9.2. Эмоционально-личностные нарушения

Проявляются синдромом аспонтанности, эмоциональными изменениями: больной постоянно пребывает в благодушном настроении вплоть до эйфории или, напротив, проявляются тревога, тревожные опасения за свое состояние. Последние наблюдаются обычно у правшей при ХСГ левой височно-теменной области, а в случае вовлеченности лобной доли сочетаются с замедлением движений и речи (или даже с афазией).

Синдром аспонтанности наиболее часто встречается при ХСГ левой лобной области. Выражается в постепенном снижении вплоть до исчезновения собственных побужде­ний — инициативного начала в поведении. Больные часами лежат в постели, ни к кому не обращаясь, ничем не занимаясь. Безразличны к изменениям своего состояния. По своей инициативе никаких жалоб не предъявляют. Могут быть неопрятными в постели с мочой. Помочившись, продолжают лежать в мокрой постели, не говоря о случившемся никому из окружающих. Когда обнаруживают, что больной лежит на мокрое постели, он не испытывает, казалось бы, столь естественного чувства смущения перед теми, кто меняет ему постель. Больного очень трудно ввести в беседу. Приходится много раз повторять вопросы, чтобы добиться хотя бы односложного ответа. Но и начав от­вечать, больной замолкает на полуслове, и необходимы дополнительные стимуляции (повторение вопросов), для того чтобы получить от него необходимые сведения. Ответы, как правило, односложны, малословны. Содержат слова, бывшие в вопросы врача. Развернутые высказывания отсутствуют.

Больная Л-ва, 42 года, правша, редактор издательства. В НИИ нейрохирургии посту­пила через месяц после ЧМТ; И/б 114/93. Госпитализирована в связи с нарастающими головными болями, слабостью правой руки и изменениями почерка; при взгляде вправо периодически наступало двоение в глазах. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-ви­сочной области со смещением срединных структур на 11 мм. Произведено закрытое на­ружное дренирование гематомы.

Психическое состояние больной до операции: речь резко замедлена, долгие паузы между вопросами врача и ее ответами. Больная безразлична, малоинициативна, ее все время приходится стимулировать повторением вопросов, просьбой продолжить свои отве­ты. Вне такой стимуляции она замолкает, не договорив даже короткую фразу. Через 3 дня после операции: больная многословна, начинает говорить сразу вслед за вопро­сом врача. Часто улыбается. При расспросах о предыдущей беседе оказалось, что больная не помнит врача и самого факта дооперационного осмотра. Свое состояние после опера­ции характеризует «как очень хорошее». Правильно называет день операции, текущую дату, время суток.

В этом наблюдении отмечено быстрое резко выраженное улучшение психически состояния больной после удаления ХСГ: имевшие место до операции аспонтанность

безразличие, замедление речи сменились многоречивостью, быстрыми ответами, а в целом психическое состояние больной приближалось к гипоманиакальному.

Для синдрома аспонтанности характерно абсолютное безразличие больного, описанное в литературе как эмоциональный паралич. Нет даже намека на какие-либо эмо­циональные реакции. Больные безучастны, безразличны к тому, какое впечатление производят на врачей. Не интересуются собственным состоянием, не спрашивают о перспективах. Таким же эмоциональное поведение больных остается во время встреч с близкими. Они ничего не спрашивают о доме, о том, как врачами оценивается их состояние.

Замедление движений, речи, сочетающееся с тревогой, подозрительностью, отме­ченное в единичных наблюдениях до удаления ХСГ, регрессирует после операции. Приведем пример.

Больной М-в, 69лет; правша; подполковник милиции в отставке, более 10 лет — пенсио­нер. Со слов жены, всегда был активным, «упрямым». В начале лета (апреле-мае) оставал­ся один на даче, строил дом. На голову упала доска. Сознания не терял, ни на что не жало­вался. Начиная с июня жена заметила, что больной становится все более замедленным, забывчивым, появилась слабость в правых конечностях, повторялись случаи неопрятно­сти в постели мочой.

В НИИ нейрохирургии переведен из госпиталя МВД с подозрением на опухоль левой лобно-височной области; И/689305/83. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-затылочной области.

Психическое состояние больного до операции: встает, ходит медленно, малословен, на лице застыло грустное выражение. Говорит медленно, с трудом подыскивает слова, ис­пытывает затруднения в осмыслении вопросов. Иногда становится раздражительным, гневливым. В отношении врачей насторожен, подозрителен, недоверчив. Отказывается от предложенной операции, считая, что ему хотят нанести вред. Согласие на операцию получено от жены больного.

Через 7 дней после удаления гематомы: больной упорядочен в поведении, спокоен, узнал врача, но содержание дооперационной беседы вспомнил лишь после напоминания. С улыбкой сказал, что не хотел «оперироваться». Спрашивает, какой идет день, сколько времени про­шло после операции, когда выпишут его домой. Иногда сам жалуется: «в голове будто что-то горит». Понимает, что операция была необходима. Инициатива снижена. Больного приходится активно расспрашивать.

Через 15 дней после операции: активнее в беседах с врачом. Просит разъяснить, как он должен вести себя дома, чтобы «все было хорошо». Больной обращается к врачам, ищет у них помощи, хотя сохраняются слабость запоминания (часто просит напомнить дату операции, день недели), затруднение речи (нарастает по мере утомления), слабо­душие (при расспросах о работе начинает плакать).

В этом наблюдении у больного до операции на фоне правостороннего гемипареза выступали замедление собственной речи и движений, затрудненное осмысление обра­щенной к нему речи. Активный отказ от предложенной операции был основан на подозрительности, предположении, что ему хотят нанести вред; отмечены напряженность, недоверчивость. Эти явления после операции регрессировали. Оставались в меньшей, чем до операции, степени замедление движений, речи, трудности в подборе слов по ходу изложения своих мыслей.

Эйфория, благодушие чаще отмечаются при правосторонних ХСГ. Нередко сочета­ются со снижением критики к своему состоянию вплоть до анозогнозии. Такие больные ослаблены, многоречивы.

9.3. Астенические синдромы

Астения — самое частое состояние у больных с ХСГ. Может быть одним из первых клинических проявлений гематомы, особенно в пожилом возрасте. Длительное время остается после оперативных вмешательств, хотя у больных молодого возраста может быстро регрессировать.

По клинической структуре условно можно выделить простые и сложные астениче­ские синдромы. И те и другие имеют «гипостенические» и «гиперстенические» вариан­ты (Князева Н.А., 1988)» отличающиеся друг от друга отсутствием (или очень слабой выраженностью) и наличием гиперестезии. Последняя проявляется резкими реакция­ми на различные стимулы, события, происходящие вокруг больного (звуки, разговоры голоса, шум), раздражительностью, быстрой сменой эмоционального состояния от благодушия до слезливости.

Простой астенический синдром характеризуется совокупностью собственно acтенических нарушений, физического и психического состояний. Среди первых — нарастающее ощущение слабости, вялости, утомляемости, вынужденное снижение из-за этого двигательной активности. Среди вторых — быстрая психическая истощаемость, очевидная даже при короткой беседе с больными. На первые вопросы они отвечают бы­стро, точно, развернутыми фразами, которые затем становятся все более короткими до односложных ответов. Вначале производят впечатление способных к сосредоточению внимания на смысловых тонкостях расспросов врача, но после нескольких ответов ис­тощаются. Вся речевая активность резко снижается. Даже голос становится все более тихим и, наконец, едва слышимым. Ослабляется внимание. Появляются трудности в осмыслении вопросов врача. Динамика состояния больных в моменты осмотров и бе­сед отличает астеническое состояние от аспонтанности, при которой они одинаковы в течение всего общения — безразличны, вялы, безынициативны, пассивны; общение с ними возможно только при настойчивых стимуляциях.

Сложный астенический синдром отличается сочетанием собственно астенических явлений с другими психическими нарушениями—мнестическими, эмоционально-аффективными, речевыми, в том числе проявляющимися пароксизмально. Эти дополни­тельные нарушения, описанные выше, различны при право- и левосторонних ХСГ Например, при правополушарных ХСГ большинству больных присущи благодушие вплоть до эйфории, а при левополушарных—тенденция к депрессивным переживаниям с тревожным оттенком различной степени выраженности. Кроме того, названные эмоциональные нарушения, сочетающиеся с астеническими состояниями, отличаются от своих аналогов без астенических явлений. Так, при наличии астении тревожный от­тенок, отсутствующий у больных в начале осмотра, появляется по мере их утомления (физического и особенно психического), наступающего достаточно быстро, и через короткое время сменяется безразличием — невозможностью формирования даже тревоги. В других случаях благодушие, бывшее в начале беседы, тускнеет и вскоре исчезает больные становятся безразличными, вялыми, амимичными.

При астенических состояниях изменяется структура сна и сновидений. Нарушения сна у больных молодого и среднего возраста выражаются в трудности засыпания, час­тых пробуждениях и отсутствии чувства освеженности после ночного сна. Сновидения могут урежаться или исчезать при левосторонних ХСГ и учащаться, видоизменяться — при правосторонних; бывшие ранее только черно-белые сны заменяются цветными цветами — яркие, неестественные, представлен обычно лишь один какой-либо цвет Могут появляться кошмарные сновидения. У некоторых больных отмечаются трудность различения пережитого во сне и наяву. У пожилых и стариков расстройства сна могут выражаться в чередовании непродолжительных периодов сна и вялого бодрствования независимо от времени суток.

Астенический синдром может сохраняться, а иногда даже усугубляться после опера­ции. При благоприятном течении постепенно регрессирует. У больных зрелого возрас­та явления физической и психической истощаемости обычно уменьшаются и исчезают через 2-4 недели после операции.

9.4. Амнезии

Тотальная фиксационная амнезия при ХСГ у больных молодого и среднего воз­раста наблюдается сравнительно короткое время. Как правило, проявляется при пра­восторонних ХСГ, распространяющихся на теменно-височно-затылочные отделы. У больных пожилого и старческого возраста парциальная фиксационная амнезия обычно затянута. Выступает на фоне сниженной яркости восприятия настоящих собы­тий, «ухода в прошлое» с оживлением в сознании образов событий, пережитых много десятилетий тому назад (еще в юношеском возрасте).

Транзиторная глобальная амнезия — сравнительно редкая при ХСГ форма амне­зии. В момент ее обнаружения больные беспомощны, не могут ничего сообщить о себе, своем возрасте, семейном и социальном статусе. Чаще растеряны. Осознают и пережи­вают эту вдруг обнаружившуюся неспособность воспроизвести данные о самих себе. Обращаются к окружающим с вопросами, кто они, как оказались здесь — в клинике, кто и зачем их привез сюда, кто их окружает. При помощи расспросов, а иногда даже са­мостоятельно вспоминают себя, свои имя, возраст, семью, работу и т.д.

Больной Л-в, 77лет, пенсионер, считает себя правшой, но есть скрытые признаки левшества. За 3 месяца до поступления в НИИ нейрохирургии упал на улице из-за гололеди­цы. Сам поднялся, добрался до дома. Вдруг наступило состояние, когда «все забыл: кто я, где я, кто сидит около меня, как меня зовут». Задавал эти вопросы жене. Это состояние прошло через 10-15 минут. Через 3 месяца наступила слабость в ногах, особенно в пра­вой. Она нарастала. Хуже чувствовал правую руку. Поступил в НИИ нейрохирургии; И/6768/90. Установлена ХСГ левой лобно-теменной области. Выполнено закрытое на­ружное дренирование гематомы.

Психическое состояние до операции характеризовалось сохранностью всех видов ориен­тировки, некоторым замедлением двигательного поведения. Больной сам с удивлением рассказывал об эпизоде, когда «все о себе забыл». После операции оставался ориентиро­ванным, жаловался на резкую утомляемость, постоянное ощущение слабости. При спе­циальном исследовании установлено: двигательные пробы хуже выполняет левой рукой; элементы зеркальности при выполнении пробы Хеда; игнорирование правой стороны сложной сюжетной картинки.

В этом наблюдении транзиторная глобальная амнезия наблюдалась еще до выявле­ния левосторонней ХСГ. Характерно отношение больного к пережитому им эпизоду транзиторной глобальной амнезии: ему запомнилось острое переживание внезапно наступившей собственной беспомощности. Феномен зеркальности, отмеченный после операции при выполнении пробы Хеда, а также наличие элементов игнорирования правого пространства могут быть объяснены скрытыми признаками левшества.