Клиникалық сценарий №1

Жедел көмек көрсету ауруханасының қабылдау бөліміне 18 жас қыз келіп түсті. Анасының айтуы бойынша, отбасылық жанжалдан кейін қызы бөлмесіне кілттеніп алған. Шамамен бір сағаттан кейін қызын жартылай есі бар қалпында тауып алған, қасында еденде амитриптилиннің 50 таблеткасының бос каробкасы табылды (препарат өңеш рагымен ауыратын әжесіне тағайындалған), жәдел жәрдем шақырған. Үйде құстыру үшін шаралар жасалған, нәтижесіз. Көру галлюцинациясы, тоникалық тырыспалар байқалған.

Қарау кезінде: есі- шатасқан, температура 37,6градус, қарашықтары кеңейген, брадипноэ – ТАЖ 12 рет минутына, пульс аритмиялық, АҚ 100/60мм.сын.бағ. ЭКГ-да синусты аритмия,

QRS комплексі 490 мсек- дейін кеңейген.

Тапсырма:

1. Диагноз қойыңыз.

2. Науқасқа көмек көрсетіңіз.

Тақырыбы: «Ерте жастағы балалардағы жүрек - өкпелік реанимациясы»

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	0- 0,1	0,2-0,3	0,4- 0,5
1	Клиникалық өлімнің белгілерін анықтау: (есінің болмауы мен өз бетімен жүрек қызметінің және тыныс алудың болмауы). Санасының жағдайын бағалау: Санасының жағдайын бағалау үшін баланың йығынан қағуға болады және/немесе оған айғайлау. Санасы болмаса көмекке шақыру, жедел медициналық көмек бригадасын шақыру, егер мүмкіндік болса деффибриляторға жіберу. Ұйқы артериясында тамыр соғуын анықтау үшін: -ұйқы артериясын сипап табу,оның соққысын анықтау. Балада өз бетімен тыныс алуды анықтау келесі жолмен жасалады: -кеуде қуысының қозғалысы барын көру арқылы бақылау; - есту арқылы науқастың аузынан тыныс шуларын тыңдау; - ұртымен дем шығарған ауаның қимылын сезу
2	Жүректің тікелей емес массажын жасауға баланы дайындау: -баланы тегіс, қатты жерге жатқызу; -киімінен баланың мойынын және кеудесін босату; дұрыс орналасуды таңдау: қолды кеуде клеткасына қою – екі саусақ төстің төменгі үштен бірінде, емізікше тәрізді өсіндіден 1 көлденең саусақ жоғары.
3	Жүректің тікелей емес массажының жүргізілуі. Жүректің тікелей емес массажы келесідегідей жүргізіледі: минутына 100-ден кем емес жылдамдықтағы компрессиямен (120-дан кем емес), яғни 18 секундта 30 компрессия және 1 жасқа дейінгі балаларда (асқан балаларда 2-3 см) 1-2 см-ден терең емес компрессиямен,алақанды кеудеден алмай, кеуде клеткасына дұрысталуға мүмкіндік беру үшін компрессия арасында аздаған үзіліс жасаумен.
4	Ауыз қуысын қарау/тазарту және Сафардың үштік әдісін өткізу. - Тыныс жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету үшін ауыз қуысын қарау керек, қажет болса тазарту. - Сафардың үштік әдісін өткізу үшін қажет:басын шалқайтып(егер мойынның жарақатын жоққа шығарсаңыз), төменгі жақты алға шығарып, ауызын ашу.
5	Өкпенің жасанды желдетілуін жасау. Өкпенің жасанды желдетілуі (интубациясыз)«ауыздан ауызға» әдісімен немесе бет маскасы және Амбу қапшығының көмегімен жүргізіледі. Қауіпсіздік шарасын ,тазалықты сақтау үшін ӨЖЖ «ауыздан ауызға» әдісін ылғалданған салфетка немесе таңғыштың бөлігі арқылы жасау керек. -зардап шегушінің маңдайына қойылған бір
	қолмен басын артқа қарай шалқайтып, мойынның астына және баланың шүйдесіне қойылған басқа қолмен бір мезетте оны демейді; -маңдайға қойылған қолдың саусақтарымен ауа сыртқа шықпас үшін мұрнын жабыңыз; -өзіңіздің ауызыңызбен баланың ауызына толық,тығыз жанасыңыз (оны қысып алмай), оның тыныс жолына тыныс шығарыңыз; -тиімді бақылау критерийі —кеуде клеткасының көлемі ұлғаяды; -кеуде клеткасы көтерілгенде ауа үрлеуді тоқтатып, ауа баяу пайда болу үшін баланың бетінен ауызды алшақтату; -кеуде клеткасы түскенде екінші жасанды тыныс алу жасаңыз. Тыныс алу циклдері арасы 1 минутына 8-10-нан жиі емес, (1тыныс циклі 4-5 есептеуге). Шығаратын ауа көлемі қалыпты көлемнен шамамен 50% жоғары болуы керек. -егер реаниматор жеке әрекет жасаса, ӨЖЖ ырғағына кеуде қуысының компрессия жиілігі қатынасы 30:2 болуы керек(1 цикл ЖӨР).
6	Жүрек-өкпе реанимациясының бірінші кезеңін орындау. ЖӨР 1 кезеңі 5 циклдан тұрады және 2 минуттан көп емес уақытта орындалады.
7	Стоп-талдау өткізу. Жүрек-өкпе реанимациясының 1 кезеңін өткізгеннен кейін , 10 секунд бойы ұйқы артериясында тамыр соғысын анықтау, ырғақты бағалау.
8	Науқастың жүру жолын анықтау. Қанайналымы жақсарғанда баланың жүру жолын анықтау (стационардың кардиологиялық бөлімшесі,кардиохирургиялық клиникасы), және науқасты апара жатқаны туралы ауруханаға хабарлау.

Тақырып: Кеңейтілген жүрек-өкпе реанимация өткізу алгоритмі

№	Тапсырма ретінің критерийлері	0-0,1	0,2-0,3	0,4-0,5
1	Клиникалық өлімнің белгілерін анықтау. Зардап шегушінің дұрыс қалпы.
2	Зардап шегуші төстігінде қолдардың дұрыс қою орыны. Қолдардың дұрыс орналасуы (қол бастарының қалпы, төстік пен ыйық буындарымен арасындағы бұрыш). Кеуде клеткасын жайлап қысу. Кеуде клеткасының компрессиясы, «қысу-дем беру» қатынасы, балалардағы ерекшеліктері.
3	Ауыз-жұтқыншақ санациясы.
4	Сафардың үштік әдісі қолданылады. Өкпенің жасанды желдетуін қолжетімді әдістермен жүргізіледі.
5	Жүректің тоқтауының түрін монитор арқылы анықтау.
6	Дефибриллятор электродтарына арнайы гель жағады немесе теріге ылғалды мәрлі салфеткалар кояды. Дефибриллятор электродтарын қояды. Дефибриллятор электродында керек «зарядты» тандайды содан соң разрядты басады. Балалардағы ерекшеліктері.
7	Өкпенің жасанды желдетуін және жүрек массажының жалғастыра параллельді венозды өткізгіштікті қамтамасыз ету және медикаментозды терапияны қолданылады: - қарыншалар фибрилляциясында кезінде, - асистолия немесе электромеханикалық диссоциациясы кезінде.
8	Кеңейтілген жүрек-өкпе реанимациясының тиімділігін бағалайды.
	Қорытынды

№1 клиникалық сценарий

Науқас И-қа медбике кезекші дәрігерді палатаға шақырды. Науқас И. стационарда 2 тәуліктен бері ЖИА. Күш түсу стенокардиясы. ФК II. Артериальды гипертензия II дәрежесі, қауп 2. диагнозымен ем алып жатыр. Осы кезге дейін 3 сағат бұрын төстің артындағы қатты ауырсынуға, айқын жалпы әлсіздікке шағымданды. Медициналық қызметкерлерден көмек сұрамаған. Науқасты кешкі астан кейін төсегінен ес-түссіз тапқан.

Қарау кезінде: есі жоқ, дем алысы көрінбейді, ұйқы артериясында тамыр соғысы анықталмайды. Тері жамылғысы бозғылт, салқын. Акроцианоз. Көздің қарашығы кеңейген, жарыққа фотореакциясы жоқ.

Тапсырма:

1. Науқасқа шұғыл көмек көрсету.

2. Клиникалық диагноз қойыңыз.

Тақырыбы: «Жоғарғы тыныс алу жолдарының жедел өткізбеушілігі

кезінде көмек көрсету- коникотомия жасау».

1.Коникотомияны орындау барысында науқастың қалпы горизонтальді, науқас арқасына жатқызылып басын барынша артқа шалқайту үшін екі жауырын арасына валик салынады, кеңірдекті теріге максималды жақындату мақсатында. Дәрігер науқастың оң жағында орналасады (оңқайлар үшін).

2. Бекітілген әдіске сәйкес стерильді қолғапты киеді. Ол үшін:

- стерильді қолғаптың қаптамасын ашады;

- сол қолымен оң жақ қолға киетін қолғаптың сыртқы жиегінен ұстайды, ішкі (стерильді) жиегіне саусақтар тиіп кетпеуі қажет;

- оң қолдың саусақ ұштарын біріктірген күйінде қолғапқа енгізеді;

- оң қолдың саусақтарының арасын ашып, қолғаптың жиегін қайырмай оң жақ қолғапты киеді;

- оң қолдың (қолғап ішіндегі) екінші, үшінші және төртінші саусақтарымен сол қолға киетін қолғаптың сыртқы жиегінен ұстап, саусақтары ішкі (стерильді емес) бетіне тимейтіндей етіп ұстайды;

- сол қолдың саусақтарының ұшын біріктірген күйде қолғапқа енгізеді;

- сол қолдың саусақтарының арасын ашып, сол жақ қолғапты киеді;

- алдымен сол қолдың, кейін оң қолдың қолғабының жиегін түзетеді.

Коникотомия жасайтын аймақ, яғни мойын терісі антисептик ерітіндісімен екі мәрте өңделеді, кейін стерильді жапқыш төсейді. Жергілікті инфильтрациялық жансыздандыру жасалады.

3. Коникотомияға қажетті хирургиялық құрал-жабдықтарды даярлау: екі лоток (біреуі стерильді инструменттерге, екіншісі қолданылған

материалдарды салуға арналған), корнцанг, Труссо жаракеңейткіші, өткір скальпель, залалсыздандырылған материал (жабынды, шариктер, дәкелер), турунда, спирт, трахеостомиялық түтік (коникотомиялық түтік).

4. Манипуляция жасалатын орнын анықтау:

- доминантты емес (сол) қолдың үлкен және ортаңғы саусақтарымен қалқанша шеміршегін сезініп бекітеді, көмей шеміршектері үстіндегі теріні тартады және төс-бұғана-емізікше бұлшықеттерін астында орналасқан мойын қантамырлық түйіндерімен қоса артқа қарай ығыстырады.

- Аталған қолдың нұсқағыш саусағымен коникалық байлам - жүзік тәрізді шеміршек доғасы мен қалқанша шеміршектің төменгі жиегі арасында орналасқан мембрана пальпацияланады, ол үшін доминантты емес қолдың нұсқағыш саусағы қалқанша шеміршегінің тілігінен төмен, тереңге түседі де жүзік тәрізді шеміршекке жанасады.

5. Коникотомия жасайтын аймақтың терісін және тері асты шел майы қабатын тілу:

- Оң қолдың саусақтарымен скальпельдің өткір ұшынан кеңірдектің артқы қабырғасының тесіліп кетуінің алдын алу мақсатында 2,0см жоғары ұстайды;

- теріні горизонтальды көлденең бағытта тіліп, мойынның тері асты шел майы қабатына жүзік тәрізді шеміршектің жоғарғы жиегі деңгейінде шамамен 2см ұзындықта тілік жасалады.

6. Коникотомияны жүргізу:

- қалқанша шеміршекті ұстауды жалғастырып, саусақ ұшы мембранаға тірелетіндей етіп екінші саусақты тілікке енгізеді;

- саусақ ұшын скальпельдің жазықтығына тигізіп, коникалық байламды- мембрананы теседі және көмей қуысын ашады;

- латералды екі жағынан да тілік кеңейтіледі (коникалық байлам тілігі 2,0мм-ден аспауы керек.);

- тілікті жоғалтпас үшін скальпельді жарадан шығармай ұстау керек.

7. Трахеостомиялық түтікті енгізу (тыныс алуды қалпына келтіру):

- скальпельдің жанымен Труссо жаракеңейткішін (немесе қан тоқтататын қысқышты) жараға енгізеді, содан кейін скальпельді алып тастайды;

- Труссо кеңейткішімен (немесе қан тоқтататын қысқышпен) жара жиектерін ажыратады.

- Труссо кеңейткішінің браншы аралығында көмейге сәйкес келетін диаметрдегі трахеостомиялық түтік енгізіледі, содан кейін жаракеңейткішті алып тастайды;

- Түтікті кеңірдекке енгізе отырып бұрады, ақырындап құлақшасын сагиталды бағыттан фронталды бағытқа ауыстырады. Тыныс алу жолдары қабырғасының жарақаттануынан сақтану керек.

8. Манипуляцияны орындаудың дұрыстығын және тыныс алудың қалыпқа келуін

- дем алу кезіндегі ысқырық түріндегі ауаның кіріп-шығуы дәлелдейді.

«Түтіктің дұрыс орналасуына дем алу кезіндегі трахеостомиялық түтік бойымен ауаның ысқырықты экскурсиясы дәлел» екендігін айта кетуге болады.

«штанишка» түріндегі асептикалық таңғыш салынады, трахеостомиялық түтік құлақшасынан турунда арқылы мойын аймағына бекітіледі.

№1 Клиникалық сценарий

Науқас 56 жаста, аурухананың терапиялық бөлімшесіне бронхиалды астма, басылмайтын ұстама диагнозымен келіп түскен. Жүргізілген емдік шараларға қарамастан ентігу күшейді, инспираторлы компоненті басым болды. Диагностикалық фибробронхоскопия жүргізілген, көмейге баратын жолды толығымен бітеп тастауға қалған дауыс байламдарының ісігі анықталды. Фиброскопты ісіктен төмен енгізуге жасалған әрекет іске аспады. Науқаста асфиксия көріністері күшейе түсті.

Сопорозды жағдайда, тері жамылғысы салқын, ылғал, цианозды, өкпе үстінде тыныс шулары естілмеді, тахикардия минутына 150 соққы, АҚҚ 80/50 с.б.б.