказались на следующий день... проснулась, поняла... пришел муж, дети, сестра... Очень долго находились в специаль­ной... как это называют... неврологи... Главный врач заставлял кормить, поить. Ни­каких ни субъективных, ни объективных факторов не влияло. Доктор был председате­лем реанимационного комитета. Сказал, что был шок-удар».

На вопрос «Что общего между столом и стулом?» — отвечает:«Стул стоит рядом со столом,.. может быть вторичным, а может вообще отсутствовать... все зависит от того, что у нас ассоциируется со стулом... у них бывает 4 этих... как называется?... с точки зрения правовой плоскости может быть различие в позиции относительно того, сколько может быть этих». На вопрос, как можно назвать вместе пол, стену и потолок», отвечает: «можно сказать предметы необходимости... Настоящие удоб­ства определяют отношения». Не видит разницы между словосочетаниями «отец бра­та» и «брат отца»: «Это человек, у которого родственники». Не сразу может вспом­нить слова, найти им замену. Подсказка помогает не всегда. «Я нахожусь в институте Бy... Бу... Бу». При подсказке «Бур...» произносит «Бурденко».

Не понимает, что у нее ограничены движения в левых руке и ноге. Этот факт больной полностью игнорируется. Благодушна, эмоциональное состояние однообразное, обычно приподнятое. Нет обеспокоенности, адекватного переживания своего состояния. В мо­мент беседы производит впечатление не соблюдающей дистанции, некритичной к сво­ему состоянию, не переживающей болезни.

При вопросе, каким глазом она прицеливается, отвечает: «правым». Ошибки не замеча­ет. Пытаясь разъяснить, произносит слово «глазопонимание». Утвердительный от­вет больной следует на вопрос врача о том, пользуется ли она словом «глазопонимание» в своих адвокатских речах Но не может разъяснить, в каких случаях может понадо­биться это слово. Не находит нужных слов в беседах с окружающими. При столь очевид­ной беспомощности на вопрос врача, смогла ли бы она «выступить сейчас адвокатом на суде>v отвечает утвердительно. В течение всей беседы оживленно жестикулирует только правой рукой. Левая рука неподвижна, лежит рядом с больной. О своем состоянии, перспективах не расспрашивает. Только в конце одной беседы спон­танно спросила (но без особой заинтересованности), каково мнение врачей о ее будущем, удовлетворилась лишь началом односложного ответа. Не просила, чтобы врач подроб­нее ей пояснил перспективы.

Это наблюдение приводится прежде всего с целью иллюстрации клинических осо­бенностей контаминаций. У больной они возникли на фоне нарушений речи—сенсор­ной и амнестической афазий — как клинические проявления поражения левой височ­ной области в рамках более грубого 2-стороннего поражения с эпидуральной гемато­мой в правой теменно-височной области. Но контаминации — лишь одно из психопатологических проявлений. У больной были явления левосторонней простран­ственной агнозии: анозогнозия по отношению к левосторонней пространственной аг­нозии. Невозможен перевод взгляда влево. Полное неосознавание болезненных прояв­лений при выраженной склонности к эйфорично-благодушному настроению.

При кажущемся сходстве контаминации и неологизмы различны по клинической структуре, наличию-отсутствию сопровождающей их неврологической картины, а так­же по частоте их встречаемости. Контаминации больных с поражением левого полуша­рия и нарушением речи тем больше напоминают неологизмы, чем более яркими были интеллектуальные возможности больного до болезни.

Эмоционально-личностные изменения

Несходны при поражении разных отделов левого полушария мозга.

Аспонтанность с отсутствием эмоций

Наблюдается при поражении левой лобной доли. Может быть при поражении пе­редней части мозолистого тела, сочетаясь с гипокинезией. Больные становятся все ме­нее инициативными, безразличными к окружающему и собственной судьбе. Исчезают спонтанные побуждения к деятельности, осознанному целенаправленному акту. По Б.В. Зейгарник (1945), главным в аспонтанносги является нарушение сферы по­требностей: больные заторможены, вялы, пассивны, медленно передвигаются, долго одеваются, могут при этом остаться полуодетыми. Адекватное эмоциональное сопро­вождение поведения исчезает. Все это свидетельствует об отношении лобной доли к высокоизбирательным формам процессов активации. По W. Umbach (1965), аспон­танность — это снижение жизнепобуждений, сочетающееся с апатией и «огрубением» личности при сохранности реакций на внешние раздражения. В этом синдроме эмо­циональные расстройства преобладают над интеллектуальными. Глубокие нару­шения самой аффективной сферы порождают крайнюю степень аспонтанности (Розинский Ю.Б., 1948; Абашев-Константиновский А.Л., 1949). Проявления аспонтан­ности нарастают от вялости, некоторого снижения целенаправленной активности до полного исчезновения инициативы, спонтанной активности. Больные бездеятельны, безразличны, вялы. Не обнаруживают никаких интересов, желаний, стремлений вне за­висимости от изменений ситуации. Во время бесед с врачом часто позевывают, совер­шают неуместные в ситуации осмотра врача стереотипные движения (потирают руки, поглаживают живот и т.д.). Ответы больных на расспросы врача случайны, прими­тивны, стереотипны. Иногда вместо ответа больной вяло повторяет вопрос врача. Замолкает и при настойчивой просьбе врача монотонно обещает: «Сейчас., сейчас... подождите, скажу». Вновь замолкает до очередного вопроса врача. Вместо ответа ино­гда повторяет что-либо из только что услышанного или вплетает в свой ответ то, что видит сейчас. Речь лишена эмоциональной окраски. Больной не огорчается, когда у него обнаруживаются глубокая беспомощность, незнание того, где он находится, кто его окружает. Эмоциональное оскудение может сочетаться с нарушениями (в сторону снижения) речевой деятельности. Исчезает способность сообразовывать свое поведе­ние с ситуацией. -

Аспонтанность с обеднением (вплоть до исчезновения) инициативы и эмоциональ­ных переживаний описывается еще как апатико-абулический синдром. Напоминает и угнетение сознания в виде умеренного оглушения. Напрашивается возможность рассмотрения аспонтанности как свидетельствующей о выпадении важнейшего свой­ства целенаправленной, эмоционально адекватно окрашенной психической деятельно­сти. Целенаправленность означает планирование достижения конечного результата. Он может быть достигнут лишь в будущем времени (по отношению к тому настояще­му времени, в котором совершается конкретная деятельность). Но в психиатрических и даже в нейропсихиатрических разборах аспонтанности отсутствует указание на это свойство. Оно отражает временную организацию внешне наблюдаемой деятель­ности человека, в частности больного с аспонтанностью. Эта деятельность, совер­шаясь в настоящем времени, завершиться может лишь в будущем. Данное предпо­ложение высказано в нейропсихиатрической группе Института нейрохирургии им. Н.Н. Бур­денко в ходе анализа возможных форм пространственно-временной организации психических процессов, зависимых от правого и левого полушарий мозга, а также данных в пользу возможного участия пространства и времени в становлении разных составляющих целостной психики (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977, 1981, 1984, 1997, 1999).

Тревожная депрессия

Наблюдается у больных с поражением височных отделов левого полушария. Воз­можна у больных с намечающимися нарушениями речи. Характеризуется тревогой, раздражительностью, плаксивостью и двигательным беспокойством. Больные нахо­дятся как бы в беспрерывных поисках двигательного покоя: меняют положение, вста­ют, садятся и вновь поднимаются. Вздыхают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника. Высказывают опасения, что с ними что-то должно случиться. Возможны подозрительность и даже бредообразование ипохондрического характера. Иногда описанные выше приступы тревоги, внутреннего беспокойства соче­таются с вербальными слуховыми галлюцинациями, преходящими нарушениями речи, а также с беспомощностью в вспоминании подлежащих совершению дел и подбо­ра слов, нужных для выражения мысли.

При поражении височного, височно-теменно-затылочного отделов левого полуша­рия характерна своеобразная активизация больных с преобладанием депрессивных пе­реживаний. Эмоциональные и личностные изменения часто сочетаются с ощущением затруднения вербального мышления, ухудшения памяти. Больные стремятся получить как можно больше сведений о своем состоянии. При разговорах с врачом они активны, целенаправленно расспрашивают о своем состоянии, не отвлекаясь на темы, не имею­щие к их болезни отношения. Стараются запомнить (записывают) все, что сообщает им врач. Последовательно, со всеми необходимыми подробностями рассказывают о раз­витии своей болезни. Например, с обеспокоенностью рассказывают врачу о возникших затруднениях чтения, в частности из-за трудностей различения букв, например, вос­принимают буквы как рисунки или фигуры (Кок Е.П., 1967). Мобилизованность, пере­живание дефекта со стремлением к компенсации имеют важное значение в реабилита­ции этих больных. Но они могут достигать такой степени, что больные остаются напря­женными, настороженными даже в часы отдыха. Не могут произвольно расслабиться, плохо спят. На фоне постоянной бдительности все более отчетливо проявляются по­дозрительность, недоверчивость. Может формироваться бредовая настроенность, не­редко переходящая в бред.

Двигательное поведение этих больных отражает их реакцию на болезнь, эмоцио­нальные и личностные сдвиги. Здесь нет диссоциации, отмеченной у больных с правополушарным поражением. Внешнее поведение адекватно, соответствует или как бы построено с учетом происходящих изменений психической деятельности, особенно касающихся речи и основанных на ней мыслительных и мнестических процессов. Больные проявляют постоянную двигательную активность. Испытывают тревогу, внутренний дискомфорт, ощущение надвигающейся катастрофы. Суетливы, беспо­койны.