Билет №1

1.Анамнез жизни: основные разделы, их диагностическое значение.Анамнез жизни -anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану: I.Общебиографические сведения:место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);возраст родителей больного при его рождении;о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);о вскармливании (грудное или искусственное);о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);об особенностях физического и умственного развития;о половой зрелости;причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.). II.Сведения о перенесенных инфекциях:детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д. III.Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д. IV.Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д. V.Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.). VI.Аллергологический анамнез: на продукты, пыльцу, лек.препараты и тд

2.Синдром очагового уплотнения легочной ткани: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.Синдром наиболее часто связан с заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином, при пневмонии, кровью- при инфаркте легкого, или замещением доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого) вследствие длительного течения воспаления легкого, или опухолевой тканью.Частой жалобой таких больных является одышка. При осмотре грудной клетки можно выявить отставание "больной" половины грудной клетки в акте дыхании. Голосовое дрожание над очагом уплотнения усилено. Над зоной уплотнения отмечаются притупление перкуторного звука или тупость – в зависимости от степени замещения воздуха экссудатом или другой тканью – до бедренной (печеночной) тупости. Смещаются границы легких в зависимости от локализации очага уплотнения (ложное смещение). При этом пораженный участок легкого может быть больше нормального, например, при скоплении в альвеолах экссудата, замещении опухолевой тканью, или меньше, при замещении воздушной ткани соединительной. При аускультации – патологическое бронхиальное дыхание над очагом уплотнения, усиление бронхофонии, а при наличии внутриальвеолярной экссудации – крепитация или, при скоплении жидкого секрета в бронхах - звучные (консонирующие) хрипы той же локализации. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (т.е. уплотнения) на фоне темной воздушной легочной ткани. 3. ЭКГ- диагностика инфаркта миокарда с зубцом Q в острой, подострой и рубцовой стадиях. (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишеми. Поэтому на ЭКГ, зарегистрированной при остром инфаркте миокарда, фиксируются не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия). Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного, зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. На 2-3й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т). В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20-25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т .

Билет №2

1.Анамнез: основные разделы, их диагностическое значение. Роль Г.А.Захарьина в разработке учения об анамнезе.Профессор Г.А. Захарьин возглавлял факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. Основатель московской терапевтической школы. Он был блестящим клиницистом-диагностом и терапевтом. Сформировал принципы современной науки о расспросе больного, изучении истории заболевания и условий жизни пациента. Он показал возможности метода расспроса в изучении причин заболевания, последовательности развития симптомов, анализа взаимосвязей между отдельными проявлениями болезни. Профессор Г.А. Захарьин указывал не необходимость соблюдения полноты и известного порядка опроса больного. В соответствие с учением Г.А. Захарьина в настоящее время выделяют разделы изучения жалоб больного, функционального статуса, истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни пациента (anamnesis vitae). Особое внимание Г.А. Захарьин уделял последовательности и плану обследования пациента. Он подчеркивал, что не все симптомы имеют одинаково важное значение для диагностики заболевания. В современной диагностике болезни большое значение уделяется изучению последовательности развития симптомов заболевания. Anamnesis morbi - изучение истории развития симптомов заболевания. Большинство ведущих терапевтов нашего времени рекомендуют составлять графическую схему развития симптомов заболевания. Для этого в системе координат по оси ординат указывают основные симптомы заболевания, а по оси абсцисс – время. Такую схему часто называют по имени известного советского терапевта Е.М. Тареева. Но первое указание на необходимость последовательного изучения развития симптомов болезни сделал Г.А. Захарьин. Anamnesis vitae - история жизни больного представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела - выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственного предрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Факторы риска - бытовые, профессиональные, социальные, наследственные моменты жизни больного. Данный раздел должен содержать сведения о характере и условиях производственной деятельности (продолжительность рабочего дня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холодном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон), питания больного. Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и травмах. Врач должен узнать, какие инфекционные заболевания перенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а так же не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больными. Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родственники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры, дети). Обязательным является выявление наличия каких либо аллергических проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, приступы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность представляет выяснение аллергии у больного на медикаментозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назначать эти препараты. В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использование наркотиков). 2.Синдром полости в легком: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики. Синдром полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого и сообщается с бронхом. Другой разновидностью полостных образований являются кисты легких, которые могут быть заполнены жидкостью или содержать воздух. Кисты бывают врожденными и приобретенными, например, после пневмонии, разрешившейся с остаточными явлениями. Морфологической особенностью кисты является наличие соединительнотканной оболочки. При этом различают тонкостенные кисты, угрожаемые внезапным разрывом и осложнением пневмотораксом, и кисты с толстыми стенками. При осмотре грудной клетки больных с полостными образованиями в легком отмечается отставание "больной" половины в акте дыхания. Голосовое дрожание над полостью усилено вследствие резонанса звуковых волн. Перкуторно над крупной полостью, расположенной на периферии легкого, определяется тимпанический звук; при очень больших размерах полости возможен металлический оттенок тимпанического звука. При аускультации над полостью, сообщающейся с бронхом, выслушивается амфорическое дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии содержимого в полости – средне- и/или крупнопузырчатые влажные хрипы. Внимание! Если на периферии выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы следует думать о наличии в данном участке легкого полости, так как на периферии нет бронхов среднего и крупного калибра. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком. 3.Экстрасистолия: причины, патогенез, разновидности, клиническая диагностика, критерии на ЭКГ. Э- преждевременно наступающие сокращения всего сердца или его отделов. Причины: 1. органические – разрушение клеточной мембраны проводящей системы сердца,патологические процессы (воспаление,некроз) 2.Функциональные – нарушение вегетативного обеспечения сердеч. деятельности.3.Дистрофические – электролитный дисбаланс, отравление ядами и препаратами.Классификация: 1.номотопные нарушения ритма (функция синусового узла сохранена) 2.гетеротопные (дополнительный водитель ритма - эктопический) 3.блокады 4.комбинации трех вышеперечисленных. Разновидности: Предсердная(очаг патологического возбуждения локализован в предсердии, импульс из предсердий по АВ узлу поступает к желудочкам); Предсердно-желудочковая(патологический импульс возникает в АВ узле между предсердиями и желудочками, а затем распространяется на желудочки); Желудочковая(патологический импульс возникает и распространяется только в желудочках). Бигеминия-нормальный комплекс возбуждения на ЭКГ чередуется с экстрасистолой.Тригеминия-экстрасистола возникает после двух нормальных комплексов на ЭКГ. Квадригеминия-экстрасистола возникает после трех нормальных комплексов на ЭКГ.Аллоритмия- представляет собой регулярное повторение бигеминии, тригеминии и квадрогимении. Патогенез: Морфологическим субстратом экстрасистолии (и некоторых других нарушений ритма) является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза.Основные механизмы развития экстрасистолии:Повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения. Повышенная осцилляторная (триггерная) активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков. Эктопический импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца. Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям. Особенности патогенеза желудочковой экстрасистолии: Одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолии могут возникать в результате как формирования повторного входа волны возбуждения (re-entry), так и функционирования механизма постдеполяризаций. Повторяющаяся эктопическая активность в виде нескольких следующих друг за другом желудочковых экстрасистолий обычно обусловлена механизмом re-entry. Источником желудочковых экстрасистол в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Это ведет к значительному нарушению процесса распространения волны возбуждения по правому и левому желудочкам, что приводит к значительному увеличению общей продолжительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS. При желудочковой экстрасистолии изменяется также последовательность реполяризации. Жалобы: Субъективные ощущения при экстрасистолии выражены не всегда. Переносимость экстрасистол тяжелее у людей, страдающих вегето-сосудистой дистонией; больные с органическим поражением сердца, напротив, могут переносить эстрасистолию гораздо легче.Чаще пациенты ощущают экстрасистолию как удар, толчок сердца в грудную клетку изнутри, обусловленные энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы.Также отмечаются «кувыркание или переворачивание» сердца, перебои и замирание в его работе. Функциональная экстрасистолия сопровождается приливами жара, дискомфортом, слабостью, чувством тревоги,потливостью, нехваткой воздуха. У пациентов с признаками атеросклероза сосудов головного мозга отмечается головокружение, могут развиваться преходящие формы нарушения мозгового кровообращения (обмороки, афазия, парезы); у пациентов с ИБС – приступыстенокардии. При пальпации пульса на лучевой артерии экстрасистола определяется как преждевременно возникающая пульсовая волна с последующей паузой или как эпизод выпадения пульса, что говорит о недостаточном диастолическом наполнении желудочков. При аускультации сердца во время экстрасистолы над верхушкой сердца выслушиваются преждеверменные I и II тона, при этом I тон усилен вследствие малого наполнения желудочков, а II - в результате малого выброса крови в легочную артерию и аорту – ослаблен. ЭКГ: СинусовыеЭ по форме не отличаются от нормальных комплексов, для них характерно отсутствие компенсаторной паузы. ПредсердныеЭ харак-ся преждевременно появляющимчя зубцом Р, в зависимости от места возникновения Э предсердный зубец мб нормальным, двухфазным и отрицательным. Интервал РQ при ранних Э чаще удлинен, но реже мб и укорочен. За ПЭ следует неполная компенсаторная пауза. Желудочковый комплекс нормальный. ЖелудочковыеЭ отличаются изменением комплекса QRST с расширанным сегментом QRS, отсутствием зубца Р и наличием полной компенсаторной паузы. При левоЖЭ желуд.комплекс в первом отведении такой же, как при блокаде правой ножки пучка Гиса, при правоЖЭ он сходен с картиной блокады л евой ножки. УзловыеЭ редки, хар-ся нормальным желуд.комплексом и непосредственно предшествующим ему или следующим за ним зубцом Р. Интерполированные (вставочные) ЖЭ наблюдаются между двумя нормальными сокращениями,если Э возникает очень рано. От них н

Ж

ужно отличать выскакивающие желудочковые сокращения, которые могут возникнуть в длинных диастолических паузах.

Билет №3