Глава 5

Психопатология опухолей больших полушарий головного мозга

Доброхотова Г.А, Ураков С.В., Чебышева Л.Н.

Опухоли головного мозга составляют 6-8,5% от всех новообразований человеческого о организма и 6,1 % — от всех органических заболеваний ЦНС (Раздольский И.Я., ' Ч . Среди пациентов психиатрических стационаров больных с опухолями мозга, по данным от разных авторов, от 0,1 до 5% (Гиляровский В,А., 1954; Смирнов Л.И., 1959; ***** П.П., 1960). В секционном материале психиатрических прозектур среди причин смерти на долю опухолей мозга приходится 3—4% (Абашев-Константиновский А.Л., 1973). Больные с опухолями мозга составляют 0,05% всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу (Лукачер Г.Я., Дмитриев А.С., 1996). За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастатических опухо­лей мозга (Самойлов В.И., 1985).

Существуют гистологическая и топографо-анатомическая классификации опухолей. В международной гистологической классификации различается 12 групп опухолей мозга; в топографо-анатомической — выделяются супра- и субтенториальные опухоли. К супратенториальным относятся опухоли полушарий, мозолистого тела, зрительного бугра, полосатого тела, боковых и III-го желудочков, прозрачной перегородки, четверохолмия, *****гиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиазмальной области; к субтенториальным (расположенным под наметом мозжечка) — опухоли мозжечка, IV желудочка, мосто-мозжечкового угла, ствола, среднего мозга, моста, продолговатого мозга. В классификации **** на основе гистологического строения опухоли и клинического прогноза после тотального ее удаления установлены 4 степени злокачественности: I — излечение, выживание в течение 5 лет и более; II—выживание в течение 3-5 лет; III — выживание до 2-3 лет; IV — выживание до 6-15 месяцев (Вихерт Т.М, Касумова С.Ю., 1983).

Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Это особенно отчетливо выступает с увеличением возраста: небольшое преобладание частоты опухолей у мальчиков, четкое -— у взрослых мужчин и резкое — в возрасте после 65 лет (мужчины — **% женщины — 39%). У детей грудного возраста чаще наблюдаются супратенториальные опухоли, после одного года жизни — субтенториальные (до 70%). Последние преобладают до 8-10 лет, далее их частота постепенно снижается и в 14-15-летнем возрасте супратенториальные опухоли встречаются с одинаковой частотой. Затем начинают преобладать супратенториальные опухоли — у 90% больных старше 60 лет. Различна и локализация опухоли относительно средней линии: 80% опухолей мозга у детей расположены в области сагиттального разреза, 70% опухолей у пожилых — в полушариях, часть основании мозга, в мосто-мозжечковом углу. Соотношение первичных внутри-мозговых и вне-мозговых опухолей у детей составляет 10:1, у лиц среднего возраста — 1:1, старше 60 лет — 1:1,5. Из первичных опухолей головного мозга преобладают глиомы больших полушарий различной степени злокачественности (Maheley M.S., 1981): у взрослых они встречаются, в 45-62% случаев; у детей — в 75%. У последних чаще, чем у взрослых, выявляются медуллобласгомы, астроцитомы, плексуспапилломы (почти

совсем не встречаются у пожилых) и редко обнаруживаются менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва.

В опухолевой ткани у детей преобладают процессы активной жизнедеятельности (склонность к кистообразованию, отложению извести), а у пожилых — пониженная опухолевая активность (склонность к разрастанию в опухолевой ткани соединитель­нотканной стромы, обеднение васкуляризации с уменьшением числа капилляров, фор­мирование очагов некроза в аденомах гипофиза, невриномах, менингиомах). Это объ­ясняется старческими изменениями мозга: оболочки утолщаются, масса мозга к 70 го­дам (по сравнению с его массой в 20-30 лет) снижается в среднем на 10%, а к 80 годам — на 14%, увеличивается плотность его ткани, уменьшается количество воды, мозг атрофируется, его извилины истончаются, расширяются субарахноидальные пространства. У 80-летних стариков отношение объема желудочков к объему черепа увеличивается в 4-5 раз, число нейронов уменьшается до 40% (Ромоданов А.П., 1995).

При определении патогенеза психических нарушений большое значение имеют ло­кализация, гистологическая природа, темп роста и размеры опухоли, ее воздействие на окружающие области, нарушения ликвороциркуляции, отек и набухание мозга.

Различия психических нарушений при поражении одних и тех же отделов правого и левого полушарий опосредованы асимметрией (неравенством) последних в обеспече­нии психической деятельности, тесными функциональными связями правой гемисферы с диэнцефальной областью, левой — со стволовыми отделами срединных структур моз­га. Это распространяется на всех правшей и большинство левшей. Однако у небольшого процента левшей характер психических нарушений отличается от такового у большин­ства больных.

Поэтому вопрос о различиях психопатологии опухолей у правшей и левшей требу­ет серьезного изучения. До сих пор ему не уделялось достаточно внимания. В последние десятилетия к нему обратились в связи с наблюдениями в нейрохирургической клини­ке, где важны точные до-операционные знания «доминантности» гемисфер мозга по речи у каждого больного. Устоявшееся положение о том, что речевые нарушения у лев­шей развиваются при поражении правого полушария мозга, оказалось лишь относи­тельно адекватным. В этом отношении левши неизмеримо разнообразнее, чем правши. Каждый психопатологический синдром у них может отличаться от своего аналога у правшей иногда небольшими нюансами, а иногда даже бросающимися в глаза черта­ми, но это до сих пор игнорируется. Нередко создается впечатление о более быстром регрессе психических нарушений у левшей.

В современной нейроонкологии психиатр имеет возможность сопоставлять хорошо верифицированный очаг опухолевого повреждения мозга с возникающими психически­ми нарушениями. Такие сопоставления несомненно имеют прикладное и теоретическое значение. Знания клинических особенностей и динамики психических расстройств при опухолевых поражениях мозга способствуют своевременному распознаванию опухоли, ее локализации и даже возможной степени злокачественности. Важен для психиатрии и теоретический аспект. Специальные исследования в области нейроонкологии, выявляя разнообразие проявлений и динамики расстройств целостной психики при опухолях разной локализации, раскрывают мозговые механизмы различных психопатологиче­ских синдромов, способствуют пониманию несходной роли полушарных и срединных образований головного мозга в обеспечении психической жизни человека. Установление факта нарушения речи при опухолях передних отделов левой гемисферы (Dax М., 1836; Вгоса Р., 1865) положило начало учению о доминантности левого полушария по речи. Оно преобразовалось за последние десятилетия в представления о функциональной асимметрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга человека.