1.Общий осмотр: оценка состояние питания, мышечной, костной, суставной и лимфатической системы

Питание.Ориентировочно упитанность определяется по толщине кожной складки следующим образом: большим и указательным пальцами захватывают кожную складку в области середины плеча, боковой поверхности грудной клетки, в области живота или на передней поверхности бедра больного и измеряют её толщину. В норме толщина кожной складки составляет около 1,5-2 см. При толщине менее 1 см питание считается сниженным, более 2 см – повышенным. Более точно степень упитанности определяют при сопоставлении массы тела и роста и определяется расчётом индекса массы тела.ИМТ рассчитывается делением показателя массы тела (в кг) на показатель роста(в м), возведенный в квадрат: < 18,5-Дефицит массы тела.18,5 – 24,9-Нормальная масса тела.25,0 – 29,0-Избыточная масса тела (предожирение).30,0 – 34,0-Ожирение I степени.35,0 – 39,0-Ожирение II степени.> 40-Ожирение III степени. Развитие подкожной жировой клетчатки может быть:нормальным;повышенным – при избыточном питании, гиподинамии, алкоголизме, нарушении функции эндокринных желёз;пониженным (вплоть до кахексии) – при недоедании, нарушении функции органов пищеварения, хронических инфекциях, эндокринных, онкологических заболеваниях и др. Распределение жировой ткани может быть:равномерное – при ожирении, связанном с перееданием и сниженной физической активностью;неравномерное - (жировые отложения только в определенных областях) – при эндокринной патологии.Различают типы отложения жировой ткани:абдоминальный (верхний);ягодично – бедренный; смешанный. Мышцы. Степень развития мышц: хорошая (значительная) – выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видно; удовлетворительная (средняя) – выпуклости видны отчетливо, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны; слабая – выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие, костные выступы рельефные. Пропорциональность развития мышц: Может зависеть от особенностей профессии больного или вида спорта, которым он занимается. Она может нарушаться при болезнях суставов, костей, нервов в связи со снижением нагрузки на определенные группы мышц и развитием атрофий. Для выявления атрофий или гипертрофий мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружности конечностей путем измерения. Тонус мышц: хороший или удовлетворительный тонус (мышцы умеренно плотные, эластичные) в обычных условиях в норме;повышенный тонус (плотность мышц асимметрично повышена) – при поражениях нервной системы;сниженный тонус (дряблость мышц) – при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при болезнях нервов, суставов, костей - часто сочетается с атрофией. Сила мышц: Для определения силы мышц кисти просят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления. Для исследования силы мышц разгибателей – исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удерживаемую им в таком положении. Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при ютом исследующий пытается её разогнуть. Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обычно связаны с расстройствами центральной и периферической нервной системы. Болезненность:непораженные мышцы при ощупывании безболезненны. Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровождаются появлением болезненности и припухлости. Участки уплотнения – следствие ранее перенесённых воспалений и повреждений. Кости. Определяют пропорциональность развития костей скелета, наличие деформаций костей, искривления. У здорового человека ошупывание костей и постукивание по ним боли не вызывает, поверхность костей гладкая. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: выпуклостью вперёд (лордоз) – в шейном и поясничном отделах и выпуклостью назад (кифоз) – в грудном отделе и в области кресца и копчика. Асимметричность скелета, укорочение размеров, нарушение формы, костные мозоли, болезненность костей – результат предшествующих травм, переломов. Искривление позвоночника в сторону (сколиоз) – результат неправильного сидения, профессиональной деятельности, перенесённого рахита. Дугообразный кифоз – при атрофии межпозвонковых хрящей (у пожилых). Горб, патологический кифоз, кифосколиоз – при туберкулёзе, травмах. Суставы. При осмотре суставов необходимо определить:форму (конфигурацию) суставов;состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру); болезненность при ощупывании и движении;степень подвижности. У здорового человека суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними обычной окраски, температуры. Движения в суставах в полном объёме. Изменение формы суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов. Изменение кожи над пораженными суставами чаще проявляется в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях. Подвижность и болезненность суставов. Определяют объём активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении. Определение болезненности суставов при их ощупывании по ходу суставной щели, болезненность свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например разрыв мениска коленного сустава). Определение характера боли, возникающей при движении в суставах .для воспаления синовиальной оболочки характерно появление стрессовой боли при движении. Болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов). Лимфоузлы. Исследуются наружные, доступные пальпации, лимфатические узлы в симметричных одноименных точках визуально и ощупыванием в определенной последовательности: подбородочные, подчелюстные, околоушные, затылочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, подмышечные,локтевые,паховые,подколенные. При осмотре лимфатических узлов визуально определяют:увеличение лимфатических узлов; изменение кожи в области исследуемых лимфатических узлов (гиперемия, свищи, изъязвления); Пальпируются ли лимфатические узлы, их характеристики:размеры (горошина или боб);форму, характер поверхности;плотность (консистенцию);подвижность (смещаемость) – спаянность между собой и с окружающими тканями; болезненность.Правила пальпации лимфатических узлов: 1.Исследующий стоит перед больным. 2.Пальпацию проводят 2-5 пальцами обеих или одной руки. 3.Пальцы кладут на кожу исследуемой области и скользят ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам, костям) продольными или поперечными или круговыми движениями. 4.Если исследующий получает ощущение перекатывания через узелок, то констатирует, что прощупал лимфатический узел и должен определить его характеристики.