6.3. Исходы черепно-мозговой травмы

Разработка критериев исходов и их классификации абсолютно необходима для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал наи­большей популярностью пользуется шкала исходов Глазго (Jennett В., Bond М., 1975) благодаря своей простоте и воспроизводимости. К сожалению, и в ней, и в более поздней ее модификации (Livingston M.G., Livingston Н.М., 1985) недостаточно отражен психиатрический аспект. При помощи этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных. Это обусловило необходимость разработки комплексного подхода к оценке исходов, что было сделано в Институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН. Данный подход состоит в том, что психическое состояние больного сопоставляется с типами исходов в социальном аспекте (табл. 6.2). Между психопатологическими и социальными показателями обнаруживается высокий коэффициент корреляции (в среднем г=0,8). Несмотря на это, очевидна необходимость регистрации обеих характеристик исхода, поскольку редукция клинической симптоматики иногда значительно опережает восстановление социальных навыков. Кроме того, в случаях, где инвалидизацию определяет наличие парезов, гиперкинезов, паркинсонизма, нарушение зрения (вплоть до слепоты), частые эпилептические припадки, отмечается несоответствие между указанными оценками.

При определении социального исхода главным критерием, наряду с уровнем самообслуживания, для взрослых больных является степень трудоспособности; для детей достижения в учебе; для пожилых и стариков — уровень общения.

Лучшим вариантом исхода является восстановление преморбидной психической и социальной адаптации. Критерием такого исхода является отсутствие в отдаленные после ЧМТ сроки каких-либо расстройств психической деятельности.

Таблица 16.2. Сопоставление психиатрических и социальных показателей при оценке исходов черепно-мозговой травмы

Клинические синдромы Социальные показатели исхода

Отсутствие нарушений	1. Прежний объем работы по специальности без утомляемости, преморбидный уровень общения
Стойкий неврозоподобный синдром	2. Прежний объем работы по специальности с утомляемостью, некоторое ограничение общения
Эмоционально-личностный дефект	3. Сниженный объем работы по специальности, заметное сужение круга общения
	4. Работа не по специальности, облегченный труд, затруднения во взаимодействии с коллективом
Умеренный познавательный дефект	5. Ведение хозяйства, работа в специальных условиях» бедность внесемейных контактов
	6. Полное самообслуживание, помощь по хозяйству, контакты ограничены семьей

5. Слабоумие с ориентировкой

6. Слабоумие с дезориентировкой

7. Слабоумие с распадом речи 8. Вегетативный статус

Социальные показатели исхода

7. Самообслуживание при легкой опеке без помощи по хозяйству, затруднение общения в семье

8. Частичное самообслуживание, непостоянный посторонний уход, бедный формальный контакт

9. Отсутствие самообслуживания, постоянный уход, наличие лишь элементарного контакта

10. Невозможность существования без постоянного ухода, полное отсутствие контакта

Клинические; синдромы

Стойкий неврозоподобный синдром с характерной для него непереносимостью умственных и физических нагрузок обусловливает трудности приспособления к резким изменениям жизненного стереотипа. При этом отмечается относительная сохранность преморбидных свойств личности и типа эмоционального реагирования. Такие больные как правило, остаются на прежней работе, иногда в условиях неполной нагрузки. Эмоционально-личностный дефект в рамках психопатоподобного синдрома, естественно препятствует адаптации больных в коллективе, семье, затрудняя выполнение определенных видов деятельности, часто приводит к смене работы. Расстройства психической деятельности при умеренном интеллектуально-мнестическом дефекте обычно не ме­шают деятельности больного в быту и повседневной жизни, но затрудняет его активность в необычных для него или требующих интеллектуальных усилий ситуациях. Поэтому больные обычно трудятся в индивидуально созданных условиях или ведут домашнее хозяйство. Слабоумие с ориентировкой ограничивает социальную адаптацию только пределами семьи, причем больные в лучшем случае могут помогать по хозяйству. Слабоумие с дезориентировкой приводит к ограничению в самообслуживании и зачастую к необходимости в опеке окружающих. При слабоумии с распадом речи больные полностью зависимы от постороннего ухода, хотя не исключено восстановление у них некоторых навыков самообслуживания. При хроническом вегетативном статусе жизнь больных полностью зависит от постороннего ухода.

Сочетание клинических и социальных характеристик в данном подходе позволяет использовать его при междисциплинарных исследованиях как клиницистами (не только психиатрами, но и неврологами), так и социальными работниками и реабилитологами.

Следует отметить сопоставимость изложенного подхода с применяемыми в нейротравматологии другими показателями. Так, они могут быть интерпретированы с учетом клинической градации по стадиям восстановления психической деятельности после тельной комы: к исходу 8 (табл. 6.2) относятся стадии открывания глаз, фиксации взора, эмоциональной реакции на близких (вегетативный статус, акинетический мутизм); к па­ду 7 — стадии понимания речи и появления собственной речевой активности (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи); к исходу 6 стадии возобновления ориентировки (амнестическая спутанность); к исходам 4 и 5 — стадия познавательной недостаточности; к исходам 2 и 3 — соответственно стадии неврозоподобных и психопатоподобных нарушений, к исходу 1 — полное восстановление преморбидной психической деятельность

Представленная шкала социальных показателей исхода ЧМТ сопоставима со шкалой исходов Глазго — первые четыре исхода расшифровывают рубрику «Хорошее восстановление» последующие три — «Умеренная инвалидизация»; исходы 8 и 9 следит- отнести к «Тяжелой инвалидизации»; исход 10 полностью соответствует «Вегетативс му состоянию».

Использование приведенных шкал способствует более успешному прогнозированию восстановления психической деятельности у различных контингентов больных ЧМТ (Доброхотова Т. А., 1993), в том числе после длительных коматозных состояний Зайцев О.С., 1993; Доброхотова ТА. и соавт., 1994). Ими можно рекомендовать пользоваться при изучении новых методов лечения и реабилитации, а также для выявления возможных предикторов психического и социального восстановления у различных контингентов пострадавших.