Итоговая государственная аттестация 2013-2015 г.Г. Ординатура. Специальность «Эндокринология»

II этап. «Практические навыки»

ЗАДАЧА № 10

Женщина 28 лет, технолог на заводе сельскохозяйственного оборудования, находится под наблюдением поликлиники в течение двух лет. Артериальная гипертензия выявлена при первом обращении и затем многократно подтверждена. АГ развилась через год после родов, беременность протекала нормально, симптомы нефропатии не выявлялись.

По данным амбулаторной карты за 2 года: АД – 140/100 –170/100 мм рт. ст. Анализы крови и мочи в течение первых полутора лет наблюдений - норма. За последние несколько месяцев больная при каждом обращении предъявляет жалобы на утомляемость, слабость («все валится из рук»), ощущение перебоев в сердце. Последние месяцы появились новые жалобы - на жажду, учащенное ночное мочеиспускание.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 160 см. Правильное телосложение. Кожа чистая. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 86 уд/мин., ритмичный. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Никтурия. Щитовидная железа не увеличена.

Анализ крови - норма. Анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, реакция щелочная, белок – 1,0%_О, сахар - отрицательный, осадок - эритроциты - 3-4 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 3 в п/зр. Поликлинический врач направляет больную в стационар с диагнозом «хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма».

В стационаре - при осмотре явной патологии со стороны внутренних органов не обнаруживается.

Анализ крови - норма. Анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, реакция щелочная, белок - 1,24%_О, сахар отрицательный, в осадке - микроэритроцитурия. Креатинин сыворотки - 60 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация - 89 мл/мин. Проба Зимницкого: всего мочи - 2,5 л, дневная порция - 1 л, ночная 1,5 л, удельный вес - 1008-1010.

ЭКГ – уплощение зубцов Т в стандартных отведениях, негативный Т - в левых грудных отведениях, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, желудочковая экстрасистолия (периодами – тригеминия). Рентгенография грудной клетки – умеренное увеличение левого желудочка сердца.

Врач, собирая анамнез, детализировал жалобы больной и установил, что они имеют некоторую особенность – в некоторые дни самочувствие больной вполне удовлетворительное, она работоспособна; в другие дни – необоснованно возникает ощущение резкой слабости, руки и ноги становятся как бы тяжелыми («не слушаются, нет сил в руках»), часто роняет предметы. Больная заметила, что на нее особенно плохо действует тенорик (гипотиазид), который ей назначен в дозе 3 таблетки в день. Именно на фоне приема этого препарата часто развиваются подобные состояния.

Пользуясь имеющейся информацией, проведите диагностический поиск.

1. Характерно ли развитие гипертонической болезни в возрасте 28 лет?

А. Да

Б. Нет

2. Какую эндокринную гипертензию можно заподозрить? Выберите.

А. Феохромацитома

Б. Синдром Кона

В. Тиреотоксикоз

3. Исходя из наиболее вероятного предварительного диагноза, установите наикратчайший (экономный) путь обследования больной в порядке убывания важности исследования.

А. Эхокардиография

Б. Рентгенография органов грудной клетки

В. Определение кортизола крови

Г. Определение ренина плазмы

Д. Определение альдостерона

Е. УЗИ области надпочечников

Ж. Ренография

З. Электролиты крови калий и натрий

И. Содержание ванилил-миндальной кислоты

К. Глюкоза крови

4. Если у больной в анализах крови нормогликемия, гипокалиемия, мочевой синдром, уровень кортизола в норме, надпочечники не увеличены, то какой наиболее вероятный диагноз можно поставить?

А. Феохромацитома

Б. Синдром Кона

В. Тиреотоксикоз

5. Может ли наблюдаться феохромоцитома и альдостеронизм без увеличения надпочечников?

А. Да

Б. Нет

6. Какие анализы могут уточнить диагноз? Выберите.

А. Определение ванилил-миндальной кислоты

Б. Определение альдостерона

В. Определение ренина плазмы

Председатель ЦМК терапевтических дисциплин,

профессор Г.Х. Мирсаева

ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ