Ситуационные задачи

Решите ситуационные задачи по схеме

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику (ПО 4, У 1,)

2. Составьте план необходимого дополнительного обследования пациента и интерпретируйте показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. (ПО 4, У 1,)

3. Определите тактику ведения пациента, показания к госпитализации (ПК 2.2,, У2, У6)

4. Назначьте медикаментозное и немедикаментозное лечение пациенту. (ПК 2.1, ПК 2.6, ПО 1, У 3)

5. Оформите амбулаторную карту (историю болезни)пациенту. (ПК2.8, ПО 4)

Задача 1 Болезнь Лайма/боррелиоз

В инфекционное отделение поступила женщина 55 лет. Жалобы на слабость, головную боль, ломоту в мышцах и суставах, температура 38,2º. Больна в течение 10 дней, когда повысилась температура, на левом плече появилось розовое пятнышко, которое в дальнейшем увеличивалось в размерах и образовалось красное пятно овальной формы диаметром до 20 см. Отмечаются неприятные ощущения, жжение в области пятна. Увеличены подмышечные лимфатические узлы. Женщина июль-август ходила в лес за ягодами, грибами. Периодически снимала клещей с одежды.

Диагностика:

1. Сезонность, эпиданамнез, лихорадочный синдром, наличие сыпи на теле, эритемы в месте укуса, ригидность мышц шеи, признаки поражения суставов.

2. ОАК: лейкоцитоз, Повышенная СОЭ.

3. Люмбальная пункция

4. МРТ, КТ – при поражении НС

5. Рентген суставов – при артритах

6. ЭХО КГ – при поражении сердца.

7. ИФА – определение антител к баррелиям в динамике с интервалом 2-4 недели.

8. ПЦР – ДНК баррелий.

Лечение:

1. А/б: доксациклин, амоксициклин, цефиксим, азитромицин, амоксициклин (10 дней). Во 2 ст. 14 дней в/м. При хрон. 21 день. Наблюдение 2 года. Спец. Профилактики не существует. Проф.: цефтриаксон, супракс, амоксиклав, доксициклин (юнитокс солютаб).

Задача 2 Туляремия (ангинозно-бубонная форма)

Больной 29 лет повторно обратился 12 мая с жалобами на головную боль, боль в горле при глотании, ломоту в теле. Заболел 8 мая, повысилась температура до 38,5. Затем колебалась с 37 до 39. Лечился по поводу ангины пенициллином – без эффекта.

Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не был. С 30 апреля до 4 мая во время разлива реки вылавливал багром брёвна, на которых видел много крыс. Обедал на берегу, пил речную воду.

Объективно. Состояние удовлетворительное, температура 38,2. Лицо гиперемировано. В зеве гиперемия миндалин, дужек, слева серовато-белый налёт, легко снимающийся. Регионарные лимфатические узлы пальпируются размером 6х7 см плотно эластичной консистенции, подвижные, слегка болезненные. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховаты. Пульс 88 в минуту. Язык покрыт белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги безболезненная.

Диагностика:

1. Геммограмма: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, повышенная СОЭ.

2. Серологические: РА, РПГА, ИФА

3. Диагноз подтверждается нарастанием тира антител в 4 раза.

4. Кожно-аллергическая проба с тулярином.

Лечение:

1. Этиотропное: гентамицин, стрептомицин.

2. Местное лечение.

3. Хирургическое вскрытие.

Задача 3 Вирусный Гепатит .Печеночная недостаточность (Б)

В инфекционную больницу поступил пациент 21 год с жалобами на умеренную желтушность склер глаз, кожных покровов, слабость, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье, одышку. Отмечается увеличение печени (2-3 см), плотная, чувствительная, асцид.

Больной с 18 лет принимал внутривенно наркотики (мек + героин).

Диагностика:

1. ИФА: HBsAg. HBeAg. Анти - HBsAg. анти HBcAg. IgM. IgG. анти HBAg.

2. ПЦР: ДНК HBV.

3. МАРКЕРЫ РЕПЛИКАЦИИ HBV: HBsAg, HBeAg. анти HBcIgM,ДНК HBV.

4. Маркеры полного выздоровления: анти HBs, анти HBe, анти HBcIgG.

Лечение:

1. Базис терапия: постельный режим в период разгара, диета №5 (исключение острой, соленой, копчёной, жареной пищи), обильное питье воды, 5% глюкозы, светлых соков, энтеросорбенты (полисорб, смекта и т. Д.).

2. Дезинтоксикационная терапия: рас-ор глюкозы 400-800 мл с рибоксимом, аскарбиновой кислотой, хлористым калием; ремаксол 200-400 мл (гепатопротектор), гепасол 200-400, реамберин 200-400.

3. Гепатопротетор: гептрал 400 мг в/в 2 нед.затем внутрь; урсосан 600 мг на ночь; фосфоглив с противовирусной активностью.

4. При отсутствии эффекта при тяж. Случае: экстракорпоральная детоксикация, ГКС 60мг/сут пер ос или 120 мг/сут парентерально – при отсутствии эффекта в теч. 2-3 нед. – экстракорпральная детоксикация.

5. Холестатический синдром: энтеросорбенты, дезентоксикация, жирорастворимые витамины А и Е, гептрал, адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), урсофальк, урсосан, желчегонные (после появления окраски кала).

6. Отечно – асцитический синдром: коррекция в электр. И белка в крови, ограничение поступления жидкоти и натрия с пищей и инфуиями до 5 г в сутки, глюкозно- литические смеси, 10% или 20% альбумин, плазма; мочегонные (антагонисты альдестерона – верошпирон, триампур, фуросемид).

7. Пртивовирусные: интервероны и индукторы интерферонов. Рекомбинантные- раферон, реальдирон, интрон-А, роферон-А, виферон, но при угрозе комы не используют. Циклоферон: амиксин, глутоксин.

Задача 4 Бешенство

Фельдшер 8 июля был вызван к больной 15 лет. Жалобы: «не хватает воздуха», «невозможно глотать». Со слов матери заболела 3 дня назад. Девочка стала замкнутой, жаловалась на головную боль, чувство тоски, сухость во рту, плохой сон. Перенесенные заболевания: менингококковый менингит, корь.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 38,7º, больная в сознании, возбуждена, суетлива, вскакивает с постели, вскрикивает, сильная жажда, боится сквозняков, закрывает лицо руками, при попытке напоить появляются судороги мышц глотания. Менингиальных знаков нет. Пульс 140 в минуту, тоны сердца глуховаты, печень и селезенка не пальпируются.

Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не была. В доме держат хомячка и собаку. Был котенок, который погиб месяц тому назад.

Диагностика:

1. БАК: отпечатков роговицы, биоптатов кожи.

2. Билогический метод: берут слюну и вводят в в-во мозга белым мышкам. После их смерти производят гистологическое исследование на наличие в нем болезн. Форм.

Лечение: (неизлечима)

1. Индивидуальный сестренский пост

2. Парентеральое питание.

3. Симптоматическая терапия: седативные и т. Д.

Задача 5 Сибирская язва

Больному 40 лет, пастух. Осмотрен бригадиром «Скорой помощи». Жалобы на отек в области лица (левая половина), наличие около левого крыла носа язвы, прикрытые черным струпом, с багровым валом вокруг язвы и пузырьки на нем. При пальпации болезненен. Состояние средней тяжести, температура 38,5º. Левая глазная щель в связи с отеком не открывается. Пульс 122 в минуту, тоны сердца глуховатые. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные, в зеве налетов нет.

Эпиданамнез. Пасет стадо. Снимал шкуру с заболевшей и прирезанной коровы 5 дней назад. Причину болезни животного не знает.

Диагностика:

1. Бактериологическое (везикулы, пустулы, отделяемое карбункула, язвы, кровь, рвота, кишечное содержимое, моча)

2. Биологическое

Лечение:

1. А/б: фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, пенацилины

2. При ген. Форме пеницилины.

3. Противовирусный гаммоглобулин.

4. Хирургическое вмешательство противопоказано.

Задача 6 Инфекционный мононуклеоз

Девочка 3-х лет поступила в больницу на 6 день болезни в средне-тяжелом состоянии с жалобами на температуру 38,5º, головную боль, слабость, заложенность носа. С 3-го дня присоединились боли в горле, ссаднение, в зеве гиперемия, отечность, на миндалинах белые рыхлые налеты. Увеличены подчелюстные, шейные лимфатические узлы, безболезненные, размером 1,2х1,5 см. Печень выходит из под реберного края на 3 см, селезенка на 4 см. В легких везикулярное дыхание.

Диагностика:

1. Клиника: лихорадка, ангина, лимфоаденопатия, спленомегалия.

2. ОАК: лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, повышен билирубин и актывный АЛАТ.

3. ИФА: антитела кл. IgM, IgG, низковидные, незрелые. Высоковидные –паст- инфекция.

4. ПЦР.

Лечение:

1. А/б (лечение ангиновирусное-бактериальное): противовирусные (виферон, циклоферон и т. Д.)

2. Местное лечение: полоскание горла, инголяции инголипта и др.

3. Медикаментозная терапия направлена на снятие симптомов заболевания.

-Дезинтоксикационная терапия необходима для уменьшения симптомов интоксикации организма. -При нетяжелых формах заболевания достаточно обильного питья, а в более тяжелых случаях показаны внутривенные инфузии.

-Местное лечение ангины проводится путем полоскания ротоглотки растворами антисептиков (Мирамистин, Хлоргексидин), отварами трав, обладающих противовоспалительным действием (ромашка).

- Витаминотерапия оказывает общеукрепляющее действие на организм.

-Антибактериальная терапия назначается врачом только в случае присоединения бактериальных осложнений.

Задача 7 Менингит

В инфекционное отделение доставлен в тяжёлом состоянии ребёнок 1,5 лет, с высокой температурой 39,6, спутанным сознанием. Заболел накануне. Внезапно появился озноб, повысилась температура, была повторная рвота, был жидкий стул без патологических примесей.

Объективно. Кожные покровы бледные, отмечается ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига положительный. На коже ягодиц, бёдрах, голенях единичная геморрагическая сыпь. Живот мягкий, безболезненный.

Диагностика:

1. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

2. Ликвор: беловато-мутного цвета, нейтрофильный цитоз в 4-5-ти значных цифрах.

3. Мазок из носоглотки для БАК – рост менингококка.

4. Посев ликвора на сывороточный агар – вырастает менингококк.

5. Бактериоскопия – видны попарно расположенные кокки.

6. Исследование толстой капли - видны попарно расположенные кокки.

7. Биологический материал растворяется в теплом виде!

Лечение:

1. А/б в больших дозах проникающих в гемоэнцефалитический барьер 7-10 дней: пеницилины, левомицитин, цифотоксим, цефтриаксон.

2. Противошоковая терапия: Подача кислорода, реополиглюкин, рефертан, альбумин (при ДВС-синдроме), преднизолон (эти все лекарства повышают ОЦК), допамин (против шока во время введения).

3. При отеке ГМ: дегидратационная терапия (лазикс, маннитол (!)).

Задача 8 Грипп

Студентка 18 лет поступила в инфекционное отделение на 2-ой день заболевания с жалобами: на температуру 40,1º, сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в пояснице, суставах, мышцах, заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

Объективно. Состояние средней тяжести, гиперемия, одутловатость лица, инъекция сосудов склер глаз, в зеве разлитая гиперемия. В легких везикулярное дыхание. Пульс 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Диагностика:

1. РИФ – метод иммунофлюоресценции.

2. ИФА - Иммуноферментный анализ.

3. ПЦР – полимиразная цепная реакция- обнаружение РНК и ДНК вирусов в эпителиальных клетках из носа.

4. Серологическая диагностика: увеличение титраантител в 4 раза и обнаружение антител класса IgM и IgG.

Лечение:

1. Обильное питье (горячий чай с лимоном, малиной), щелочные мин. Воды, жаропонижающие при т>38,5, средства при и от кашля, назальные деконгестанты, синдромальная терапия (при крупе, обстуктивном синдроме и т.д.) – инголяция с бронхолитиками.

2. Противовирусные. Базис терапия: арбидол, тамифлю, ринза, ингавирин. Респираторная поддерзка. А/б. Другие (ингавирин+анаферон комбинации)

3. Химиопрепараты: римантадин, орвирем (детский), тамифлю, виферон, реаферон липин, гриппферон, лаферон.

4. Индукторы интерферона: амиксин, лавимакс, циклоферон, кагоцел, анаферон (гомеопатическое ср-во, лучше не надо), эргоферон.