9.5. Эпилептический синдром

Эпилептические припадки отмечены у 11 % (20 из 180) больных с ХСГ (Потапов А.А. и соавт., 1997). Чаще встречаются у больных молодого и среднего возраста. Структура их различна при право- и левосторонних ХСГ. Возможны судорожные припадки с фо­кальным началом, преходящие нарушения чувствительности или психические рас­стройства. Обычно остаются без должного анализа припадки, содержание которых со­ставляют психопатологические феномены. На них мы остановимся.

При правосторонних ХСГ отмечаются приступы с дереализационно-деперсонализационными переживаниями (внезапно начинающиеся и быстро прекращающиеся ощу­щения измененности внешнего мира и собственного «Я» больного). Внешний мир представляется мертвенным, неподвижным, лишенным цвета или, напротив, окра­шенным только в один цвет. Могут быть явления уже виденного, уже слышанного, быва­ют и преходящие ощущения никогда не виденного, когда очень знакомую и близкую си­туацию больной воспринимает как чуждую, незнакомую.

Больной А-ов, 59 лет, правша со скрытыми признаками левшества. В 5-летнем возрас­те упал с качелей. Неизвестно, терял ли сознание. В течение года после этого заикался. В июле 1993 года в гараже ударился головой о стену. Сознания не терял. Были незначи­тельные головные боли, но самочувствие было «вполне удовлетворительным». К концу августа появились приступы онемения левых конечностей: «левая рука и нога вдруг чув­ствуются так, будто на них надета металлическая сетка». Это ощущение было толь­ко пароксизмальным. Затем больной начал чувствовать онемение и вне приступов, оно стало постоянным. Усилились головные боли, нарушились движения в левых конечно­стях. Резко участились сновидения — «цветные, кошмарные». Просыпаясь после тако­го сна, больной не испытывал чувства свежести, напротив, было «впечатление, будто он не спал, а только видел сон».

Поступил в НИИ нейрохирургии; И/б 2383/93. Установлена ХСГ правой лобно-теменно-височной области. Проводилось консервативное лечение. Контрольная КГ показала, что гематома полностью рассосалась.

Психическое состояние: больной упорядочен в поведении, полностью ориентирован. Толково рассказывает о своем состоянии. Сам сообщает врачу о двух нарушениях: ощу­щении онемения левых руки и ноги и «нарушении движений» левой руки. Под последними имеет в виду «неуправляемость» движений левой руки: рука «не подчиняется», больной не может по своей воле совершить целесообразное движение: «Хочу, например, сунуть руку в карман и достать платок, но рука не слушается». К моменту выписки из инсти­тута состояние улучшилось, исчезли головные боли, «хорошо действует левая рука».

В этом наблюдении через 1 месяц после черепно-мозговой травмы у больного раз­вились простые парциальные припадки в виде характерных для теменной локализации гематомы онемения и парестезий в левых конечностях.

Главный элемент припадков в этом наблюдении—преходящее онемение левых конеч­ностей, потом ставшее постоянным. Расстройство движений напоминает так называемую «диагонистическую диспраксию», описанную у больных эпилепсией, перенесших опера­цию — расщепление мозга (Akeiaitis A.J.J., 1945). Выражается в невозможности согласован­ных движений рук: одна рука (как правило, правая) совершает целесообразные движения, другая (левая) — противоположные движения, сводящие на нет результат целенаправлен­ных действий правой руки. Например, правая рука застегивает пуговицы, левая — расстеги­вает их. Этот феномен обсуждается как присущий левшам (Голант Р.Я. и соавт., 194% Кок Е.П., 1975); описан при поражении правого полушария мозга левшей (Доброхотова Т.А_ Брагина Н.Н., 1994). У приведенного больного были скрытые признаки левшества.

При левосторонних ХСГ возможны сумеречные состояния сознания, приступы пре­ходящих нарушений мышления в виде: 1) «провала мыслей» — на момент приступа больные испытывают ощущение «пустоты в голове... отсутствия мыслей»; 2) «наплыва мыслей» — в момент кратковременного приступа возникает ощущение множества мыслей, не имеющих цельного содержания, не связанных с предшествующей мысли­тельной деятельностью; переживаются больными как «тягостные», «насильственные», «навязчивые» мысли, от которых невозможно освободиться, пока не закончится при­ступ. Внешне больные выглядят растерянными, тревожными, на вопросы не отвечают, иногда перебирают пальцами оказавшийся в руке предмет. По окончании приступа способны сообщить только об ощущении отсутствия мыслей (в первом случае) или, напротив, об их множестве, но ничего из содержания тех мыслей рассказать не могут. Бывают пароксизмальные нарушения речи.

Больная Ш-ко, 25лет, студентка полиграфического института, правша из семьи, где отец — левша, В середине сентября 1992 года в Одессе больную «ударили по голове». Сознания не теряла, стационирована в нейрохирургическое отделение больницы и вско­ре выписана по настоятельной просьбе больной с диагнозом сотрясение мозга. Приехала в Москву, продолжала учебу. В начале 1993 г. появились головные боли по ночам, сопрово­ждались тошнотой и рвотой. Ночью же возник первый приступ. По описанию матери, больная «вскрикнула... перетянуло лицо». Увидев около себя испуганную мать, хотела что-то сказать ей, но не могла произнести. После приступа рассказала, что сначала почувствовала онемение правых половины лица и руки, а потом поняла, что не может говорить. Второй приступ случился на улице: онемение того же типа,«отнялась речь», немогла говорить в течение 15 минут. Такие приступы повторились 5 раз. Нарастали головные боли.

Была госпитализирована в НИИ нейрохирургии; И/б 359/93. Была установлена ХСГ ле­вой лобно-теменно-височной области. Выполнены две операции: закрытое наружное дренирование гематомы, а через 11 дней — костнопластическая трепанация с ради­кальным удалением гематомы, так как при контрольной КГ было выявлено свежее кро­воизлияние в полость гематомы при незначительном ее уменьшении. Психическое состояние до операции: больная упорядочена в поведении, ориентирована. Замедлена в движениях, мимика невыразительна. Быстро устает. По мере утомления еще больше замедляется речь, появляются парафазии, искажения звуков речи. Вместе с тем способна описать приступы. Озабочена тем, что они есть и что состояние про­должает ухудшаться, нарастают головные боли.

Психическое состояние после операции: отличается от предоперационного большей вы­разительностью лица, появлением страдальческих оттенков в настроении. Есть тре­вожные ожидания «чего-то плохого», «неуверенность в будущем». Толково и последова­тельно рассказывает о своем заболевании, подчеркивая, что она стала плаксивой, плохо спит ночью. Речь больной без затруднений.

В приведенном наблюдении структура припадков соответствует локализации ХСГ— онемение правых половины лица, руки и преходящая моторная афазия. Вне приступов — замедление речи, гипомимия.

Таким образом, у больных с ХСГ обнаруживается широкий спектр психических нарушений от расстройств сознания до наиболее легкой астенической симптоматики. Нередки пароксизмальные расстройства.

Клинические особенности психопатологических синдромов определяются прежде всего стороной и полушарной локализацией, а также сроками формирования ХСГ, индивидуальными характеристиками больного (возраст, признаки левшества, преморбидная патология), своевременностью диагностики и лечения.