13.2. Психотерапия и методы

психосоциального воздействия

Необходимость сочетания биологических и психосоциальных методов воздействия при поражениях головного мозга в настоящее время не вызывает сомнений. Выбор ка­ждого из них на том или ином этапе лечения решается индивидуально.

Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего со­блюдение принципа партнерства между врачом и больным, применяется в случаях, когда у больных имеются (или уже достаточно восстановлены) способность к вербальному контакту, ориентировка, интеллектуально-мнестические процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (критика, инициатива, воз­можность элементарного контроля за поведением).

На ранних этапах восстановления психической деятельности после комы должны применяться другие воздействия, в частности метод психостимулотерапии, разрабо­танный в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В., 1991).

13.2.1. Традиционная психотерапия

Опыт использования психотерапии распространяется в основном на больных, пере­несших легкую травму головного мозга и средней степени тяжести (Карвасарский Б.Д., 1985). Она возможна только с момента осознания больным факта травмы, стойкого возвращения сознания и установления продуктивного контакта пациента с врачом (Морозов A.M., 1986, 1989). К основным видам такой психотерапии относятся рацио­нальная, суггестивная, поведенческая и методы аутогенной тренировки.

Рациональная психотерапия — наиболее распространенный и доступный метод, при­меняемый для реабилитации больных с поражениями мозга. Она заключается в проведе­нии с пациентом целенаправленных бесед и разъяснении особенностей его заболевания и состояния. В ходе такого лечения путем доказательного (логического, аргументирован­ного) убеждения вызываются изменения поведения больного, его установок, отношения к себе и окружающей действительности; проводится коррекция ошибочных суждений и реакций.

Суггестивная терапия имеет меньшее значение в реабилитации больных с пораже­ниями мозга, особенно тяжелыми. Основным приемом является суггестия — внуше­ние, которое проводится психотерапевтом или другим специалистом, имеющим высо­кий авторитет у больного. Часто осуществляется в виде бездоказательной команды (призыва или лозунга), вызывающей у больного определенные мысли, чувства, обра­зы, ощущения, движения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном непосредственным воздействием психотерапевта сне (гип­нотерапия, внушение на фоне гипноза).

Поведенческая терапия заключается в закреплении желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок, а также в образовании условно-рефлекторных связей.

Метод аутогенной тренировки — вид психотерапии, когда больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам само­внушения, направленного на улучшение самочувствия, повышение контроля за свои­ми эмоциями, мыслями, поведением.

13.2.2. Психостимулотерапия (совместно с Доброхотовой Т.А.)

Цель и задачи этого метода основаны на представлениях, сложившихся в процессе психиатрических исследований больных, перенесших длительную кому вследствие тя­желого поражения головного мозга. Путем активной внешней стимуляции, направлен­ной на изменение содержания психической деятельности, возможна активизация функ­ций полушарий мозга. Например, правого — при прослушивании музыки (Гасанов Я.К. и соавт., 1982), левого — при вербальном воздействии. После комы эту стимуляцию моз­говой активности целесообразно вводить как можно раньше. Активизация мозга вначале может не выявляться клинически, однако появляются изменения на ЭЭГ.

При психостимуляции нужно учитывать, что в основе ее лежит своего рода трехвременная структура психической деятельности—осуществляющаяся в настоящее время; отражающая прошлый опыт и предопределяющая ее будущее содержание. В связи с этим в задачи психостимуляции входят: 1) восстановление навыков осуществления психической деятельности; 2) оживление накопленных больным знаний, в том числе чувственных (о близких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных, полученных в процессе учебы и общения с окружающими; 3) восстановление произ­вольного начала психической деятельности, инициативы, активного стремления к за­вершению действий, поступков, сложной познавательной и психомоторной деятель­ности значимым результатом в будущем.

Задачи психостимулотерапии решаются путем создания специальных условий и ме­тодичного использования различных приемов, одни из которых содержат элементы сен­сорной стимуляции (Wilson S.L. et al., 1991; Wood R.L., 1991); другие — познавательной (Solberg М.М., Mateer C.A., 1989; Mazmanian P. et al, 1993), или нейропсихологической (Цветкова Л.С., 1985) реабилитации; третьи — поведенческой терапии (Brotherton F.A. et al, 1988; Lennox D„ Brune P., 1993).

Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональ­ные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.

Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяет­ся сочетание тех и других воздействий. Но преобладание невербальных стимулов вна­чале сменяется преимущественным использованием речевых воздействий в дальней­шем. Целесообразно чередовать воздействия, направленные на преимущественную ак­тивизацию левого и правого полушарий мозга. При э?ом, опираясь на относительно сохранные (восстановившиеся) процессы, надо стараться возобновить нарушенные.

Психостимулотерапия должна осуществляться не только специалистами (врачами, методистами, средним медицинским персоналом), но также родственниками и близки­ми больного.

Если больной находится в коме или близком к ней вегетативном статусе, приемы направлены на вызывание возможно более разнообразных элементарных ощущений. Целесообразно чередование разнообразных стимулов, различающихся по направленно­сти на различные анализаторы, по силе (например, громкости звука), по местонахожде­нию источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражи­телей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и иметь разнообразную (как положительную, так и отрицательную) эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необхо­димо обеспечить как можно раньше.

На стадиях восстановления словесного контакта (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопросы, информационные сообщения, которые должны исходить как от знакомых (близких), так и от незнакомых лиц. Используются то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброже­лательность, озабоченность, негодование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, требующих от больного ответов, — вначале жестами, а потом и уст­ных, а также спонтанных реплик.

На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом должны строиться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать его в нем, побудить задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заставить вести поиск подсказок в окружающей обстановке.

После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мне­стической недостаточности и психопатоподобного синдромов) приемы способствуют поиску самим больным различных компенсаторных механизмов (например, записыва­ние сведений при нарушениях памяти), побуждают его осуществлять контроль за свои­ми эмоциями и поведением (в этом плане психостимулотерапия приближается к пове­денческой терапии). Подробнее психостимулотерапия описана в приложении 3.

13.2.3. Методы психосоциального воздействия

Часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к произ­водительному труду. Речь идет о терапии средой, терапии занятостью и о трудовой терапии.

Терапия средой (millien therapy) — воздействие путем изменения непосредственного окружения больного (внешней обстановки и микросоциальной среды) таким образом, чтобы вызвать коррекцию продуктивных психопатологических нарушений и способ­ствовать стимуляции активности больных в преодолении дефицитарных расстройств.

При осуществлении этого вида терапии придается значение удобству, просторно­сти, хорошей освещенности, приятному внешнему виду помещений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом. Особая работа проводится с родственниками и близкими больного с целью привлечения их к сотрудничеству в целенаправленном устранении у него болезненных проявлений. Психопедагогическая работа с родственниками больных лежит и в основе семейной те­рапии, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на из­менение межличностных отношений в семье. При этом важным является не только приспособление больного к среде, но и среды к нему.

Терапия занятостью (occupational therapy) — вид социотерапии, при которой боль­ные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, имею­щим характер хобби, — к творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям. Этот вид терапии имеет целью стимулировать социаль­ную активность больных путем развития различных форм проведения досуга, обога­щением внутреннего мира и расширением круга интересов. Пассивные формы (про­слушивание рассказов, музыки, просмотр кино, посещение театра) постепенно сменя­ются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).

Трудовая терапия — лечение производительным трудом — имеет много видов: от несложных занятий в щадящих условиях (в том числе в больничных и внебольничных учреждениях) до сложной (например, промышленной) реабилитации, осуществляе­мой на предприятиях.