Огнестрельные повреждения мягких тканей лица

Патология и последствия огнестрельных ранений мягких тканей лица определяются локализацией ранения, от которого часто зависит и тактика хирургического вмешательства.

Распределение изолированных ранений и повреждений мягких тканей лица по локализации в Великую Отечественную войну

Локализация травмы	Процент
Щека	41,2
Область угла и ветви нижней челюсти	9,6
Подбородок	5,6
Губы	4,0
Подчелюстные области	1,4
Прочие отделы лица	1,0
Одновременные ранения разных отделов лица	37,2
Всего:	100

Особенности ранений мягких тканей лица

Ранения губ и приротовой области:

• быстрое и значительное развитие отека;

• выраженное зияние краев раны, иногда симулирующее дефект тканей.

В первые дни после ранения отек затрудняет прием пищи и нарушает речь. Повреждения нижней губы и угла рта, особенно с дефектом тканей, приводят к постоянному стеканию слюны наружу, что вызывает раздражение и мацерацию кожи.

Ранения мягких тканей бокового отдела лица:

• чаще подвергаются ранениям с образованием обширных по размеру и глубине ран с наличием в них карманов и значительных отеков;

• нередко сопровождается повреждением околоушной слюнной железы и лицевого нерва, что может привести к параличу мимических мышц и слюнным свищам.

Ранения подчелюстной области:

• протекают почти всегда с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием;

• склонны к развитию гнойных воспалительных процессов;

• сопровождаются повреждением расположенных здесь сосудов, нервов и подчелюстной слюнной железы, гортани, глотки.

Ранения носа:

• течение раневого процесса благоприятное, редко наблюдаются осложнения.

Ранения языка:

• развивается значительный отек, затрудняющий прием пищи, дыхание, речь;

• часто внедряются инородные тела: зубы, костные отломки, отломки протезов и др.;

• повреждение подъязычного нерва, вызывающее двигательный паралич.

ОЖОГИ ЛИЦА

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами.

Денатурация белка наступает при температуре 42 С.

Гибель эпидермальных клеток кожи наступает при нагревании до 44 С в течение 6 часов, 45 С в течение 3 часов, 46 С – 1,5 часа и т.д. Действие термического агента с температурой 50 С уже через 3 минуты вызывает некроз кожи, поэтому температуру в 50 С можно рассматривать как пороговую. При нагревании до температуры 70 С гибель клеток наступает практически мгновенно, что объясняется необратимыми изменениями белков и липоидов, инактивацией клеточных ферментов, нарушениями обмена веществ, и окислительно-восстановительных процессов.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.

В нашей стране применяется классифика­ция, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960г.

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

За рубежом широко распространена следующая классификация, также предусматривающая выделение четырех степеней поражения:

-первая степень (first degree) — соответствует первой степени оте­чественной классификации;

-вторая поверхностная степень (second degree superficial) — со­ответствует II степени отечественной классификации;

-вторая глубокая степень (second degree deep) — соответствует ожогам Ша степени;

-третья степень (third degree) — соответствует ожогам Шб степени;

-четвертая степень (fourth degree) — соответствует одноименной отечественной.

Остальные классификации распространены меньше.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Известно большое количество методов

При лечении взрослых пациентов используются два, наиболее удоб­ных к практическому применению и наименее трудоемких способа.

«Правило ладони»

Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1—1,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В практике общепринято, с учетом возможной погрешности площадь ладони + пальцы кисти считать равной 1%.

«Правило девяток»: метод A.Wallace в 1956 г.

При этом принимается, что пло­щадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9.

Распределение частей тела по площади следующее:

Голова и шея – 9%;

Грудь – 9%;

Живот – 9%;

Спина – 9%;

Поясница с ягодицами – 9%;

Верх­ние конечности составляют 9% каждая;

Бедро каждое по 9%;

Каждая голень и стопа по 9%;

Промежность и половые органы — 1%.

У детей соотношения дру­гие.

Необходимо подчеркнуть, что абсолютно точно определить пло­щадь ожога с использованием обоих приведенных методов довольно трудно. Связано это со следующими обстоятельствами:

«Правило девяток» применительно к людям различного возраста. В связи с особенностями анатомического строения соотношения частей тела у людей могут быть разными. Есть люди с короткими и длинными конечностями, с большими и маленькими кистями, с раз­личным типом телосложения.

Очень большая точность определения площади ожо­га не нужна, и ошибки в пределах 1—2% от определяемой площади вполне допустимы.