Глава 4

Психопатология двустороннего и срединного поражения мозга

Доброхотова Т.А., Сиднева Ю.Г.

При поражении обоих полушарий и срединных структур головного мозга обычно на­блюдаются грубые психические нарушения. В этой главе обсуждается психопатологиче­ская симптоматика при диффузном поражении обоих полушарий в результате ЧМТ, на­рушении мозгового кровообращения, а также опухолях хиазмально-селлярной области, ГП желудочка, поражениях мозолистого тела, моста и продолговатого мозга.

Психические нарушения наблюдаются преимущественно при супраселлярной ло­кализации опухолей с направлением роста в сторону базальной коры лобной области, боковых и третьего желудочков; также могут появляться или усиливаться при спонтан­ных опорожнениях кист. В литературе описаны «острые психотические состояния «онирической структуры», амнестический синдром, нарушения ритма сна и бодрство­вания (Шмарьян А.С., 1949); зрительные и обонятельные галлюцинации, акинезия до ступора, шизофреноподобная картина с кататонией (Доброхотова Т.А., 1966); маниа­кальное состояние; корсаковский синдром и т.д. (Белый Б.И., 1969, Вяземский Н.М, 1964, Доброхотова Т. А., Брагина Н.Н., 1974). Клиническая картина поражения средин­ных структур состоит из зрительных, эндокринных, экстрапирамидных нарушений, проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома и психических расстройств (Шмарьян А.С., 1949; Вяземский Н.М., 1964; Абашев-Константиновкий АЛ., 1973). Так, у больной с нераспознанной при жизни аденомой гипофиза имели место ранняя аменорея, преходящая гипертония, стенокардия, приступообразные головные боли, обмороки и катаплектоидные состояния, постоянное ощущение усталости; в психиат­рической больнице, куда она поступила, отмечены астения с нарушением сна, конфабуляторное переживание прошлых воспоминаний (Доброхотова Т.А., 1974), При ново­образованиях III желудочка корсаковский синдром нередко сочетается с гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой, проявлениями несахарного диабета (Голант Р.Я., 1950; Легконогов В. А., 1973; Hecaen Н., Ajuriagerra J., 1956).

А.С Шмарьян (1949) описал маниакальное возбуждение, дисмнесгический син­дром, онейроидное, делириозное состояния и другие психические расстройства после удаления опухолей базально-диэнцефальной локализации. Н.М. Вяземский у 36-лет­ней больной с опухолью гипофиза (после хирургических манипуляций в области серо­го бугра) наблюдал маниакальное состояние «в оправе сноподобной оглушенности с переходом в патологический сон и корсаковский синдрома Акинетический мутизм с застываниями встречался при эпидермоидной кисте 111 желудочка (Cairns Н. et al., 1941; Воронина И.А. и соавт., 1998), описаны близкие к акинетическому мутизму со­стояния с резким снижением целенаправленной двигательной и речевой деятельно­сти — олигокинезия и олигофазия при опухолях диэнцефальной области, врастающих в III желудочек (Linde, 1933; Carins Н„1941; Шмарьян А.С., 1949; Вяземский Н.М., 1964: Воронина И.А. и соавт,, 1998). После удаления коллоидной кисты 111 желудочка у боль­ных отмечены корсаковский синдром, акинетический мутизм, акинезия без мутизма или мутизм без акинезии. Галлюцинаторно-бредовые синдромы возникают после удаления краниофарингиом (Коновалов А.Н, и соавт., 1998; Доброхотова Т.А. и со­авт., L999). Редкими считаются психозы после операций на задних отделах срединных образований. Шмарьян А.С. отмечал, что исходным пунктом развития психопатологи­ческих симптомов и синдромов могут быть подкорковые и стволовые механизмы, но они всегда остаются корковыми нарушениями, то есть возникают после вторичного функционального нарушения коры.

Клиническая картина психических нарушений, возникающих у некоторых больных после операций на гипоталамо-таламических образованиях, определяется, по-видимо­му, многими факторами (Брагина Н.Н. и соавт., 1997, Коновалов А.Н. и соавт., 1998). Показана значимая роль вариантов топографии, гистологической структуры опухоли, объема оперативного вмешательства (Воронина И.А. и соавт, 1998, Доброхотова и со­авт,, 1998, Доброхотова и соавт., 1999). Малоизученным остается вопрос о возможном значении нарушений внутреннего гомеостаза, в частности водно-электролитных сдви­гов, в формировании клиники и особенностей течения послеоперационной психопатологической симптоматики. По-видимому, существуют определенные закономерности, отражающие влияние нарушений внутреннего гомеостаза в виде гипо- и гипернатриемии на психическое состояние больных с опухолями хиазмально-селлярной локализа­ции. Отмечено, что гипернатриемия сопровождает продуктивные психопатологические состояния в виде рече-двигательного возбуждения, аффективных проявлений, галлюцинаторно-бредового синдрома и др.; гипонатриемия выявляется у больных с изменения­ми психической деятельности в сторону снижения или угнетения ее активности, вплоть то сомноленции, сопора; отмечена у больных с аспонтанностью, акинетическим мутиз- мом, спутанностью и др.; особо резкие колебания содержания натрия крови (в норме 135-145 ммоль/л) обнаруживаются у больных, чье общее и психическое состояния харак­теризуется изменчивостью, полярными состояниями. Психопатологические синдромы могут быть кратковременными, соответствуя разовому повышению уровня натрия, но при осложненном течении послеоперационного периода носят более стойкий характер.

Описано особое психическое развитие детей с дизонтогенетическими опухолями, на­пример, краниофарингиомой (Доброхотова Т.А., 1974; Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977). Условно можно говорить об их опережающем развитии. До 5-10-летнего возраста они напоминают взрослых (в литературе таких детей характеризуют как «маленьких ста­ричков»). Они отличаются малой двигательной активностью, недетскими манерами и целесообразностью поведения, взрослыми оборотами речи, серьезностью, усердием, стремлением к порядку, хозяйственностью, расчетливостью и бережливостью, рассуди­тельностью, склонностью к нравоучениям, редко выходят за пределы раз и навсегда заве­ренного порядка. В первых классах такие дети лучше успевают, приходя из школы, сразу садятся за уроки, поднимаются лишь тогда, когда все задания выполнены, учебники и тетради сложены в портфель. Охотно занимаются кропотливой ручной работой, тре­бующей усидчивости и аккуратности. Запоминают много стихов и песен. Могут быть музыкально одарены. По мере взросления все более очевидны отставание от сверстников в росте, половом развитии, склонность к полноте, жажда, быстрая утомляемость, сла­бость. В 5-7-м классах они по успеваемости сравниваются со сверстниками, а в старших классах начинают отставать от них. В юности не испытывают любовных привязанностей, спокойно минуя пору восторгов, раздумий и сомнений, охотно дружат с младшими по возрасту. В зрелом возрасте отличаются малой инициативностью, неспособностью к пе­ресмотру устоявшихся взглядов, снижением творческих возможностей.

При поражении обоих полушарий и срединных структур головного мозга обычно наблюдаются грубые психические расстройства, сложные по структуре, нередко со­четающиеся с неврологическими, эндокринными и зрительными нарушениями. Рассмотрим некоторые варианты нарушения психической деятельности подробнее.