2. Крупозная пневмония: патоморфология и симптоматология стадии разрешения.

Экссудат в альвеолах разжижается, воздух снова проникает в альвеолы, вследствие чего уменьшается усиление голосового дрожания, ослабевает притупление перкуторного звука, появляется его тимпанический оттенок, бронхиальное дыхание ослабевает, может выслушиваться по мере заполнения альвеол воздухом смешанное везикулобронхиальное дыхание, затем везикулярное ослабленное и везикулярное неизмененное дыхание. Вновь появляется крепитация (крепитация разрешения) – crepetatio redux. В стадии разрешения в мокроте появляется и определяется детрит из лейкоцитов, много макрофагов, мокрота становится слизисто-гнойной.

3. Симптоматология асцита. Методика и техника парацентеза, показания, осложнения.

Асцит – вторичное состояние, характеризующееся накоплением экссудата или транссудата в свободной брюшной полости. Основной симптом при асците – увеличение живота. При вертикальном положении тела (когда больной стоит) он выглядит отвисшим, в положении лежа – распластанным, боковые отделы выступают. Пупочное кольцо (пупок) расширяется вплоть до его выпячивания и возникновения грыжи. Если асцит является следствием портальной гипертензии (заболевание, связанное с повышением давления в воротной вене — венозном сосуде, по которому венозная кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень, — и нарушением функций печени (участие в пищеварении, участие в обезвреживании, участие в обмене веществ)), то на коже живота вокруг пупка видны извитые венозные сосуды. Они отходят в виде лучей и образуют характерный рисунок, который в медицине носит название « голова медузы». У больных наблюдается затруднение дыхание и одышка. Это происходит из-за того, что большое скопление жидкости в брюшной полости « поднимает» диафрагму (мышцу, отграничивающую грудную полость от брюшной). Вследствие этого происходит уменьшение объема грудной полости и сжатие легких, затруднение их расправления при вдохе. Парацентез- пункция: процесс удаления избыточного количества жидкости из какой-либо полости тела через введенную в него полую иглу или канюлю Методика: Парацентез проводят в стерильных условиях (обязательно использование перчаток и маски). Техника парацентеза предполагает чрезкожный прокол. Это хирургическое вмешательство. Кожу обрабатывают антисептиком, а затем место прокола обкладывают стерильной тканью. Эвакуацию асцитической жидкости осуществляют при помощи мягкого катетера, входящего в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Делают прокол брюшной стенки троакаром в области на 2 см ниже пупка по срединной линии либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости и вводят катетер. Для предотвращения последующего подтекания асцитической жидкости перед введением троакара кожу смещают вниз на 2см. Основное показание для парацентеза — резистентный к диуретической терапии асцит, а также другими причинами, включая злокачественные новообразования. Осложнения: кровотечение, перфорацию кишки (особенно часто у больных со спаечной болезнью, ранее перенесших абдоминальную операцию) и инфицирование.

Билет 21

1.Перкуссия сердца. Проекция отделов сердца и крупных сосудов в межреберные промежутки спереди. Границы относительной тупости сердца и абсолютной тупости сердца в норме и патологии. ПС- основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. Сердце расположено в переднем средостении, образованном благодаря наличию на переднем крае левого легкого сердечной вырезки. Нижней частью оно лежит на левом куполе диафрагмы, а сверху как бы подвешено на сосудистом пучке, состоящем из трех крупных сосудов: справа верхней полой вены, посередине и справа - восходящей аорты, а слева - легочной артерии. Приблизительно одна треть массы сердца расположена справа от средней линии тела, а две трети - слева от нее. За правый край грудины могут выступать: в 1 межреберье - верхняя полая вена; во 2 межреберье - восходящая аорта и верхняя полая вена; в 3 и 4 межреберьях - правое предсердие. Справа в 4 межреберье правое предсердие, слева в 5 межреберье - верхушка левого желудочка, сверху по левой парастернальной линии - левое предсердие. Сердце непосредственно прилегает к грудной стенке только небольшим участком своей передней поверхности, а именно, частью правого желудочка, неприкрытой легкими. Боковые части передней поверхности (правое и левое предсердия, левый желудочек) сердца прикрыты передними краями легких. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Смещение ОТС, связанное с внесердечными причинами:1) ОТС смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается; 2) ОТС смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) - вертикальное положение сердца; 3) при перемене положения ОТС смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом - на 1,5-2 см вправо; 4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения ОТС смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением - в сторону поражения. Смещение ОТС, связанное с сердечными причинами:1) смещение ОТС вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе; 2) смещение ОТС влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.; 3) смещение ОТС вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана; 4) смещение ОТС в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу; Уменьшение размеров относительной ОТС происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение - висячее или капельное сердце. Увеличение АТС у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню АТС за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы АТС смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ АТС также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.Уменьшение АТС в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).