5.1.1. Пароксизмальные психические нарушения

По данным К. Elisevich (1999), эпилептические припадки встречаются в 6-21% слу­чаев церебральных новообразований. Эпилептические припадки в клинической карти­не растущих глиальных опухолей головного мозга более чем в трети наблюдений ока­зываются первым и единственным симптомом болезни (Franceschetti S., et aL, 1990; Jackson J., 1882; Penfield W., 1940; Elisevich K., 1999). По данным ряда авторов (Дяги­лев В,В., 1983; Шмарьян А.С., 1946; Cascino G., 1990; Elisevich К., 1999; Mahaley M.S., 1981; Lund M., Morris H., 1993; Oliver A„ 1995, Rasmussen Т., 1975), риск развития припадков при различных глиальных опухолях таков: при олигодендроглиомах — 80-92%, при анапластических астроцитомах — 65-70%, при глиобластомах — 29-37%.

Возможность развития припадков зависит от многих факторов, включая тип опухо­ли, локализацию и близость к корковому серому веществу. Наиболее восприимчивой к эпилептической активности является первичная моторная кора, а наименее воспри­имчивой — затылочная доля. M.S. Mahaley и L. Dudka (1981) показали, что при опухо­лях лобной, височной и теменной областей припадки (до операции) наблюдались более чем в 40% случаев. Так, при астроцитомах и глиобластомах в области центральной из­вилины они имеют место соответственно в 83% и 53% случаев.

Часто эпилептические припадки сопровождают и супратенториальные медленно рас­тущие опухоли: поданным L Kirsteind (1942)—у 39,3%; P.F. Hoefer, etaL, (1947) — у 30,3%; М. Lund, (1952)—у 34,1-44.5%; J.E Patzold, et aL (1953) —у 41,9% больных; VX. Paillas, et al, (1953) —у 41,9%; С. Arseni, D.C. Sanuti (1957) —у 32-49,2%; Д.К Дробноходова (1960) — у 29,7%; В.В. Дягилева (1986) — у 44,5%; К. Elisevich (1999) — у 40-49%.

По J.E. Patzold, при медленно растущих опухолях эпилептический синдром долго может быть единственным симптомом. Для своевременного распознавания опухоли мозга очень важен анализ структуры эпилептических припадков. По ней можно судить о локализации опухоли. По времени существования припадков можно предположить гистологическую природу новообразования. Однако все это часто не принимается во внимание, и больные нередко оказываются в психиатрическом стационаре.

Психопатологические проявления, составляющие содержание припадков и имею­щие диагностическое значение (позволяют определить локализацию опухоли) подроб­но описаны во второй главе. В данной же главе мы остановимся в основном на разборе клинических наблюдений.

Галлюцинации. Как уже говорилось во второй главе, обонятельные обманы прису­щи опухолевому поражению височных отделов. Особенно часто они возникают при поражении правой височной доли (Смирнов В.Я., 1975). Данные галлюцинации могут наблюдаться и при эпилепсии, но при опухолях встречаются значительно чаще (Чебышева JI.H., 1979).

Реже в одном приступе с обонятельными появляются вкусовые галлюцинации. Рассмотрим клиническое наблюдение.

Больная Д-ко, 35 лет, находилась на стационарном лечении в НИИ нейрохирургии с клиническим диагнозом: анапластическая астроцитома заднелобно-височной облас­ти справа. И/б 865/94.

Правша. Образование высшее. Работает старшим научным сотрудником. С 33 лет появилась и нарастала повышенная утомляемость, стали беспокоить головные боли. С 34 лет отмечались состояния, во время которых просыпалась ночью с ощущением рез­кого запаха цветов сопровождающегося сердцебиением и учащением дыхания. Больная описывала, что чувствует запахи флоксов, «какой-то неприятный привкус», испыты­вала страх. Затем присоединились приступы дурноты, страха с ощущением внутрен­него волнения, напряжения и дрожью. Были состояния, когда больная «смотрела на себя и окружающее со стороны», окружающее «казалось нереальным, отчужденным», «все во­круг происходит, как в телевизоре», Испытывает некоторые трудности в описании этих эпизодов. Такие приступы постепенно участились и стали почти ежедневными, иногда сериями в любое время суток. Несколько раз (6-10) отмечались состояния, когда 5 течение нескольких секунд окружающая ситуация казалось знакомой, уже виденной. Бальная помнит и самостоятельно рассказывает о своих приступах. После генерализо­ванного судорожного припадка была госпитализирована в клинику эпилепсии Московского НИИ психиатрии. При обследовании и КТ головного мозга выявили опухоль правой лобной доли. Больная была переведена в НИИ нейрохирургии для нейрохирургического лечения. В неврологическом статусе легкий левосторонний пирамидный гемисиндром. На КТ го­ловного мозга в заднелобно-височной области справа выявляется довольно четко огра­ниченная, не накапливающая контраст, гомогенная опухоль пониженной плотности, неправильной формы, без грубого смещения, с компрессией бокового желудочка и неболь­шим смещением средней линии.

Было произведено удаление внутри-мозговой опухоли заднелобно-височной области спра­ва; гистологическое заключение: анапластическая астроцитома. В течение 2 лет после операции приступы не повторялись.

В данном наблюдении пароксизмальная симптоматика характеризуется:

• обонятельными и вкусовыми галлюцинациями (запах цветов и «неприятный привкус»);

• аффективными приступами (страх с ощущением внутреннего напряжения и дро­жью);

• приступами дереализации (состояния, когда больная «смотрела на себя и окру­жающее со стороны», окружающее «казалось нереальным, отчужденным», «все вокруг происходит, как в телевизоре»; состояния уже виденного);

• однократным генерализованным судорожным припадком.

В структуре пароксизмальной симптоматики на первое место выступают различные нарушения восприятия больной себя самой и окружающего мира. Амнезия на присту­пы не наступает: больная сама рассказывает о пережитом в припадке. Это соответствует клинической характеристике поражения правого полушария мозга, представленной во второй главе.

Аффективные приступы

Как самостоятельные пароксизмы они встречаются редко. Чаще аффективные пароксизмы сочетаются с другими типами психосенсорных приступов и вегетативными проявлениями. У больных с поражением правого полушария наблюдается аффект с оттенком страдания, тоски, страха и ужаса. Больные испытывают волнение, что с ними может случиться что-то непоправимое, что они не вернутся из этого состояния. Также бывают пароксизмы с приятным содержанием (чувство блаженства, умиротворенности, эйфории). Так, больная с опухолью правой височной доли описывала «внезапное чувство эйфории и кайфа», после которых появлялась головная боль и наступал сон. В другом случае пациентка описывала внезапные состояния, когда она испытывала — проиятное чувство «неземного блаженства во всем теле», «невесомости», «бесконечности — как во сне».

У больных с левополушарными опухолями в приступах наблюдается аффект тревоги с дисфорией, сочетающийся с преходящими нарушениями речи, мышления и памяти.

Нарушения восприятия мира и собственного Я характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Больным доступно ретроспективное самоописание пережитого состояния. Эти приступы могут быть первыми, появляться задолго до других симптомов. Уже привыкнув, больные могут не сказать о них. Нужны актив­ные расспросы врача.

Дереализация — преходящее восприятие мира измененным. Выражается в разных феноменах, описанных в главе 2.

Явления дереализации могут сопровождаться обонятельными и вкусовыми галлю­цинациями, вегетативными сдвигами, вестибулярными нарушениями.

Деперсонализация — измененное восприятие собственного соматического и психи­ческого Я. Выражается в ощущении увеличения или уменьшения, искажения частей тела, переживании самого себя. Возможно ощущение «физического расщепления тела на мельчайшие частицы и измененности психического Я. В одном из наблюдений больной говорил: «все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают сво­им Я, помимо моего общего Я... рука, нога, сердце, голова, позвоночник, дыхательный аппарат имеют свое Я: одно Я — мыслящее, другое — чувствующее... это расщепление тела сопровождается болью в каждой клетке». В момент приступа изменяются пережива­ния психических процессов: они как бы не осуществляются больными. Собственная речь воспринимается как «казенная»—лишенная привычных интонаций, эмоциональности.

Дереализация и деперсонализация часто выступают на фоне левосторонних геми- гипестезии, астереогноза. Больными описываются весьма разнообразные явления пре­ходящего измененного восприятия мира (окраски природы, солнца, размеров окру­жающих предметов), оказавшихся возле них людей (их лиц, тембра голосов). Некото­рые больные отмечают перерыв обычного своего взаимодействия с внешним миром, себя описывают как «лишенного чувств».

Стремясь довести до врача свои переживания, больные прибегают к слову «про­странство»: они «уходят в другое пространство», становятся «посторонними наблюда­телями», утерявшими связь с миром и людьми, остающимися в «этом пространстве».

Речевые феномены. Внезапно наступающие и быстро исчезающие расстройства речи наблюдаются при опухолях левого полушария мозга. Они составляют самостоя­тельный приступ, который имеет свои особенности в зависимости от области пораже­ния.

Так, при поражении лобных отделов на фоне нормальной речи вдруг нарушаете* способность произнесения звуков (преходящая моторная афазия). Приступы мотор­ной афазии характеризуются остановкой речи, искажением слова или вокализацией- при этом способность к пониманию речи окружающих сохраняется.

При опухолях височной области больной вдруг перестает понимать обращенную к нему речь (преходящая сенсорная афазия). Приступы сенсорной афазии характерны для опухолей левой височной области. Больные вдруг перестают понимать обращен­ную к нему речь, не могут уловить смысл слов, речь окружающих воспринимается как сплошной шум; из-за непонимания вопросов ответы больных выглядят случайными, спутанными. В период таких приступов могут выявляться также расстройства чтения, счета и письма. Так, у 24-летней студентки (удалена менингиома левой задневисочной области) приступ случился в универмаге: вдруг «стало плохо... смотрела на цены, но ничего не понимала... не узнавала букв и цифр»; это состояние длилось менее минуты (Бабенкова С.В., Волков В.Н., 1964).

Кратковременные расстройства речи могут быть также до или после судорожного припадка.

Далее приводится клиническая иллюстрация подобного состояния.

Больной О-яс, 24 лет. Находился на стационарном лечении в НИИ нейрохирургии с 27.03 по 18.04.96 с клиническим диагнозом: астроцитома левой заднелобно-теменной области; И/6829/96. Признаки левшества в пробах рук (переплетение пальцев, зеркаль­ное письмо и рисование). При дихотическом прослушивании низкий Кпу (9,5).

Родился в срок. Единственный сын в семье. В возрасте 11 месяцев было какое-то острое заболевание со слабостью в правых конечностях. Проводилась люмбальная пункция, было подозрение на энцефалит. Постепенно состояние стабилизировалось. В срок по­шел в школу. Писал иногда зеркально. После окончания средней школы был призван в ар­мию. Служил в войсках особого назначения. Во время службы больной оказался в ситуа­ции, когда вынужден был стрелять в девушку. С того времени у больного часто возника­ло «насильственное видение» этой ситуации с девушкой. Отслужив срок, вернулся. Поступил в институт химического машиностроения, где проучился менее года. Стал работать на заводе, где главным инженером работал его отец, сначала на таможенной службе, а затем в группе маркетинга. Часто выпивал, ходил париться в баню. С 2-летнего возраста появились и повторялись состояния: 1) уже виденного и уже слы­шанного; 2) ощущения того, что время «идет быстрее, чем обычно» и 3) «предсказа­ния... предчувствования будущих событий»; больной их описывает плохо: в 12-летнем возрасте шел во двор и «заранее увидел» то, что еще было от него скрыто домами; завер­нув за угол увидел именно то; в другом случае из нескольких ящиков открыл именно тот, где были необходимые ему в тот момент приспособления для чистки обуви, которые он, якобы, увидел раньше, чем открыл тот ящик. Были «навязчивые желания», например, схватить металлический предмет и вбить себе в голову.

Во время осмотра в институте нейрохирургии больной сообщил врачу, что неодно­кратно подвергался травме (в том числе и головы): в автомобильной катастрофе и в драке. Вел свободный (вольный) образ жизни. Захотел жить отдельно от родителей и купил себе квартиру. Продолжал водить машину даже после того, как начались при­падки. Считает себя здоровым до августа 1994 года, когда появились припадки. Первый приступ был в виде судорог в правых конечностях. Об этом припадке сам больной не помнил. После приступа оставался оглушенным, а речь была замедленной и нечеткой. Далее повторялись разные приступы. Описывает их плохо. Среди них были в частно­сти и такие, когда больной замолкал, закрывал рукой рот, лицо становилось гиперемированным, на нем появлялось выражение тревоги и растерянности. К этому иногда при­соединялись судороги в правой руке, ноге, а затем судорожные подергивания мышц пра­вой половины лица. Находился под наблюдением нейрохирургов и невропатологов, получал финлепсин, но необходимый режим дня не соблюдая. По настоянию родителей переехал жить к ним.

Резкое ухудшение состояния наступило 30.03.96. Утром вместе с отцом пешком пошли на работу. На улице начался судорожный приступ в правых конечностях. Останови­лись. Но приступы шли один за другим. С трудом добрались до работы. Отец оставил его в своем кабинете, затем больного отвезли домой. С того времени состояние резко ухудшилось. Подобные приступы стали чаще. После каждого из них оставалась сла­бость в правой руке и резкое затруднение речи. О большинстве приступов сам больной не помнит. Знает только со слов сослуживцев и родителей, как начинаются и протека­ют некоторые из приступов. Например, в момент одного из них больной упал головой и верхней частью туловища на стол, затем начались судороги в правой руке и во всем теле.

Состояние больного в НИИ нейрохирургии до операции: в первые дни приступы повто­рялись часто (до 8 и более раз в день). При формально упорядоченном поведении, сохра­нении всех видов ориентировки бросались в глаза: 1) нарушения речи в виде резкого ее за­медления, нечеткости произнесения звуков; 2) малая способность больного к описанию приступов, иногда полная беспомощность. Составилось впечатление, что у больного о многих приступах нет собственных воспоминаний. О том, как они протекают, знает со слов окружающих. Подчеркивает разнообразие приступов, но получить от больного полное точное представление о них невозможно. Описывает их нечетко. Во время неко­торых из них слышит задаваемые ему вопросы, но ответить не может. После оконча­ния приступа помнит задававшиеся ему вопросы и может их повторить. Но словесное описание своих ощущений затруднено из-за нарушений речи. В лечение были включены бензонал, паглюферал, клоназепам, Припадки стали реже, а в течение 4 дней перед опе­рацией их вообще не было. С прекращением приступов лучше, разборчивее стала речь больного. В предоперационные дни больной осознавал и был озабочен своим состоянием, готов был впредь соблюдать все врачебные рекомендации.

10.04.96 произведено удаление опухоли левой премоторной области. Гистологический диагноз: астроцитома.

В первые дни после операции находился в состоянии легкого возбуждения: быстро и много говорил, свое состояние оценивал как хорошее.

На 3-й день после операции сидит с опущенной вниз головой. Выражение лица тревож­но-недоумевающее, растерянное. В этот день, со слов матери, больной вдруг стал мало­подвижным, лицо — напряженным, задумчивым, было впечатление, что он чем-то оза­бочен, сосредоточенно оценивает что-то с ним происшедшее. На вопрос матери сооб­щил, что видел «сон соседа» (накануне этот сосед рассказывал, что у него есть 15-летняя дочь). Из дальнейшего рассказа больного можно было понять, что он видел во сне дочь соседа — «светловолосую», был крайне озабочен, напряжен. Успокоился после того, как в ответ на свой вопрос к соседу узнал, что его дочь темноволосая. Больной свое «видение» оценивал как необычное. Говорил, что стесняется рассказывать о своих пере­живаниях, что он «не сумасшедший», но что «видит сны своего соседа... видит его дочь со светлыми волосами». Не может объяснить, каким образом он их видит («не могу по­добрать слова, никогда такого не испытывал»), жалуется на «нечто вроде щелчков в месте операции». Иногда отмечает у себя состояния, когда переживает как бы вновь отрезки своей прошлой жизни, идентифицируя себя не с тем, какой он сейчас, а с тем, каким был в переживаемых отрезках прошлой жизни.

Экспериментально-психологическое исследование (12.05.96): больной говорит, что «все осталось на месте». Речь тихая, замедленная, невнятная, монотонная. Не совсем пони­мает цели исследования: «необходимо для улучшения знаний и познания человека». Уз­кий спектр эмоциональных проявлений, неадекватность поведения в ситуации экспе­римента. Часто отвлекается на внешние раздражители. Самооценка неадекватная (считает себя почти самым здоровым, самым умным, самым счастливым). Заявляет, что для полного счастью ему «не хватает 72 млрд. руб. и душевного покоя», а для того, чтобы стать самым здоровым надо «бросать курить, согнать лишний вес». Некрити­ческое отношение к своему состоянию. Устал, но отрицал это до конца исследования, которое попросил закончить, так как «его ждут». По данным экспериментального ис­следования выявляется: нарушение личностного радикала (некритичность к своему со­стоянию, результатам деятельности. Однако больной все же осознает свои дефекты, но компенсаторные реакции в данном случае носят скорее патологический характер). Эмоциональная уплощенность. Неустойчивость умственной работоспособности. Нарушения мыслительной деятельности: а) динамические (нарушение целенаправ­ленности, которое в данном случае могло возникнуть и из-за выпадения контроля за своими движениями и коррекции допущенных ошибок); б) мотивационные (элементы резонерства).

После выписки в течение 6 лет наблюдался в поликлинике НИИ нейрохирургии. Был неаккуратен в приеме противосудорожных препаратов. Неоднократно обращался по поводу повторных черепно-мозговых травм, полученных во время генерализованных судорожных приступов.

В данном наблюдении опухоль левого полушария мозга выявлена у больного с признаками левшества (проба на переплетение пальцев, элементы зеркальности в письме и рисовании» феномены предвосхищения). Картина поражения левой лобно-теменной области нетипична. Признаки нетипичности определяются скорее левшеством больно­го. Это особая, отсутствующая у правшей при поражении этой области мозга, полиморфность психопатологической картины: есть в частности феномены зеркальности предвосхищения и т.д. Поражению левого полушария соответствуют также структура припадков и нарушения моторной стороны речи (резкое ее замедление, нечеткость артикуляции, искажения звуков).

в послеоперационном периоде отмечалось: легкое возбуждение с благодушным оттенком настроения в первые дни (больной много говорил, оценивая свое состояние, показывал большой палец левой руки, в правой руке после операции резко наросла слабость (значительно регрессировавшая к моменту выписки). На 3-й день после операции имел место эпизод, когда больной, по его характеристике, «видел сон своего соседа», этот эпизод можно расценить как пароксизмальное психотическое состояние, на которое ее было амнезии. В момент же переживания этого состояния был скован, напряжен, обращен к своим переживаниям и сам расценивал их как «ненормальные». Расстройства вербальных мышления и памяти. Возникают при опухолях левой височно-теменно-затылочной области. Наиболее часты два варианта (использованы обозначения больных): провалы мыслей и насильственные мысли. Оба варианты подробно описаны в главе 2.

Расстройства памяти также проявляются в двух вариантах: провалы памяти и насильственные воспоминания. В первом случае наблюдается внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких людей (мужа, жены, детей). Например, один из больных (у которого была удалена менингиома средней трети фалькса слева), за год до операции пережил приступ на почте, когда отправлял сыну посылку. Он упаковал посылку, написал адрес, оставалось указать имя и отчество жены, но не мог их вспомнить. Был крайне растерян. Дома рассказал о пережитом. Вечером у него возник судорожный припадок, начавшийся с поворота головы и глаз вправо. Во втором случае у больного возникает тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но он не может осознать, что именно — слово, мысль, действие, событие. Приступ длится секунды. Наступает частичная амнезия: сохраняется ощущение тягостности состояния. Нарушения сознания. АЛ. Абашев-Константиновский (1964) описал внезапные выключения, «затемнения ясности» сознания, обнубиляции, обморочные состояния эпизоды сомнолентности, «онирические» состояния при опухолях ствола мозга. Он считал, что они почти в 2 раза чаще наблюдаются при надстволовых поражениях, чем при поражении собственно ствола. Преходящие измененные состояния сознания состав­ляют суть пароксизмов.

Далее излагаются нарушения, возникающие у правшей, характерные для опухолей правого полушария, затем наблюдающиеся у больных с левополушарными опухолями

Состояния, характеризующиеся «двухколейностью переживаний», возникают обычно при опухолях правой височной, височно-теменно-затылочной области. С наступлением приступа больной становится недоступным контакту, неподвижным, лицо застывает в одном выражении. После приступа способен к самоописанию. В ряде случаев приступе больной воспринимает только правую половину окружающего мира. Существует как бы второй поток переживаний. Его составляют события,никогда не бывшие в прошлых восприятиях или воспринимавшиеся больным много лет тому назад, переживающиеся сейчас вновь в той же последовательности, в какой они происходили. Повторяется ускоренно: за секунды или минуту приступа больным вновь переживаются события, занимавшие в реальной действительности дни, недели. Больные называют это состояние «дурью необыкновенной», «двойными чувствами». И действительно, может идти о двойной ориентировке: больные продолжают воспринимать реальную действительность и одновременно пребывают в конкретных отрезках своей прошлой жизни.

«Вспышка пережитого в прошлом» — термин, был предложен W. Penfield для обозначения состояний, возникавших при электрической стимуляции коры правых височных областей (Penfield W., Roberts L., 1959; 1965). М.Б. Кроль обозначил этот фе­номен как «галлюцинация памяти».

Такие состояния наблюдаются при опухолях правой гемисферы. Они возникают внезапно и быстро обрываются. Больные перестают воспринимать окружающий мир. Замолкают, если до этого говорили. На вопросы не отвечают до тех пор, пока приступ не прекратится. Лицо малоподвижно, застывает в одном выражении. По окончания приступа больные как бы оживают. Способны точно передать собственное состояние в момент приступа. В соответствии с постприступными самоописаниями, во время приступа больные, уже не воспринимающие реальной действительности, оказываются в конкретном отрезке своей прошлой жизни. В этот момент они воспринимают себя не такими, каковы есть в действительности, а такими, какими были в отрезке прошлого, в который «вернулись». Весьма характерна одна особенность: повторяются образы из прошлого, но никогда не повторяются движения, высказывания, реализовывавшиеся в том отрезке времени.

Онейроидные состояния составляют содержание приступа при глубинных опухоли правого полушария, селлярно-хиазмальной области, III желудочка. Больные перестают воспринимать реальный мир и переживают нереальный. Характерна сенсомоторная дис­социация: больные внешне обездвижены, перестают отвечать на вопросы, но их созна­ние не пусто, а «заполнено» переживанием иного мира со множеством событий, часто фантастических. Полное самоописание состояния доступно больному в первые часы по­сле приступа. В последующем от него невозможно получить подробной передачи содер­жания переживаний, но остается воспоминание о факте бывшего состояния. Даже в пер­вых самоописаниях наиболее затруднительными для больных оказываются ответы на расспросы врача о месте и времени, в которых как бы происходили пережитые ими собы­тия. Они в самоописаниях больных выглядят лишенными пространственной и времен­ной отнесенности. Приступы возникают обычно на фоне нарушений сна и сновидений, снижения чувствительности на левой половине тела (Абрамович Г.Б., 1940).

Абсансы (кратковременное выключение сознания) возникают при опухолях лоб- но височной области, чаще слева.

При простых абсансах отмечается полная, но кратковременная (до 15 секунд) утрата сознания, остановка взора, замирание, прерывание произвольной двигательной актив­ности, отсутствие падения. Во время приступа больной выключается из сознательной психической деятельности. По окончании приступа он способен продолжать нормальную деятельность, не помнит о только что случившемся состоянии (на приступ, как правило, наступала полная амнезия). Больные долгое время могут не замечать такие приступы.

Психомоторные припадки. Во время припадка больные внешне остаются активными, совершают как элементарные стереотипные действия (автоматизмы), так и сложную, последовательную психомоторную деятельность. Характерна полная амнезия на весь период приступа. Припадок может быть описан только внешним наблюдателем, оказавшимся возле больного в это время, или он очевиден для больного по результатам действий, осуществленных им в момент приступа. Часто поведение больных является как бы продолжением начатого действия (закрывание-открывание двери, расстегивание-застегивание пуговиц и т.п.). Некоторые больные в момент припадка растерянно озираются по сторонам, перебирают оказавшуюся в руках вещь, теребят скатерть, переставляют посуду на столе. Но иногда больные ведут себя абсолютно неадекватно. Так, одна больная во время приступа вдруг начинала раздеваться и аккуратно складывать одежду рядом с собой. После выхода из приступа она ничего не помнила о произошедшем, переживала, как такое могло случиться. Психомоторные приступы чаще отмечаются при поражении лобно-височной области левого полушария головного мозга.

Больной Б-н, 17 лет, правша. Находился на стационарном лечении в НИИ нейрохирур­гии в 2000 году с клиническим диагнозом: внутри-мозговая опухоль левой височно-темен­ной области; И/б 1564/2000.

Не работает. 8 лет назад получил черепно-мозговую травму в результате удара дверью по голове. Через 3 месяца после этого мать больного заметила случаи, когда больной за­мирает на 1-2 секунды с открытыми глазами, без падения. Подобные приступы стали повторяться до 1 раза в неделю. В феврале 1992 года на фоне рино-вирусной инфекции с высокой температурой больной в течение 3 часов вел себя неадекватно ситуации: пы­тался дома разжечь костер — сложил в кучу газеты и поджег, не реагировал на замеча­ния окружающих, не понимал обращенной к нему речи. Был экстренно госпитализиро­ван в МОНИКИ, там пришел в себя. О произошедшем не помнил. После назначения фин-лепсина приступы прекратились на 3 месяца. Затем приступы, когда больной вдруг начинал вести себя неадекватно, возобновились до 5-6 раз в день, несмотря на постоян­ный прием антиконвульсантов: он начинал что-то перебирать, иногда совершал сте­реотипно одно и то же действие (открывал-закрывал шкаф). После приступов вял, сонлив, заметно нарастала слабость в правых конечностях. Практически на все приступы наступала амнезия. В 1996 году развился первый генерализованный судорожный приступ с преобладанием судорог в правых конечностях. За последний год появился и нарастал правосторонний гемипарез.

При осмотре психиатра: на вопросы отвечает односложно, после паузы, монотонным го­лосом. С трудом подбирает слова, формулирует свои мысли. Самостоятельно жалоб не предъявляет Всесторонне ориентирован. Слушает собеседника, инициативы в беседе не проявляет. Безразличен к происходящему. Заторможен в движениях В суждениях упро­щен, замедлен, труднопереключаем. Грубо снижена вербальная память. Нет собствен­ных воспоминаний о приступах Эмоционально уплощен, монотонен, однообразен. Нет адекватных переживаний своего состояния. Безразличен к рекомендациям по лечению. Формально соблюдает дистанцию.

В данном наблюдении эпилептический синдром явился одним из первых клинических проявлений органического поражения мозга. Структура пароксизмальной симптоматики (абсансы, амбулаторные автоматизмы, амнезия на приступы) соответствует локализации поражения мозга, а именно левой теменно-височной области. Также у больного заметно выражены интеллектуально-мнестические (замедленность, ригидность, нарушение вербальной памяти) нарушения, характерные для дисфункции левого полушария.

Сумеречные состояния сознания возможны при опухолях левой лобно-височной области (подробно описаны в главе 2).

Дифференциальная диагностика опухоли мозга и эпилепсии особенно трудна при лечении «интерпароксизмальных черт психики, близких к проявлениям генуинной эпилепсии» (Шмарьян А.С., 1949), Такие черты наблюдаются у больных с медленно растущими доброкачественными опухолями при отсутствии или малой выраженности очаговой неврологической симптоматики.

Послеприпадочные состояния сознания различны. У больных с левополушарными опухолями выход в ясное сознание, как правило, затянут, наступает амнезия на припадок. При правополушарных опухолях это наблюдается редко. Промежуточное (между припадком и ясным сознанием) состояние выражается в дезориентировке с растерянностью. Возможно психомоторное возбуждение. Больные суетливы, пытаются встать, куда-то идти. На их лицах — выражение страдания и беспомощности. Они озираются сторонам, мучительно-тревожно вглядываются в лица находящихся около них близких людей, не узнают их. Быстро отвлекаются на посторонние звуки, шумы, невнятно что-то бормочут. Речевой контакт с больными еще невозможен. Они не понимают смысла вопросов. Постепенно появляются все более отчетливые реакции

на обращения к ним, вначале — в виде поворота головы в сторону спрашивающего, но способность понять вопросы, ответить на них пока отсутствует. Постепенно регресси­руют растерянность и недоумение. Больные начинают отвечать на вопросы уже вполне осмысленно, их двигательное поведение становится упорядоченным. Они могут с удивлением спросить у близких, заметив их озабоченность, что происходит, так как сами ничего не помнят.

Реже наблюдается постприпадочное оглушение: больные заторможены, медлитель­ны, вялы, их лица невыразительны, амимичны; ответы на вопросы врача следуют после длинной паузы. Из оглушения больной может перейти в состояние психомоторного возбуждения с преходящими речевыми и правосторонними двигательными наруше­ниям и.