3.Гематурия, лейкоцитурия: патогенез, диагностическое значение.

Под гематурией понимают наличие эритроцитов в моче. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвета «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменен, однако при исследовании под микроскопом степень гематурии бывает различной. Целесообразно выделять выраженную гематурию (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренную (30–50 в п/зр.) и незначительную (до 10–15 в п/зр.).Патогенез гематурии при различных заболеваниях почек и мочевых путей неодинаков. Так, у больных гломерулонефритом появление микрогематурии связано с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, в результате эритроциты свободнее и в превышающем норму количестве проходят через клубочковый фильтр. При тяжелом и бурном течении острого и обострении хронического гломерулонефрита выраженная гематурия (иногда в виде макрогематурии) может быть обусловлена разрывом в отдельных участках стенок клубочковых капилляров и поступлением из них крови в полость капсулы Шумлянского—Боумена, а затем в просвет канальцев, где эритроциты не реабсорбируются и выделяются в большом количестве с мочой. При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря конкрементом, особенно если он имеет неровную поверхность и острые края. У больных туберкулезом почек, с опухолями почек и мочевого пузыря она возникает вследствие разрушения ткани почки и повреждения расположенных в ней сосудов. Развитие ее при капилляротоксикозе обусловлено повышением ломкости и проницаемости стенки клубочковых капилляров. В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами. Это могут быть:антоцианы (свекла, красные ягоды);пищевые красители красного цвета (кондитерские изделия);порфирины;сводный гемоглобин;миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет);некоторые лекарственные средства, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин. Диагностическое значение: Это всегда патологический признак. Почечная гематурия- стойкая двусторорнняя безболевая,сочетается с протеинурией,цилиндурией,лейкоцитурией.Наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите,при нефропатиях.Это харатериный признак интерстициального нефрита. Гематурию можно наблюдать при неспецифическом уретрите,цистите,опухолях и поликистозе почек,при туберкулезе почек. Характерна для нефритического синдрома. Важно выяснить какая порция мочи окрашена кровью.У мужчин окрашивание первой порции мочи свидетельствует о поражении подвижного отдела мочеиспускательного канала,а окрашивание последней- о поражении фиксированного отдела мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Равномерное окрашивание всех порций наблюдают при при поражении почек, мочеточника, мочевого пузыря. Гематурия в сочетании с болью в пояснице или внизу живота характерна для гломерулонефрита, инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, для инфаркта почки, травмы почек. Гематурия может быть признаком аденомы предстательной железы. Лейкоцитурия — наличие большего, чем в норме, количества лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия может быть незначительной (8—10, 20—40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50—100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Патогенез: У людей, не страдающих лейкоцитурией, лейкоциты проникают в мочу из крови через неповреждённые почечные клубочки и канальцы, а также слизистую оболочку мочевых путей. При воспалении вследствие повышенной проницаемости и клеточной инфильтрации создаются предпосылки для избыточного выхода лейкоцитов в мочу. На этом основании лейкоцитурию считают симптомом неспецифических и специфических воспалительных процессов в почках, мочевых (у женщин) и мочеполовых (у мужчин) путях. Диагностическое значение: один из постоянных симптомов пиелонефрита и туберкулёза почек; может служить критерием эффективности проводимого лечения; может быть единственным симптомом латентно текущего пиелонефрита; как компонент мочевого синдрома часто встречается при остром гломерулонефрите; ОПН сопровождается лейкоцитурией в раннем восстановительном периоде.

Билет №11

1.Крепитация, шум трения плевры: причины, механизм образования звуков, различие, диагностическое значение. Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол, сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. Такие условия возникают у больных с начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого. В отличие от нормально функционирующих альвеол у здорового человека, при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы. Отличие шума трения плевры от крепитации и влажных хрипов. Механизм возникновения шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иногда, при наличии сухого плеврита, шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации.

2.Синдром кишечной диспепсии. Причины, патогенез симптомов. Патогенез и симптоматика тонко- и толстокишечной диареи. Кишечная диспепсия включает в себя группу функциональных заболеваний тонкой кишки, при которых частично нарушаются процессы ферментативной обработки белковой или углеводной пищи. В связи с этим создаются в первом случае условия для усиления процессов гниения под влиянием гнилостной флоры, преимущественно в толстой кишке. Во втором же случае - частично в тонкой кишке, частично в толстой значительно повышаются бродильные процессы, совершающиеся при участии усиленно, размножающейся флоры. Гнилостная диспепсия нередко развивается при чрезмерном приеме в пищу продуктов (свиное мясо, жирная баранина, гусятина и др.), содержащих трудноперевариваемые белки. Предрасполагает к диспепсии и продолжительное отсутствие в пище этих или других богатых белками продуктов (растительная диета). В силу недостаточного ферментативного разложения белков и неусвоения их в полной мере в тонкой кишке происходит усиленное гниение белков. Жалобы на головную боль, вздутие и тяжесть, а порой тупую боль в животе, жидкий стул до 3-5 раз в день с отхождением зловонных газов. Цвет кала обычно темный, реакция щелочная, содержание аммиака и органических кислот повышено. Бродильная диспепсия возникает в результате введения с пищей большого количества углеводов и нередко при внезапном переходе от смешанной пищи к вегетарианской. В результате неусвоения большого количества углеводов в тонкой кишке они переходят в избыточном количестве, в толстую, где подвергаются брожению, главным образом в слепой и восходящей ободочной кишке, частично в терминальных отделах тонкой кишки. Больные жалуются на вздутие и распирание в животе, частое урчание, понос пенистыми испражнениями с наличием пузырьков газа на поверхности, с кисловатым запахом и обильным отделением газов. В кале можно обнаружить кусочки непереваренной углеводной пищи (картофель и овощи), а при микроскопии видны в большом количестве окрашенные йодом в темный цвет крахмальные зерна и йодофильная флора. Дифференциальная диагностика тонкокишечной и толстокишечной диареи. В зависимости от уровня поражения кишечника (тонкий или толстый кишечник) диарея может иметь ряд отличий:

1)При поражении тонкого кишечника частота испражнений составляет 1-3 раза в сутки, стул водянистый, пенистый, обильный, диарея может сопровождаться болями в верхней половине живота или околопупочной области. Энтеральные поносы могут приводить к обезвоживанию организма и похуданию. 2)При поражении толстого кишечника частота испражнений может составлять 3-10 раз в сутки и даже более. Стул кашицеобразный, с примесью слизи и в некоторых случаях даже крови. Больных могут беспокоить боли в нижних отделах живота, тенезмы (частые болезненные позывы на дефекацию).