Билет №28
Инфекционный эндокардит у детей: определение, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, первичная и вторичная профилактика, прогноз.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое инфекционное (чаще бактериальное) системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти. Острый ИЭ быстрое (иногда – в течение нескольких дней) формирование деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом. При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно в течение 2–6 недель
лихорадка (в большинстве случаев – неправильного типа) с ознобом различной выраженности и последующим профузным потоотделением. Характерны быстрая утомляемость, нарастающая слабость, анорексия и потеря веса. Нередки распространенные артралгии и миалгии, головные боли, боли в сердце, носовые кровотечения. Так называемые «периферические» симптомы ИЭ у детей и подростков, в отличие от взрослых, встречаются значительно реже (5–7%). Тем не менее такие феномены, как симптом Лукина–Либмена (геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы), узелки Ослера (плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней), повреждения Джейнуэя (мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах), пятна Рота (овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне) сохраняют свою диагностическую значимость в силу их высокой специфичности и входят в состав малых диагностических критериев. Основным клиническим синдромом заболевания является эндокардит с быстрым развитием клапанной регургитации (преимущественно – аортальной) при локализации процесса на нативных (естественных) клапанах. При современном ИЭ у детей и подростков наблюдается тенденция к учащению поражения митрального и трикуспидального клапанов, а также клапанов легочной артерии как в отдельности, так и в виде поливальвулярной патологии.
Лечение
ИЭ у детей и подростков необходимо
начинать сразу же при получении данных
гемокультуры и чувствительности
выделенного возбудителя к антимикробным
препаратам. Применяют бактерицидные
антибиотики в высоких дозах. Курс лечения
должен составлять не менее 4–6 недель.
Показания к хирургическому лечению ИЭ • Нарастающая сердечная недостаточность • Неконтролируемый антибиотиками инфекционный процесс • Повторные эпизоды тромбоэмболии • Абсцессы миокарда • Эндокардит оперированного сердца • Грибковый эндокардит Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению (!!)
Показания к проведению операции заменного переливания крови. Техника операции и ее возможные осложнения.
Показания к ЗПК у доношенных новорожденных:
Абсолютные:
Отечная форма ГБН.
Наличие признаков билирубиновой интоксикации, независимо от уровня непрямого билирубина.
Снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л с нормобластозом, при признаках прогрессирующего гемолиза (при доказанной несовместимости).
Отсутствие эффекта от интенсивной фототерапии в течение 4 часов.
Относительные:
Повышение уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке крови выше 342 мкмоль/л независимо от суток жизни, если нет тенденции к снижению уровня билирубина в течение 6 часов проведения консервативного лечения.
Почасовой прирост непрямого билирубина выше 9,0 мкмоль/л/час за период наблюдения более 4 часов.
Уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, взятой из вены пуповины, выше 60 мкмоль/л при условии наличия признаков прогрессирующего гемолиза.