4.1. Эмоционально-личностные расстройства при двусторонних и срединных поражениях мозга

При поражениях обеих лобно-височных областей возникают пароксизмальные вспышки гнева, ярости, злобы. Больной, который только что был спокойным, относи­тельно упорядоченным, вдруг без какого-либо повода становится злобно-агрессив­ным. Может ударить собеседника, сбросить со стола посуду с едой. Такие приступы продолжаются обычно недолго. По окончании приступа к больному возвращается бла­годушное настроение.

Возможны постоянные (непароксизмальные) нарушения эмоциональной сферы, поведения. L. Welt (1887) впервые описала эйфорию при абсцессах, опухолях, кровоиз­лияниях и размягчениях орбитальной поверхности обеих лобных долей, с давних пор рассматривающихся как «центр» воли и высших уровней эмоций и личности (Flechsig Р., 1908). L. Welt отметила резкие изменения характера и поведения, дурашли­вость, нелепые поступки. Для эйфоричных больных, в отличие от гипоманиакальных, характерны не заразительная веселость и выразительное поведение, а дурашливый не­уместный хохот, нелепые замечания и шутки, непродуктивность деятельности, иногда истощаемость и даже слабодушие. Больные подвижны. Много шутят, громко смеются. Вовлекаются в разговоры, не имеющие к ним отношения. Во время бесед с врачом по­стоянно отвлекаются, обмениваясь, например, репликами с соседями по палате. Развяз­ны, лишены чувства дистанции. Комментируют действия и высказывания беседующе­го с ними врача. У больных отсутствует беспокойство по поводу своего состояния. Они игнорируют симптомы болезни, например, снижение зрения вплоть до слепоты. Безза­ботно относятся к предстоящей операции. Их суждения о болезни формальны, лише­ны адекватного ее переживания. Больные не расспрашивают врача о характере своего заболевания. Могут сказать: «Даже в голову не пришло спросить, болею ли я». Никаких жалоб не высказывают. Иногда отрицают свою болезнь, столь очевидную для окру­жающих. В ответ на разъяснения о серьезности заболевания, необходимости операции называют врача «перестраховщиком». Часто стереотипно просят их выписать, говоря, что «дома все восстановится». При повышенной речевой активности и кажущемся об­легчении течения речевых ассоциаций внимание неустойчиво. Экспериментальные ис­следования при помощи сюжетных и юмористических картин Бидструпа выявляют фрагментарность восприятия и неспособность оценить картину в целом. Замечая толь­ко отдельные эпизоды, несущественные детали, больные строят на них суждение о всей картине. Толкование носит случайный характер.

Перманентные эмоционально-личностные нарушения также часты при опухолях хиазмально-селлярной области, в частности при краниофарингиомах. В клинической картине патология эмоциональной и волевой сферы зачастую сочетается с неврологи­ческими и эндокринными нарушениями, расстройствами зрения, гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой.

Эмоционально-волевые расстройства проявляются главным образом в виде безраз­личия к окружающему и к своему состоянию, снижения инициативы, бедности мими­ки и моторики. У больных теряется интерес к работе и привычным занятиям, они ста­новятся молчаливыми, вялыми, малообщительными, В беседе монотонны. Отвечают только на заданные вопросы, чаще односложно, без подробностей. Пассивно подчиня­ются указаниям родственников и медицинского персонала. Страдает эмоциональное восприятие болезни при формальном ее осознании. У больных с краниофарингиомами

апатия нередко сочетается с ослаблением памяти, рассеянностью внимания. Больные забывчивы, переспрашивают по несколько раз одно и то же, не могут вспомнить теку­щие планы, путаются в анамнезе болезни, порою неточно ориентированы во времени.

Ниже описаны психические нарушения у больного с краниофарингиомой в до- и послеоперационном периоде.

Больной П-кий, 25 лет, правша. Второй из четырех детей ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей, В школе учился «средне», окончил радио-электронное училище. Работал на асфальтовом заводе (в цехе по производству битума).

За год до поступления в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко заметил сниже­ние зрения больше на правый глаз, появилась утомляемость, вялость, сонливость в те­чение дня. Ухудшилась память — стал забывчивым, не удерживал новую информацию, переспрашивал в разговоре одно и тоже по несколько раз. При обследовании амбулаторно выявлено объемное образование головного мозга. Поступил в институт, И/б 1853/02. При обследовании: острота зрения справа 0,4, слева— 0,0}, поля зрения изменены по би- темпоральному типу с наличием относительной центральной скотомы, на глазном дне диски зрительных нервов с побледнением, артерии узкие. Диффузная мышечная ги­потония. Пангипопитуитаризм. При МРТ выявлена гигантская опухоль III желудочка. Психическое состояние до операции характеризовалось снижением инициативы, вяло­стью, малой заинтересованностью в беседе, эмоциональной уплощенностью, отсутст­вием переживания своего состояния. При нейропсихологическом обследовании больной был сонлив, замедлен. Жаловался на ухудшение памяти. Однако инструкцию усваивал быстро, программу не терял. Выявлены нарушения праксиса.

Нарушение слухоречевой памяти в виде сужения объема, патологического влияния ин­терференции на процесс воспроизведения следов, отчетливо выступали явления проактивного торможения (предыдущий материал препятствует запоминанию последую­щего). Наруи*ения избирательности мнестических следов, в виде контаминаций серий слов, а также включений близких по смыслу слов. Пересказ короткого рассказа возможен с подсказками. Отсроченно воспроизводит основную идею и героев с незначительными искажениями. Зрительная память: сужение объема, явления инертности, на следах па­мяти обнаруживаются зеркальные ошибки. Мышление в целом сохранно, страдает ди­намическая сторона. Толкование морали сказки и сюжетной картины в целом адекват­но, с тенденцией к опоре на конкретно-ситуационные признаки. Заметны расстрой­ства серийного счета в виде потери промежуточного результата, трудностей перехода через десяток, зеркальных ошибок.

1.07.02 — транскраниальное удаление краниофарингиомы III желудочка транскаллезным доступом (хирург — акад. А.Н.Коновалов).

В первые сутки после операции у больного наблюдалось эпизодическое речедвигательное беспокойство. Был дезориентирован в месте и времени, некритичен к своему состоя­нию. Однако при этом оставался доступным осмотру. Нарастания очаговой невроло­гической симптоматики не наблюдалось. Гемостаз в пределах нормы. В течение последующих суток после операции двигательного беспокойства не наблюда­лось, восстановилась ориентировка в месте и времени. Психическое состояние в целом оставалось на до-операционном уровне.

На 7-е сутки после операции больной был активнее, живее и разнообразнее в своих эмо­циях. Охотнее вступал в беседу, более быстро и развернуто отвечал. В процессе осмот­ра задавал вопросы относительно своего состояния: «Как я — нормальный?». При этом сохранялись нарушения запоминания и удержания новой информации, недавних собы­тий. Например, не мог перечислить что ел на обед (20-30минут назад), не помнил о са­мом факте обеда и просил обед снова. В течение дня несколько раз переспрашивал одно и то же, забывал, на какое исследование ходил несколько часов назад. Переживание своих явных ошибок было недостаточное.

При повторном нейропсихологическом исследовании бросалось в глаза увеличение спон­танности и общей активности больного. Задавал вопросы по существу заданий. Инте­ресовался, лучше ли стал выполнять их. Появилось больше реплик по ходу выполнения заданий. Остались расстройства зрительного гнозисси Тактильный гнозис умеренно нарушен в обеих руках. Кинестетический праксис в целом несколько улучшился, остава­лись грубые зеркальные и топологические ошибки при выполнении задания левой рукой. Перенос позы затруднен с обеих рук, больше слева. Пересказ короткого рассказа более развернутый, чем оригинал (с некоторыми приукрашиваниями в русле сюжета). Толко­вание морали лаконично и по существу.

Психическое состояние в до-операционном периоде у описанного больного характе­ризовалось заметными нарушениями в эмоциональной и волевой сферах. Расстройства в основном проявлялись в виде снижения инициативы, вялости, бедности реакций, эмо­циональной уплощенности, недостаточного переживания и осознания своей болезни. Ухудшение памяти заключалось в снижении запоминания текущей информации и по­следних событий. При нейропсихологическом обследовании выявилось выраженное на­рушение нейродинамики в виде замедленности, инертности психических процессов, а также трудности программирования и контроля.

Послеоперационный период протекал с положительной динамикой. Больной вы­глядел более активным, стали разнообразнее и его эмоциональные реакции. Он охотно поддерживал беседу, задавал интересующие вопросы относительно своего состояния. Однако сохранялись расстройства памяти: больной не удерживал новую информацию, путал последние события. Возникновение в первые сутки после операции эпизода спу­танности с дезориентировкой в месте и времени, двигательным беспокойством связано, скорее, с реакцией мозга на хирургические манипуляции в области III желудочка.

Таким образом, описанные у больного психические нарушения можно квалифици­ровать как эмоционально-личностные и мнестические, представленные фиксационной амнезией. Описанная симптоматика предполагает вовлечение в патологический про­цесс глубинных (срединных) структур; есть знаки функциональной слабости лобно-теменных отделов левого полушария. В послеоперационном периоде можно отметить уменьшение общемозговой симптоматики в сочетании с некоторым увеличением при­знаков заинтересованности заднелобных и теменных отделов правого полушария (влияние хирургического доступа). Следует отметить, что вышеперечисленная психо­патологическая симптоматика сочеталась с эндокринными нарушениями (пангипопи­туитаризм).