2.2. Непароксизмальные психические нарушения

Перманентные — непароксизмально проявляющиеся — психические нарушения правшей также различны при поражении разных гемисфер мозга. Межполушарные раз­личия обусловлены различными функциями полушарий в общем деле обеспечения цело­стной психической деятельности.

Представления о функциях полушарий в обеспечении психической деятельности и соответственно видах ее нарушений при поражении правого или левого полушария складывались долго. Нарушение речи отмечено впервые французским сельским вра­чом Марком Даксом в 1836 году. Более чем у 40 наблюдавшихся им больных с афазией, он отметил повреждение левой половины мозга.

Сохранность способности к музыке при афазии натолкнула много лет спустя В.М. Бех­терева (1907) на мысль о наличии «словесного» и «музыкального» центров. Он считал, что, музыкальная одаренность, по всей видимости, предполагает особенное развитие слуховой области мозга; одаренность живописца — зрительной области; ораторская одаренность — речевого центра Брока.

Каждое полушарие вносит свой особый вклад в обеспечение целостной психической деятельности. Соответственно при поражении правого и левого полушарий у правшей нарушения качественно отличаются.

2,2.1. Поражение правого полушария

Расстройства сна и сновидений

В начатых в Институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко в 60-70-е годы сравнительных исследованиях психопатологической картины поражения правого и левого полушарий мозга обратила на себя внимание разная частота нарушений сна и сновидений у больных с патологией правой (чаще) и левой (реже) гемисфер мозга. Подобные наблюдения описаны и в литературе.

По В.Н. Касаткину (1972), сновидения отмечаются у 72,8% больных с опухолями мозжечка, 62,5%—гипофиза, 60% — ствола мозга. При правополушарном поражении они наблюдаются у 53% больных, при левостороннем — у 32%. Последнее различие автор объясняет тем, что «при левосторонней локализации процесса часто происходит поражение центра речи, письма, что затрудняет получение сведений о сновидениях». Возможны, наверное, и иные оценки. Сравнительные исследования (при поражении правого и левого полушарий) показали неравные изменения не только частоты, но и качества сновидений.

Многиe больные с левосторонним поражением мозга без речевых нарушений обращали внимание врача на то, что у них «исчезли сны». Больные же с правополушарным поражением чаще жалуются не только и не столько на учащение сновидений, сколько на изменение их характера: появление цветных сновидений, особую актуальность их образов, трудность различения реальных событий и пережитых в сновидении. Цвета в сновидении больных характеризуются как неестественно яркие. Иногда представлены два или несколько цветов при отсутствии других.

У некоторых больных с поражением правого полушария могут повторяться сновидения одного и того же содержания. Была в частности описана больная, у которой каждую ночь под утро повторялось одно и то же сновидение: она с бабушкой находится в лесу на поляне в яркий летний день, рядом — рубленая изба, недалеко — колодец; она подходит к нему, заглядывает в него, чувствует «ужасно неприятный запах» и просыпается с резким потовыделением, в страхе. Это сновидение повторялось в течение нескольких месяцев, потом исчезло (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977). Сновидения могут представлять содержать повторение (проигрывание) событий прошедшего дня, иногда соблюдается их хронологическая последовательность. Если больной просыпается ночью, то часто после засыпания сновидение продолжается с того момента, на котором прервалось.

Конфабуляторный синдром

Описан при правополушарном сосудистом поражении мозга (Канарейкин К.Ф., Ба­бенкова СВ., 1968; Бабенкова СВ., 1971). Выделены специфические правополушарные конфабуляции: обездвиженные или резко ограниченные (из-за левосторонней гемиплегии) в двигательной активности больные в своих самоописаниях выглядят двигательно активными. Говорят, что они «ходили», «приносили», «убирали постель» и т.д. Формированию конфабуляций здесь сопутствуют и другие расстройства. Например, нередкий симптом отчуждения левой руки или ноги. Одна больная говорила, что она «руку оставила дома и только что ездила за ней». Такие конфабуляции тем выраженее, чем более грубы левосторонние двигательные и чувствительные расстройства.

Конфабуляторный синдром отличается от бредового, хотя в литературе конфабуляторные высказывания иногда оцениваются как «бредовая трактовка» (Бабенкова СВ., 1971), «бред» (Лебединский М.С., 1948, 1964). Конфабуляции качественно отличаются от бредовых высказываний. Последние представляют собой ошибки суждения, иска­женную интерпретацию происходящего при активности и заинтересованности (даже убежденности) больных. Конфабулирующий же больной пассивен и нецеленаправлен в поведении и своей речи. Плохо ориентирован во времени и месте. Всегда остается ма­лоинициативным, беспечным, благодушным или даже эйфоричным. Конфабуляции сочетаются с недооценкой, незнанием или даже отрицанием дефектов.

Конфабуляторный синдром отличается от излагаемого далее корсаковского сим- птомокомплекса необязательностью предшествующего нарушения (иногда утраты) сознания, а также отсутствием некоторых составляющих.

Корсаковский синдром

Корсаковский синдром описан С.С Корсаковым в 1887 году при алкогольном пара­личе. В последующем был отмечен при различных заболеваниях, в частности, при че­репно-мозговой травме. Корсаковский синдром развивается после угнетения - выключения сознания и является переходным от нарушенного сознания к ясному.

Корсаковский синдром включает: 1) фиксационную амнезию (незапоминание теку­щих событий); 2) ретроградную амнезию (исчезновение воспоминаний о событиях, случившихся до острого заболевания), а также конградную (на период нарушенного сознания) и антероградную (на период после восстановления нарушенного сознания) амнезии; 3) конфабуляции (ложные воспоминания), характерные тем, что их содержа­ние часто составляют бывшие в жизни больного события, но перенесенные им на дру­гое время (например, бывшее год назад событие больной может считать случившимся несколько дней тому назад, вчера); 4) грубую дезориентировку больного во времени, месте пребывания, окружающей (больничной) и даже личной ситуации; 5) эмоцио­нально-личностные изменения в виде благодушия, эйфории, анозогнозии; 6) наруше­ния восприятия времени и пространства (больной не может определить длительность только что случившегося события, например, беседы с врачом, сообщить о времени дня, а также путает помещения в клиническом отделении, не находит своей палаты, в ней — своего места). Часто сочетается с трудностями различения знакомых и незнако­мых по прошлому опыту лиц. В окружающих больной «узнает» своих знакомых и, про­износя их имена, обращается к пациентам, обслуживающему персоналу.

Псевдологический синдром

Выражается в склонности больных упоминать или даже подробно описывать как случившиеся с ними события, в действительности не имевшие места. Из таких псевдо­логических высказываний больные, как правило, не извлекают выгоды. В обыденном поведении они благодушны, эйфоричны, многоречивы, быстро вступают в контакт с окружающими людьми. Больные с псевдологическим синдромом искажают свое зна­чение для окружающего мира. Отличаются от фантастов, искажающих значение окру­жающего мира для себя.

В современной клинике этот синдром крайне редок. Описан в годы войны 1941-1945 гг. у больных с закрытой черепно-мозговой травмой с поражением правого полушария А,Л. Лещинским (1949), рассматривавшим его как одну из форм истероид- ной психопатии. Характерны: преувеличение роли общественного положения самих больных и их родных, приписывание себе лучших качеств, образования, незаслужен­ных воинских званий и наград, благодушный фон настроения, многоречивость.

Левосторонняя пространственная агнозия

Другое часто употребляемое название этого синдрома — левосгоронее пространст­венное игнорирование. Наблюдается при поражении задних отделов правого полуша­рия, а также при поражении задних отделов мозолистого тела. Может проявляться в развернутой и редуцированной форме. При полушарном поражении синдром часто сопровождается левосторонними гемиплегией (парезом), гемианестезией (гипостезией), гемианопсией, гемиакузией, но не сводится к сумме перечисленных нарушений. В развернутой форме игнорирование левой стороны проявляется во всех модальностях психосенсорной и психомоторной деятельности. Характерны анозогнозия, благоду­шие — эйфория, неосознавание собственной беспомощности.

Для зрительного восприятия характерно невнимание ко всему тому, что находится в левой (по отношению к больному) части пространства, ошибочное смещение зри­тельного стимула (находящийся слева от больного предмет воспринимается как распо­ложенный справа от него); неспособность определить последовательность событий во времени. При восприятии картины устойчиво стремление больных перечислять дета­ли, начиная справа и постепенно продвигаясь к левой ее стороне, часто вовсе игнори­руемой пациентом. Нарушено зрительное представление: из описания по памяти хоро­шо знакомых мест, например, мебели в комнате, выпадают предметы, находящиеся слева от воображаемой точки обозрения. Это расстройство В.И. Корчажинская и Л.Т. Попова (1977) считают проявлением «зрительно-пространственной агнозии», которая, по их мнению, складывается из четырех симптомов: 1) игнорирование левой половины зрительного пространства; 2) конструктивная апраксия; 3) апраксия одева­ния; 4) расстройство топографической памяти. Описаны зрительные персеверации — многократное повторение однажды увиденной ситуации. Возможны зрительные гал­люцинации в выпавшей части поля зрения при левосторонней гемианопсии. Часты глазодвигательные нарушения: 1) душевный паралич взора — не воспринимаются предметы, расположенные рядом с центром внимания; 2) оптическая атаксия — неспо­собность показать или взять предмет под контролем зрения; 3) пространственное рас­стройство внимания. Нарушены прослеживающие движения взора влево, его фикса­ция на объектах, расположенных с левой стороны, целенаправленное перемещение взора.

В слуховом восприятии выступают игнорирование больными звуков, исходящих из левого (по отношению к ним) пространства. Больной слышит и отвечает врачу, если тот находится справа от его кровати, игнорирует вопросы врача, оказавшегося слева от него. Звуки, исходящие из левого пространства, воспринимаются пациентами как раз­дающиеся справа — слуховая аллесгезия. Н.М. Кроль (1946) описал это явление как «акустическая аллесгезия и акустическая дезориентировка с извращением слухового вос­приятия на 180°— синдром поражения правой височной доли». Я. А. Альтман и С.В. Вайтулевич (1982) при изучении больных после правосторонних электросудорожных припадков установили у них нарушение способности локализовать звук в пространст­ве (в ответ на хлопок, раздающийся справа от больного, он фазу поворачивает голову в эту сторону, а при хлопке слева начинает искать источник звука в правом верхнем квадранте пространства). Часто больные не различают голоса близких. Различение бо­лее доступно, если говорящий находится справа от больного. Пациенты неспособны: а) различать эмоциональную окраску речи, зачастую даже близких людей; б) осуществ­лять и дифференцировать интонации собственной речи.

А.С. Шмарьян отмечал нарушение синтезированного слухового восприятия; утерю способности выделять нужное из ненужного — все воспринимается как хаос звуков без дифференцировки главного и второстепенного. Это особенно относится к звукам, раз­дающимся слева от больного.

Сенсорное невнимание (sensory inattention) проявляется и в тактильном восприятии. Игнорируются наносимые на левую сторону тела больного тактильные, болевые, тем­пературные стимулы. При одновременном нанесении уколов на обе стороны тела боль­ными не ощущаются уколы, наносимые на левую сторону. Л.Г. Членов (1934) отметил исчезновение фантомных болевых ощущений, возникших ранее после ампутации ле­вого бедра в верхней трети. Описана тактильная аллесгезия: раздражение левой конеч­ности воспринимается как воздействие на симметричные участки правой конечности.

Нарушается восприятие собственного тела: не ощущается, игнорируется левая его сторона (гемисоматоагнозия). Иногда она в восприятии больного отчуждается—как бы принадлежит не ему. Это выявляется в ходе исследований кожной, мышечно-суставной и других сложных видов чувствительности. Игнорируются левосторонние гемиплегия (или парез), гемианестезия. При осмотре больные ведут себя так, будто они здоровы и у них нормально функционируют руки и ноги. При просьбе поднять левую ногу подни­мают правую, но этого не осознают, как и неподвижности левых конечностей. Отчужде­ние левой половины тела может обнаруживаться и в высказываниях больных. Так, на во­прос, где у больной левая рука, она отвечала: «в сумке... мама положила ее в сумку... она мне надоела... пусть там полежит недельку, две». О левой руке больные часто говорят в третьем лице: «Она хулиганит... не подчиняется мне... бьет меня». Подобные высказы­вания возможны и относительно левой ноги, но реже: «Левую ногу одолжил медсестре... Она на ней ходит». Игнорирование левой руки и ноги иногда сочетается с ложным ощу­щением дополнительных конечностей — псевдополимелией — чаще рук и реже ног. Среди многих ложных конечностей больные неспособны различить собственную. Воз­можны ложные ощущения движения в пораженных конечностях.

В литературе часто упоминаются нарушения восприятия пространства и времени, пер­спектив, формы, величины и взаимного расположения предметов. Подчеркивается часто­та и выраженность анозогнозии: незнание болезни, построение поведения без учета гру­бых двигательных нарушений. Невропатологи различают три формы, или степени, выра­женности анозогнозии: 1) отрицание болезни с конфабуляторным синдромом; 2) незнание болезни; 3) недооценка тяжести состояния. По Л.Г. Членову, анозогнозия касается «исклю­чительно левосторонних гемиплеппсов... разгадка в том, что больные утратили знание и ощущение одной половины тела, они страдают не только анозогнозией, не и гемиауто- агнозией». Нарушается право-левая ориентировка. Часто наблюдается аспонтанность. Если больного не активизировать расспросами, он оставляет незаконченной начатую фра­зу. С.В. Бабенкова отмечает, что больные не пользуются левыми конечностями» хотя неко­торые движения доступны. Неспособны самостоятельно одеться. Одевают только правую половину тела, обувают правую ногу и ходят со свисающим левым рукавом, босой левой ногой. Этот синдром может сочетаться с корсаковским. Речь больных эмоционально и ин­тонационно невыразительна. Нарушена логическая направленность речи, что иногда вы­глядит как резонерство. Лицо больного обычно разглажено, плохо очерчены признаки внимания. Взгляд отведен вправо. При просьбе посмотреть влево больные медленно отво­дят глазные яблоки влево, но они удерживаются в таком положении очень короткое время и возвращаются в прежнее положение. Больные напоминают слепых при нормальной ост­роте зрения: из-за нарушения зрительного внимания неспособны видеть одновременно два или больше объектов, расположенных на некотором расстоянии друг от друга, что описывается как симультанная агнозия (Меерсон Я.А., 1982).

В двигательном поведении характерны две особенности: 1) непользование левыми конечностями, если даже парез в них незначителен; 2) общая двигательная аспонтанность (больные могут часами лежать или сидеть, отсутствует инициатива к произволь­ной двигательной активности).

Больные плохо ориентируются в пространстве и времени. Не узнают знакомых мест, домашней обстановки, служебного кабинета. В определении длительности собы­тий часто наблюдается переоценка.

При чтении игнорируется левая часть текста, при этом не замечается бессмыслица прочитанного. Иногда больные дополняют читаемое вымыслами. Писать начинают в правой части листа, часто с его середины. Не замечают при этом (игнорируют) слова уже написанные на левой половине, могут повторять в письме многократно одну или несколько букв. Так, слово «товарищ» больная пишет как «товарарарарарищщ». (Доб­рохотова Т.А. и др., 1996).

Нарушены ориентировка в правом-левом, способность выполнить простейшую инструкцию по конструированию фигуры, особенно левой ее части.

Эмоционально-личностные изменения

Несходны при поражении различных отделов правого полушария. Выражаются в тенденции к преобладанию благодушного или эйфорического настроения, неосозна­нию и отрицанию своего болезненного состояния. Возможна расторможенность. Все эти расстройства особо выражены при поражении правой лобной доли.

Тоскливая депрессия

Включает тоску, двигательную и идеаторную заторможенность. Эта триада симпто­мов возникает обычно при поражении височного отдела правого полушария. Может сочетаться с описанными выше приступами резко выраженной тоски, пароксизмальными, обонятельными, вкусовыми галлюцинациями, висцеровегетативными наруше­ниями. Больные ориентированы, упорядочены в поведении. Имеют четкое представле­ние о характере своей болезни. Тяжело ее переживают. Выглядят озабоченными, удру­ченными. Всегда грустны. Говорят тихо, быстро утомляются и делают вынужденные паузы в разговоре. Большей частью малоподвижны, неразговорчивы, но могут заметно оживиться при беседе с врачом. Толково излагают жалобы. Часто сами говорят о сни­жении памяти, но при этом правильно воспроизводят даты, события, а также необходимые детали в экспериментально-психологических исследованиях. Их самооценка снижена. В ней преувеличено значение признаков болезни.

Гипоманиакальное состояние

Гипомания (греч. гипо + mania — безумие, страсть, влечение). Признаки: нерезко повышенное настроение, умеренное ускорение ассоциативных процессов, стремление к деятельности. Возможно, но редко при поражении задних отделов правого полуша­рия, ствола мозга, образований III желудочка. В данном случае гипомания обычно кратrовременна, представляет одну из быстро сменяющихся стадий.

Эйфория

Эйфория (греч. эй+phero—нести, переносить) — повышенное беззаботное настрое­ние, благодушие, сочетающееся с беспечностью, недостаточно критическим отношением к своему состоянию. От маниакальных, гипоманиакальных состояний отличается отсут­ствием интеллектуальной живости, стремления к деятельности и замедлением мысли­тельной деятельности. Признаки: эмоциональная приподнятость, поверхностность аф­фективных проявлений.

При очаговой патологии мозга вообще наблюдается значительно чаще, чем гипома­ния. Особенно часто отмечается при поражении правой лобной доли (Белый Б.И., 1975, 1987), базальных отделов обеих лобных долей (Абашев-Константиновский A.JL, 1949, 1973), с давних пор рассматривавшихся как «центр» воли (Flechsig Р., 1908) и высших уровней эмоций и личности, L. Welt (1887) впервые описала эйфорию при абсцессах, опухолях, кровоизлияниях и размягчениях орбитальной поверхности лобных долей. Обычно сочетается с анозогнозией.