Глава 12

Глава 13

Лечение психических нарушений, участие психиатра в реабилитации нейрохирургических больных

Зайцев О. С

Лечебно-реабилитационные воздействия, в том числе психиатрическое лечение и реабилитация, проводятся после экстренного лечения, направленного на сохранение либо продление (например, в случае злокачественных опухолей головного мозга) жиз­ни больных.

Все имеющиеся в распоряжении психиатров методы лечения и коррекции можно разделить на биологические и психотерапевтические.

13.1. Биологическая терапия

Для ее осуществления используются психофармакологические средства и нелекар­ственные (в основном физические) методы лечения.

13.1.1. Психофармакотерапия

Осуществляется с учетом следующих особенностей действия препаратов и реакций больных с поражением мозга:

1. Используемые препараты могут специфически влиять на определенные мозговые структуры (стволовые, подкорковые или корковые, правое или левое полушарие).

2. Больные с поражением мозга по особому реагируют на ряд психофармакологиче­ских препаратов, в частности для них оказываются достаточными малые дозы седативных препаратов; у них чаще и быстрее проявляются побочные эффекты (особен­но дофамино- и холинолитические).

3. Психофармакологические препараты могут как благоприятно, так и неблагоприят­но влиять на основной процесс.

Характер психофармакологического лечения определяется основными психопато­логическими синдромами.

Лечение больных с дефицитарными нарушениями (транзиторное слабоумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, диемнестический и другие синдромы).

У больных после ЧМТ, острых цереброваскулярных заболеваний, нейрохирургиче­ских операций некоторые психотропные препараты позволяют ускорить процесс вос­становления психической деятельности; у больных с отдаленными последствиями по­ражения мозга — улучшить познавательные, мнестические процессы и уменьшить астенические нарушения. Относительным противопоказанием для фармакологического лечения дефицитарных расстройств является наличие у больных злокачественных новообразований (например, глиальных опухолей мозга), поскольку большинство используемых препаратов гипотетически могут ускорить их рост или спровоцировать рецидив (что, однако, пока не является строго доказанным).

Лечение дефицитарных нарушений проводится обычно непрерывно-чередующими­ся курсами. Используют ноотропные, метаболические и цереброваскулярные препара­ты, дополняя их в случае необходимости психостимуляторами или нейропротекторами.

Ноотропы повышают эффективность психической деятельности больных, воздейст­вуя на интегративные функции головного мозга. Поскольку большинство этих препара­тов оказывает и стимулирующее действие, их следует назначать в утренние и дневные часы, за исключением средств, обладающих седативными свойствами, в частности фени- бута. Ноотропное (влияние на идеаторные процессы, критику и самоконтроль), мнемо- тропное, антиастеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, созна­ния) действие наиболее выражено у ноотропила, несколько слабее — у энцефабола и аминалона. Антипаркинсонические, антидискинетические, антиэпилептические, лег­кие транквилизирующие свойства присущи пантогаму и фенибуту; антидепрессивные и стимулирующие — энцефаболу; вазовегетативные — аминалону и ацефену. Единст­венным значимым побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приводить к обострению продуктивной симптоматики.

Из препаратов метаболического действия наиболее неспецифичный эффект оказыва­ют витамины группы В. Перспективной, ускоряющей выход из корсаковского синдрома, удобной для приема (усваивается при пероральном применении) оказалась особая жиро­растворимая форма витамина Bi — бенфотиамин, содержащаяся в препаратах бенфогамма и мильгамма. Ценным дополнением к ноотропной терапии или даже ее альтернативой могут быть содержащие аминокислоты и нейропептиды церебролизин и кортексин, бла­готворно влияющие на белковый обмен. Полезные свойства в плане коррекции дефици­тарных нарушений обнаружены у семакса — нового синтетического полипептида, разра­ботанного в НИИ молекулярной биологии. Хороший эффект при подкорковых наруше­ниях дают дофаминергические препараты на ком и леводопа, а также синэргисты дофамина бромкриптин, L-тироксин. Улучшению корковых функций способствуют гли­цин, карнитин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, стимулирующие обмен отдель­ных тропных к мозговой ткани аминокислот. Заметный регресс дефицитарных наруше­ний отмечен при лечении новым препаратом глиатилином, который за счет повышения уровня ацетилхолина улучшает функционирование центральных и периферических ней­ронов. Способствуют восстановлению психической деятельности, регрессу астении и дру­гие метаболические препараты, улучшающие энергетический обмен в тканях, в том числе нервных, — неотон, когитум, оротовая кислота.

К нейрометаболическим следует отнести также ряд препаратов, оказывающих по­ложительное влияние на мозговое кровообращение. Они обладают либо легкими сти­мулирующими свойствами (кавинтон, сермион, танакан), либо умеренными седатив­ными (циннаризин).

Психостимуляторы повышают двигательную и интеллектуальную активность, скорость психических актов. Они применяются при аспонтанности и адинамии, апато- абулических и ступорозных состояниях. Психостимулирующие средства ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости. Сиднокарб наиболее эффекти­вен у больных с адинамией, снижением инициативы, отсутствием бодрости и работо­способности при неврозоподобных расстройствах. Сиднофен показан при астенодепрессивной симптоматике. Побочные эффекты заметнее выражены у сиднокарба, яв­ляющегося более сильным, чем сиднофен, препаратом. Среди них следует отметить периферическое адреномиметическое действие, эйфорию, бессонницу, раздражитель­ность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях прово­цируется обострение продуктивной психопатологической симптоматики.

Актопротекторы благотворно влияют на течение психических процессов, облегча­ют концентрацию внимания, а также, обладая тропностью к определенным функциям разных полушарий, активизируют психомоторную либо психосенсорную сферы (Гогитидзе Н.В., 1990). К этой группе средств относится нейромидин (амиридин), ко­торый предпочтительнее применять в случаях преобладания дисфункции левого полу­шария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадениях). Бемитил чаще используют при нарушениях функции правого полушария, особенно при нару­шении пространственно-временного гнозиса. Но возможны побочные эффекты: холино- миметический, повышение судорожной готовности и мышечного тонуса, появление раздражительности (при приеме нейромидина); возбудимость, нарастание эйфории, снижение эмоционального контроля («недержание эмоций») и появление конфабуля- ций (при приеме бемитила).

Лечение больных с продуктивными психопатологическими нарушениями (раз­личные виды возбуждения, галлюцинаторные, бредовые, аффективные, психопатоподоб- ные и неврозоподобные расстройства).

Осуществляется с учетом характера синдрома.

Основными средствами лечения различных видов возбуждения (хаотического, сумеречно­го, делириозного, маниакального, психопатоподобного, тревожного и т.д.) являются нейро­лептики преимущественно седативного действия. Если в структуре возбуждения преоб­ладают агрессивность и импульсивность, а тревога и подавленность практически отсутст­вуют, то в этих случаях возможно применение аминазина. При тревожном, боязливом возбуждении назначают тизерцин и хлорпротиксен; ослабленным больным с упорной бессонницей — пропазин и малые дозы азалептина (лепонекса). Высокие дозы последнего мо­гут быть с успехом применены при всех видах возбуждения, связанного не только с ЧМТ (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988), но и с другими видами поражения мозга. С успехом мо­жет применяться новый препарат сероквель, не вызывающий, в отличие от других препа­ратов данной группы, сонливости и ослабления познавательных функций. У сероквеля также отстутствуют и другие основные побочные эффекты, характерные для препаратов этой группы: а) гипотензивный с ортосгатическими явлениями, наиболее выраженный у аминазина и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофаминолитический, наиболее часто проявляющийся при применении аминазина и практически отсутствую­щий у хлорпротиксена и азалептина (лепонекса).

Для купирования возбуждения можно использовать и транквилизаторы, барбиту­раты, седативные антидепрессанты.

При галлюцинаторных и бредовых расстройствах рекомендуется назначение нейро­лептиков преимущественно антипсихотического действия. Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чувственный бред, показан галоперидол; при доминировании идеаторного компонента бредовых расстройств — трифтазин. Высокую эффективность в отношении любых галлюцинаторных и бредовых рас­стройств показал новый препарат рисполепт, который к тому же, как оказалось, не уг­нетает когнитивные функции (как другие препараты этой группы), а в ряде случаев даже способствует их восстановлению. Побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, значительно более выраженный, чем у нейро­лептиков других групп. Наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом, ред­ко при терапии рисполептом. Для купирования экстрапирамидного синдрома, а часто и для его профилактики, применяют холинолитические препараты —циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс.

В тех случаях, когда использование антипсихотических или седативных нейро­лептиков невозможно из за нежелательных побочных эффектов (нейролептическо­го, гипотензивного или токсического), могут применяться «малые» нейролептики.

Возможно сочетание указанных препаратов с транквилизаторами, а при наличии по­давленности или тревоги — с антидепрессантами соответствующей группы.

Эмоциональные нарушения корригируются различными препаратами. При маниа­кальных состояниях показаны нейролептики (преимущественно седативные) и тран­квилизаторы; при дисфориях — транквилизаторы и антиконвульсанты-нормотимики; при раздражительной слабости— нейрометаболические препараты с седативным ком­понентом действия (фенибут, глицин, иногда пантогам, циннаризин); при эмоцио­нальной лабильности с элементами насильственного плача, смеха — дофаминэргические средства (наком, леводопа), при депрессиях — антидепрессанты.

Для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апати­ей, тоской, используются антидепрессанты преимущественно стимулирующего дей­ствия. Распределение суточной дозы в течение дня должно производиться таким обра­зом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного в плане стимуляции пиразидола). Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны анафранил, мелипрамин, ципрамил, паксил, прозак; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил, пирази- дол, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрессии. Главным побочным действием препаратов этой группы являет­ся холинолитический эффект, наиболее выраженный у мелипрамина и анафранила, малозначимый у петилила и практически отсутствующий у пиразидола, ципрамила, прозака, паксила. Пиразидол может вызвать повышение артериального давления. Прием анафранила и мелипрамина иногда провоцирует развитие вегетативных кризов с потливостью, тремором, ощущением сердцебиения и т.д. Прозак и паксил могут вы­звать серотонинэргический синдром в виде тремора, нарушений пищеварения, сниже­ния аппетита и т.п.

При тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности показаны антидепрессанты преимущественно седативного действия. Акцент при рас­пределении суточной дозы делается на вечерние и ночные часы. При выраженной тре­вожной депрессии, особенно с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин. При неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают пре­имущественно лудиомил, азафен, которые на некоторых пациентов могут оказывать легкое стимулирующее действие. При плохой переносимости других антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил. Холинолитиче­ский эффект характерен и для этой группы препаратов, он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила и отсутствует у коаксила.

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от их клиниче­ских особенностей. Психопатоподобные нарушения корригируются «малыми» нейро­лептиками, в основном «корректорами поведения» (неулептил, сонапакс). Эффектив­ны также малые дозы рисполепта. При сочетании элементов негативизма со снижени­ем побуждений показан френолон.

При неврозоподобных нарушениях (астения, обсессии, истерия, ипохондрия) лече­ние чаще осуществляется транквилизаторами. Большинство из них обладает выра­женным седативным эффектом. Препараты этой группы уменьшают страх, напряже­ние, раздражительность; способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых слу­чаях они вследствие снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию. При ее отсутствии наибольшая часть суточной дозы должна приходиться на вечерние часы. Наиболее сильными препаратами этой группы являют­ся феназепам и лоразепам; они показаны при всех видах пограничных расстройств, осо­бенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стой­ких ипохондрических расстройств. При возбудимых психопатоподобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических рас­стройствах, тревоге, страхе предпочтителен реланиум; при неврозоподобных наруше­ниях, особенно с неприятными ощущениями в области сердца, — тазепам и элениум; при неосложненной бессоннице—эуноктин (при его неэффективности следует отдать предпочтение новому классу снотворных средств, представителями которых являются имован и ивадал), при необходимости избежать миорелаксации — мепробамат. Основ­ным нежелательным побочным эффектом практически всех препаратов этой группы транквилизаторов является чрезмерная седация с ослаблением внимания, памяти, по­знавательных и психомоторных процессов. Следует также упомянуть миорелаксирующее действие, наиболее выраженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствую­щее у мепробамата. Необходимо обратить внимание на возможность развития психо­логической зависимости, и даже токсикоманических тенденций, которые наиболее часто развиваются при приеме реланиума.

При легких неврозоподобных расстройствах днем могут применяться так называе­мые дневные транквилизаторы. При астении с адинамией, вегетативной разбалансировкой показан грандаксин; для снятия тревожности, небольшого напряжения, раздра­жительности — ксанакс, рудотель. Незначительная миорелаксация может быть только при приеме рудотеля; грандаксин в некоторых случаях может усиливать возбудимость.

При недостаточной эффективности транквилизаторов возможно подключение «ма­лых» нейролептиков. При преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной, показаны этаперазин и терален, при депрессив­ной окраске переживаний — эглонил и сонапакс. Истерические нарушения эффективно лечатся сонапаксом, а ипохондрические - этаперазином, тераленом и френолоном. Малые дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулептила, тералена, сонапакса — седативный. Среди побочных дейст­вий можно отметить умеренный экстрапирамидный эффект, который наиболее выра­жен у неулептила и отсутствует у сонапакса. Последний оказывает нерезкое холинолитическое действие. При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение седативных антидепрессантов.

Лечение больных с эпилептическим синдромом

При возникновении эпилептических приступов (а в ряде случаев и для их профи­лактики) используется особый класс препаратов, которые, строго говоря, не относятся к психотропным, — антиконвульсанты, или противосудорожные средства. Их дейст­вие (особенно барбитуратов) связывается с преимущественным влиянием на ретику­лярную формацию (сетчатое образование).

Для профилактики эпилептического синдрома у больных с очаговым поражением мозга (особенно при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ) обычно реко­мендуется ежедневный прием на ночь фенобарбитала (0,025-0,05) или бензонала (0,1) или финлепсина (0,2). Их включают в лечение с первых суток после ЧМТ, нейрохирур­гической операции (особенно при использовании препаратов, оказывающих стимули­рующее действие на нервную систему).

В настоящее время широко дискутируется вопрос о необходимости длительной (в течение года и более) профилактики эпилептических припадков у больных, перенес­ших ЧМТ. Большинство авторов (Зенков J1.P., 2002) считают целесообразным профи­лактический прием антиконвульсантов лишь при тяжелой ЧМТ с ушибом головного мозга, интракраниальными гематомами, вдавленными переломами свода черепа, вос­палительными осложнениями (абсцесс, эмпиема, остеомиелит, энцефалит).

Для лечения больных с уже возникшими пароксизмами большинство антиконвуль­сантов следует принимать 3 раза в сутки, поскольку необходимая (терапевтическая) концентрация в крови после приема поддерживается 6-8 часов. Исключение составля­ют такие новые препараты как депакин-хроно, ламиктал, топамакс, которые применя­ются 2 раза в сутки — один раз в 12 часов. Лечение проводится длительно. Какие-либо изменения осуществляются осторожно, нерезко. Отмена производится постепенно че­рез 3-5 лет после прекращения пароксизмов.

Выбор препарата осуществляется с учетом структуры припадков, но большее значение имеют токсичность антиконвульсанта и его индивидуальная переносимость больными.

Из барбитуратов наиболее часто, как уже говорилось выше, применяются фенобар­битал (в разовой дозе не выше 0,05 и в суточной не выше 0,2) и бензонал; из остальных препаратов — финлепсин и депакин.

Барбитураты обладают некоторым преимуществом при генерализованных судо­рожных припадках, особенно если преобладает тонический и тонико-клонический компонент, а также при пароксизмах, возникающих в первую половину ночи. Бензонал в дозах 10-15 мг/кг эффективен при генерализованных и простых фокальных припад­ках; по сравнению с фенобарбиталом он, как правило, лучше переносится больными, вызывает меньше побочных эффектов, в том числе седативного и снотворного. Фин­лепсин в дозах 20-30 мг/кг успешно предотвращает сложные и простые парциальные приступы, психомоторные и психосенсорные пароксизмы, а также припадки, возни­кающие во второй половине ночи и при пробуждении. Депакин может применяться для лечения практически всех видов приступов, в частности с преобладанием клонического компонента (изолированно или в сочетании с клоназепамом). Суксилеп (этосуксимид) рекомендуется при простых и сложных абсансах, миоклонических приступах. Для преодоления резистентности к противосудорожной терапии используются ламик­тал и топамакс, влияющие на дополнительные (по сравнению с традиционными антиконвульсантами) патогенетические звенья эпилептогенеза.

При замене одного препарата другим необходимо учитывать эквивалентность до­зировок, расчет которых производят по фенобарбиталу (Ремезова Е.С., 1965). Фармако-динамический контроль терапии осуществляется исследованием концентрации препа­рата в плазме крови (определяется соответствие концентрации препарата референсным значениям, при которых, как правило, наступает лечебный эффект). Все изменения в лечении (увеличение или снижение доз, замена препарата) должны быть постепенны­ми, растянутыми во времени. При резистентности к одному препарату назначают ком­бинацию из нескольких.

Среди побочных эффектов противосудорожных средств выделяют (Вольф М.Ш., 1991): 1) неврологические — головокружение, нарушение координации, атаксия, диз­артрия, нистагм, тремор (наиболее выражены у дифенина и барбитуратов); 2) психопа­тологические — сонливость, вялость, апатия, затруднения восприятия и мышления (в первую очередь у фенобарбитала и его производных), раздражительность, возбуди­мость, бессонница (чаще при приеме дифенина и суксилепа), эйфория, чувство опьяне­ния (иногда при приеме финлепсина, дифенина, фенобарбитала). Наименьшая вероят­ность возникновения побочных эффектов отмечена при приеме депакина, топамакса.

При лечении больных с эпилептическим синдромом не следует забывать о назначе­нии метаболических средств. Из ноотропов предпочтительнее пантогам, фенибут; про­тивопоказаны холиномиметические препараты (нейромидин, глиатилин), высокие дозы полипептидов (церебролизин, семакс). Необходимо отметить, что возникновение и раз­витие эпилептического синдрома, как правило, является признаком неблагоприятного течения нейрохирургических заболеваний, их прогрессировать. При рубцово-атрофических последствиях и воспалительных осложнениях повреждения мозга требуется под­ключение специфических рассасывающих, иммунокорригирующих и противовоспали­тельных средств.

13.1.2. Другие методы биологической терапии

При травматических, сосудистых, реже при других поражениях мозга возможно применение методов, основанных на воздействии различных физических факторов. Имеются данные об успешном применении электросна, электрической и магнитной стимуляции, гипербарической оксигенации, лазеро- и иглорефлексотерапии и др.

К комплексным биологическим воздействиям, в том числе благотворно влияющим на психическое состояние, относятся лечебная физкультура и массаж (общий и точечный).

Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдаленном периоде поражения мозга.

Есть отдельные удачные примеры использования электрической и магнитной сти­муляции различных отделов мозга (при некоторых видах электростимуляции в раз­личные отделы ЦНС вживляются специальные электроды). Но в целом результаты применения этих методик пока противоречивы — должно быть, в силу недостаточной исследованности.

Лазеротерапия, направленная на рефлексогенные зоны, оказывает психостимули­рующее и иногда эйфоризирующее, а также вегетостабилизирующее действие и устра­няет астенические явления. Иногда она оказывает эффект близкий к эффектам ноотро- пов (Анищенко Г.Я., Даллакян И.Г., Доброхотова Т.А. и соавт., 1987).

Иглорефлексотерапия обладает психостимулирующим и нормализующим психи­ческую деятельность действием.

Своевременная гипербарическая оксигенация, применяемая после травматического поражения мозга (Тшценко А.Т., 1976; Исаков Ю.В. и соавт., 1984), уменьшает вероят­ность развития амнестических, аффективных и неврозоподобных расстройств, а также способствует редукции уже развившихся психозов.