10.3. Особенности гидроцефалии у детей

(Стасевич Е.М.)

Ведущим в клинической картине гидроцефалии у детей является нарушение психо­моторного развития. Степень психических нарушений во многом зависит от выражен­ности гидроцефалии и сроков ее появления.

У детей раннего возраста наблюдаются увеличение окружности головы, увеличение и выбухание родничков, деформация черепа с выступающими лобными и теменными буграми, расширение подкожной венозной сети в лобно-височной области, возможно расхождение швов черепа. Больные дети часто беспокойны, плохо прибавляют в весе. Может наблюдаться тремор рук, ног, подбородка. Ребенок позже начинает удерживать головку, не реагирует на игрушки, не улыбается и не гулит, позже начинает сидеть, хо­дить и говорить. В дошкольном возрасте такие дети испытывают сложности с воспро­изведением услышанных рассказов, с трудом усваивают правила новых (особенно раз­вивающих) игр, они менее любопытны. Отмечается повышенная зависимость от стар­ших, дети часто обращаются к ним за помощью, производя впечатление открытых, доброжелательных и ласковых.

При развитии гидроцефалии в школьном возрасте больные испытывают трудности в обучении, больше времени уделяют подготовке к урокам, быстро утомляются, однако даже после отдыха вскоре устают снова, перестают интересоваться учебой, окружаю­щим, не помогают дома по хозяйству из-за нарастающей утомляемости, вялости и сон­ливости. Наряду с общим отставанием в психомоторном развитии могут быть хорошо развитыми некоторые психические процессы: хорошая механическая память, способ­ность к счетным операциям, музыкальный слух. При этом отдельные дети добиваются хороших результатов в арифметике, занятиях музыкой, рисованием.

При несвоевременной диагностике гидроцефалии нарастают интеллектуальные (расстройства внимания, мышления, памяти), личностные (бедность эмоциональных проявлений, аспонтанность, анозогнозия) и астенические нарушения.

Неврологические расстройства при гидроцефалии проявляются парезами, парали­чами, повышением сухожильных рефлексов, нарушением статики и координации. Кроме того, выявляются глазодвигательные нарушения: нистагм, косоглазие, неравно­мерное стояние глазных яблок при взоре вверх. На глазном дне определяются застой­ные диски зрительных нервов. Реже наблюдается поражение слуха. Для окклюзионнов гидроцефалии типичны пароксизмальные кризы с приступами сильнейшей головной боли, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой и вегетативными нарушениями (бледность кожных покровов, брадикардия).

Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Б-ва, 11 лет, учащаяся 5 класса, жительница Ингушетии.

Поступила в НИИ нейрохирургии 06.05.02 с диагнозом: окклюзионная гидроцефалия;

№ И/61363/02.

Ребенок от третьей беременности, которая протекала с токсикозом (тошнота, рво­та, отеки), угрозой прерывания. Роды — преждевременные; через естественные родовые

пути, затяжные, с длинным безводным промежутком. Окружность головы при

рождении 35 см. С рождения наблюдается у невролога. Диагноз: гипертензионно-гидроцефальный синдром (увеличенные размеры головы, постоянный плач, беспокойство, судо­рожный синдром — гипертонус в ответ на повышение температуры тела, сниженный аппетит). С младенчества — отставание в психомоторном развитии: не гулила, не реагировала на игрушки, голос матери; стала удерживать голову с 6 месяцев (норма — с 1 месяца), переворачиваться—с 9 месяцев (норма — с 3 месяцев), сидеть — после года (норма — с б месяцев), ходить и говорить — после б лет (норма — с 12 месяцев). В возрасте 2 лет — ЧМТ с потерей сознания и последующим лечением по месту жи­тельства. Периодически получала курсы дегидратационной и ноотропной терапии. Однако состояние постепенно ухудшалось: нарастала утомляемость, головная боль, со­провождающаяся тошнотой и рвотой, стал более развернутым судорожный синдром, снизились зрение и слух, появилась постоянная сонливость. В школе занималась в классе коррекции, но в последнее время перестала усваивать даже простейший материал. Самообслуживание на минимальном уровне: сама ест, пьет, пользуется ложкой и вил­кой, умывается, принимает душ (под присмотром), одевается (кроме обуви). По хозяй­ству не помогает; круг общения ограничен родственниками и детьми более младшего возраста. Играет с куклами, мягкими игрушками, гуляет во дворе. По характеру доб­рая, ласковая, молчаливая.

При поступлении в институт жалобы (со слов матери) на постоянную головную боль, усиливающуюся при нагрузках (даже минимальных), тошноту, рвоту, судорожные при­падки с клоническим и тоническим компонентами длительностью до минуты, часто- той2раза в месяц, снижение зрения, больше на левый глаз, слуха, больше на левое ухо, по­вышенную утомляемость, вялость, сонливость и снижение аппетита. При осмотре — девочка заторможена, лицо маскообразное. Во время беседы практиче­ски все время молчит, изредка дает односложные ответы то на русском, то на родном языке, в основном «За», «нет», или кивает головой; между вопросом и ответом — дли­тельные паузы. Многие вопросы оставляет без внимания, никак не реагируя на обра­щенную к ней речь. С подсказками называет год, месяц. Во время осмотра проведено тес­тирование. Большинство заданий выполняет правильно после длительных пауз, пред­варительных пояснений и многократных повторов инструкций (иногда с пояснениями матери на родном языке), некоторые—не понимает. Во время тестирования жалует­ся на головную боль. Нет заинтересованности в хороших результатах. Быстро утом­ляется. По данным экспериментального обследования отмечаются грубые нарушения когнитивных функций (баллы за выполнение отдельных тестов: внимание — 0, па­мять — 4, мышление — 5). В тесте оценки и воспроизведения временных интервалов допустила 93,75% ошибок, создается впечатление, что не знает, что такое минута, секунда. При дихотическом прослушивании: Кпу -22,2, Кпрод 11,3, Кэф 71,4.

07.05.02 Проведена эндоскопическая перфорация дна IIIжелудочка. 14.05.02 (7-й день после операции): самостоятельно (с небольшой помощью матери) рассказывает о периодически возникавшей головной боли в первые три дня после опера­ции, чаще утром, однократной тошноте и рвоте (на момент осмотра головная боль не беспокоит). Отмечает улучшение зрения и слуха. Контакт расширился, достаточно быстро дает односложные ответы, соответствующие смыслу заданного вопроса, иногда молчит, на уточняющие вопросы не отвечает (создается впечатление, что девочка понимает смысл заданного вопроса, однако, стесняясь, замыкается в себе). Правильно называет больницу, в которой находится; с подсказками — год; путается в определе­нии времени года. Называет фамилию, имя, отчество лечащего врача. Инструкции вы­полняет правильно, быстро, иногда с предварительными пояснениями. Эмоциональные реакции несколько обеднены, но может улыбнуться на шутку врача. Заинтересованно­сти в беседе не проявляет. Со слов матери, в отделении достаточно активна, играет с детьми, с игрушками, смотрит телевизор. Результаты тестирования: внимание — б, память — 16, мышление — 5. Процент ошибок в тесте оценки и воспроизведения

временных интервалов равен 56,25%. При дихотическом прослушивании: Кпу +9,1, Кпрод 13,8, Кэф 76,0.

В приведенном наблюдении гидроцефалия проявилась грубым отставанием в пси­хомоторном развитии, эпилептическим синдромом. В результате эндоскопической операции состояние ребенка значительно улучшилось: купировались головная боль, тошнота и рвота, улучшились зрение и слух, расширился контакт, стала активнее. Динамика проявилась и в результатах тестирования: возросли показатели внимания и памяти, значительно снизился процент ошибок оценки и воспроизведения временных интервалов, стал положительным коэффициент правого уха, увеличились коэффициенты продуктивности и эффективности.

Эти положительные изменения, отмеченные уже через неделю после операции, позволяют надеяться на сокращение отставания девочки в психомоторном развитии. Однако полностью его ликвидировать вряд ли удастся в связи с поздними диагности­кой и оперативным вмешательством по поводу гидроцефалии, в результате чего пси­хическое развитие больной долгое время проходило в неблагоприятных условиях внутричерепной гипертензии и гидроцефалии.