7) Биопсия! Для подтверждения диагноза хг

8) Расчет скф! Примерно 20-30равно у данного пациента

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

1)Режим

2)Диета (ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в

зависимости от выраженности почечной недостаточности;

обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей

энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное

обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

ограничение поступления фосфатов с пищей;

контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия)

3)Детоксикационная терапия(парентеральные инфузии)

4)Энтеросорбенты

5)Леспенефрил(антиазотемическая терапия)

6) гемодиализ

7) лечение АГ(и АПФ и др)

8) лечение анемии(эритропоэтин, андрогены)

5. Определите прогноз заболевания.

Неблагоприятный прогноз

595

Ситуационная задача №250

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная И. 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое

отделение с жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт ст, головные боли,

сердцебиение, перебои в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных

покровов.

Считает себя больной около 15 лет, когда появились отеки под глазами, при

амбулаторном обследовании было выявлено наличие белка и эритроцитов в моче,

по поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением

терапевта, диагноз не помнит. После переезда в сельскую местность (5 лет назад) в

поликлинику не обращалась. В течение последнего года стала замечать головные

боли, головокружение, которые больная связывала с повышением АД до 180/110

мм рт. ст. (измеряла самостоятельно; адаптирована к 140-160/90 мм рт. ст.). По

совету фельдшера при повышении АД принимала Эналаприл до 20 мг/сут с

удовлетворительным эффектом; постоянной гипотензивной терапии не получала. В

течение последних 6 месяцев отмечает отсутствие эффекта от приема Эналаприла,

АД постоянно повышено до 180-200/110 мм рт. ст., эпизодически – 240/140 мм рт

ст., неоднократно вызывала бригаду скорой помощи, от госпитализации

отказывалась по семейным обстоятельства. Месяц назад появилась тошнота,

склонность к поносам, а 2 недели назад присоединился зуд кожных покровов.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие, со

следами расчесов, в подмышечных областях как бы припудрены белой пудрой.

Одутловатость лица, пастозность стоп, голеней, передней брюшной стенки.

Грудная клетка симметрична, голосовое дрожание проводится с обеих сторон. При

перкуссии над всеми отделами лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

АД-220/120 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1 см влево от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправилный (5-7

экстрасистол в минуту), I тон ослаблен над верхушкой, основанием мечевидного

отростка, акцент II тона над аортой; слева от грудины в V межреберье

выслушивается шум трения перикарда. Язык сухой, живот мягкий,

безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания

отрицательный с обеих сторон.

Катетером получено 150 мл мочи.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,6х1012/л, Hb – 72 г/л, цветовой показатель

– 0,9; лейкоциты – 5,7х109/л, эозинофилы – 2 %, палочкоядерные нейтрофилы – 3

%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 25%, моноциты – 2%; СОЭ

– 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет- желтый, рН нейтральная, удельный вес- 1005, белок-

3,8г/л, лейкоциты- 2-4 в поле зрения, эритроциты – 10-12, цилиндры зернистые – 3-

4 в поле зрения, восковидные – 2-3 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: АСТ – 0,43 ммоль/л, АЛТ – 0,45 ммоль/л,

сахар – 3,8 ммоль/л, холестерин 7,5 ммоль/л, креатинин 1,4 ммоль/л, мочевина –

38,2 ммоль/л.

596

ЭКГ: ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево,

единичные желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка

миокарда левого желудочка.

УЗИ почек: правая почка – 80х36 мм, подвижна, контуры ровные, нечѐткие,

толщина паренхимы-11мм; левая почка – 84х44 мм, контуры ровные, нечѐткие,

толщина паренхимы – 9 мм. Паренхима обеих почек «неоднородна», с

гиперэхогенными включениями.

Конкременты, объѐмные образования не выявлены.

…

Задача № 250

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Э

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. ХБП С5. А4

(СКФ 3 мл/мин/1,73м2). Уремический (сухой) перикардит.

Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4, ХСН 2Б, ФК III.

Желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия миокарда левого

желудочка. Анемия хронических заболеваний 2 ст.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Э

Хронический гломерулонефрит - около 15 лет назад появились

отеки под глазами, выявлено наличие белка и эритроцитов в моче.

ХБП- снижение СКФ до 3 мл/мин., повышение уровня мочевины до

38,2 ммоль/л, креатинина до 1,4 ммоль/л, Артериальная гипертензия

в возрасте моложе 40 лет, нарушение концентрационной функции

мочи, УЗИ –призники уменьшения почек- размер правой почки

80х36 мм, контурые ровные, нечеткие, левая почка-84х44 мм,

контуры ровные, нечеткие. Паренхима обеих почек неоднородна, с

гиперэхогенными включениями.

Смешанная форма: гипертензия, гематурия, цилиндрурия, тяжелая

протеинурия, т.е. признаки нескольких форм.

Артериальная гипертензия 3 ст - повышение АД до 220/120 мм рт.

ст.(реноваскулярная-отсутствие эффекта от иАПФ). Риск 4

(холестерин 7,5 ммоль/л + повышение АД до 220/120 мм рт ст+ХБП)

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, единичые

желудочковые экстрасистолы (ГИПЕРКАЛИЕМИЯ?), гипертрофия

и систолическая перегрузка миокарда левого желудочка, смещение

верхушечного толчка на 1 см влево от левой среднеключичной

линии. Клинически-перебои в области сердца, учащенное

сердцебиение.

Сухой перикардит- слева от грудины в V межреберье

выслушивается шум трения перикарда.

Анемия нормохромная- эритроциты 2,6х1012/л, гемоглобин 72 г/л,

ЦП-0,9. Основные причины развития анемии при ХБП - недостаток

выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО)

597

В

3

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

пациента.

Э

Cito: калий, натрий, КЩР. Общий белок, кальций, фосфор,

сывороточное железо, ферритин, тромбоциты, коагулограмма:

фибриноген,

протромбиновый

индекс

по

Квику,

АЧТВ,

протромбиновое время, протеинограмма, иммунограмма (СРБ, С3,

С4, иммуноглобулины). Суточная протеинурия, общий билирубин,

ALT, AST.

В

4

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

Э

Режим палатный

Стол № 7. Низкобелковая диета 0,6-0,3 г/кг/сут. Ограничение

поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объѐм

получаемой жидкости рассчитывают с учѐтом диуреза за

предыдущий день + 300 мл)

Заместительная терапия (гемодиализ)- СКФ ниже 10 мл/мин и

перикардит это показания к неотложному началу заместительной

терапии.

Антагонисты кальция: Амлодипин 10 мг утром внутрь - для

снижения АД (220/120 мм рт ст), нифедипин 10 мг или кордафлекс

ретард

Фуросемид 40 мг 1 раз в сутки

Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки утром внутрь – от ЧСС (96 в мин)

Эритропоэтин альфа 50 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю п/к+

инъекционные препараты железа (Форум лек, венофер)-

нормохромная анемия

Контроль АД и пульса 2 раза в день,

Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна)

В

5

Дайте рекомендации по дальнейшему лечению

Э

Наблюдение у терапевта, нефролога по месту жительства

Амлодипин 10 мг утром внутрь

Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки утром внутрь

Контроль АД и пульса 2 раза в день

598

Ситуационная задача №251

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу приѐмного отделения с

жалобами на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух

сторон, сильную постоянную головную боль, красноватый цвет мочи.

Мочеиспускание безболезненное. Считает себя больной около 3 недель: после

сильного переохлаждения повысилась температура тела до 38,0°С, появились боли

в горле при глотании. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была

диагностирована лакунарная ангина и назначена антибактериальная терапия. На

седьмой день симптомы ангины были купированы, но сохранялась общая слабость.

5 дней назад на фоне повышенной утомляемости появились ноющие боли в

поясничной области, головная боль, повышение температуры тела до 37,5°С. 2 дня

назад уменьшилось количество мочи, которая приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С.

Рост -158 см, вес - 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые,

обычной влажности. Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные

отѐки, кожа над ними тѐплая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании.

ЧД - 22 в минуту. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 98 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы

относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя -

нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Живот

симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени по

Курлову - 9×8×7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не

пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой

показатель - 0,9; тромбоциты - 270×109/л, лейкоциты - 10,7×109/л, эритроциты -

4%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%,

лимфоциты - 11%, моноциты - 6%. СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН - кислая, удельный

вес -1008; белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий

почечный - 12- 20 в поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры:

гиалиновые - 10-12, зернистые - 6-8 в поле зрения, соли - нет.

Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л,

прямой -3,2, непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3

ммоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л,

альбумины - 35%, α1 - 3,5%, α2 -10,5%, β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена

влево. Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

599

Задача 251

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз

Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Острое почечное

повреждение 3 ст, олигоанурия.

Э

-

Артериальная гипертония III стадии, 2 степени, риск 4. Анемия

нормохромная лѐгкой степени тяжести.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Диагноз выставлен на основании:

Анамнестических данных о перенесѐнной инфекции верхних

дыхательных (лакунарная ангина) 3 недели назад.

Клинических и лабораторных данных: связь с инфекцией, острый

нефритический синдром - отѐки лица, верхних и нижних

конечностей; артериальная гипертензия второй степени (АД

160/100 мм. рт. ст.),снижение суточного диуреза до 650 мл,

протеинурия, макрогематурия (моча цвета ―мясных помоев‖), ОПП

(повышение креатинина более чем в 1,5 раза от исходного);

Э

-

нефротический синдром (суточная протеинурия : 7,3 г/л,

гипопротеинемия : общ. белок 56 г/л, гипоальбуминемия :

альбумины 19,6 г/л, гиперлипидемия : холестерин 8 ммоль/л),

цилиндрурия (гиалиновые 10-12,зернистые 6-8 в поле зрения). В

общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ до 23мм/ч,

лейкоцитоз до 10,7*109/л; цветовой показатель 0,9; снижение

концентрации гемоглобина до 105 г/л и эритроцитов до 3,2*1012/л

( возможно вследствие разведения крови при гиперволемии). На

ЭКГ признаки перегрузки левых отделов сердца.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

В

3

пациента

Иммунологические

тесты:

АТ

к

Аг

стрептококка

(антистрептолизина

О,

антистрептокиназы,

антистрептогиалуронидазы) в связи с наличием в анамнезе недавно

перенесѐнной

ангины,

исследование

уровня

комплемента

(особенно С3-фракции). Для ОПСГН характерно повышение

титров АТ к Аг стрептококка, снижение общей гемолитической

активности комплемента и особенно концентрации С3-фракции,

Э

что отражает степень выраженности воспалительного процесса в

почках.

Биохимический анализ крови: калий, натрий, мочевина, рн крови

(оценить тяжесть опп, в связи с тяжелой опп возможно придется

дифференцировать с быстропрогрессирующим нефритом).

Анализ мочи по Нечипоренко: позволит уточнить степень

выраженности гематурии и цилиндрурии.

ЭхоКГ: для исключения возможных дилатаций полостей сердца,

600

повышения давления в лѐгочной артерии и обнаружения жидкости

в перикарде в связи с наличием АГ, гиперволемии и признаков

перегрузки левых отделов сердца на ЭКГ у пациентки.

УЗИ почек: для выявления патологических изменений.

Осмотр глазного дна: для исключения возможных изменений,

обусловленных гиперволемией и АГ пациентки (сужение артериол,

феномен патологического артериовенозного перекреста, отѐк диска

зрительного нерва, кровоизлияния).

В

4

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор

Госпитализация пациентки в связи с тяжестью клиники- развитием

опп и тяжелой гипертензии. Режим – постельный в связи с

отеками, АГ. При улучшении состояния возможно расширение

режима. Диета с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и

жидкости (прием жидкости не должен превышать объѐм диуреза

предыдущего дня более чем на 200 мл), животного белка и

животного жира.

В случае выявления высоких титров антистрептококковых антител

Э

-

в крови следует провести антибактериальную терапию (препараты

пенициллинового ряда).

Фуросемид в дозе 80 мг 1-2 раза в день (так как назначение

мочегонных средств патогенетически обосновано при отеках и АГ).

Антагонисты кальция - нифедипин от 10 мг 3-4 раза в день

титровать до эффекта.

При отсутствии признаков инфекции преднизолон в дозе 1 мг/кг в

сутки.

В

5

Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз

Ближайший прогноз благоприятный (СКФ=98 мл/мин/1,73 м2

по CKD-EPI), возможно полное выздоровление. Однако при

длительно (более 3-6 месяцев) персистирующей протеинурии

нефротического уровня, являющейся неблагоприятным фактором

прогноза необходимо проведение терапии стероидами. В течение 2

лет показано соблюдение диеты с ограничением соли, продуктов,

богатых пуриновыми основаниями. Вместе с тем диета должна

содержать адекватное возрасту количество животного белка.

Э

-

Следует исключить курение, употребление алкоголя, биологических

добавок и ЛС, в том числе фитопрепаратов, обладающих

нефротоксичным действием. После выздоровления занимаются

ЛФК. Плавание, длительная ходьба и чрезмерно подвижные

спортивные игры противопоказаны. Также противопоказаны

тяжѐлый физический труд, работа в условиях резкой смены

температурного режима, контакт с токсическими веществами.

После перенесѐнного острого гломерулонефрита необходимо

диспансерное наблюдение в течение 2 лет. В первые полгода

601

посещение врача должны быть ежемесячными. Осуществляют

контроль показателей общего анализа мочи, анализа мочи по

Нечипоренко, общего и биохимического анализа крови (общий

белок и азотистые шлаки). Также необходим самостоятельный

контроль больным АД. В последующие 1,5 года обследование

повторяют каждые 3 мес.

602

Ситуационная задача №252

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с

жалобами на тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд,

одышку, выраженную слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было

диагностировано хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза

пациентку беспокоили общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были

выявлены изменения в моче (гематурия), после чего больная не обследовалась и не

лечилась. В течение последних 6 месяцев отмечает стойкое повышение АД,

снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного

питания, рост -162 см, вес -47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами

расчѐсов. ЧД -18 в мин. В лѐгких-дыхание везикулярное, хрипов нет. АД-

170/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см от

правого края грудины, верхняя по III межреберью, левая –на 1,5 кнаружи от

левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС -

100 в минуту, в области верхушки сердца и во II межреберье справа мягкий

систолический шум. Симптомов раздражения брюшины нет, пальпация живота

слабо болезненна в эпигастрии. Печень, селезѐнка не пальпируются. Симптом

поколачивания отрицательный.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты -3,2×1012/л, гемоглобин -106 г/л,

цветовой показатель–0,78, лейкоциты –9,2×109/л,эозинофилы-1%, палочкоядерные

нейтрофилы–5%, сегментоядерные нейтрофилы–60%, лимфоциты–24%, моноциты

-10%. СОЭ -28 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес -1010, лейкоциты и эритроциты -

единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза -4,0 ммоль/л, мочевина -20,2

ммоль/л, креатинин -0,54 ммоль/л, общий белок -55 г/л, калий -5,2 ммоль/л, СКФ -

25 мл/мин.

В суточной моче: диурез -650 мл/сут, белок -1,659 г/л.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №252

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Артериальная гипертензия, II степени, II стадии, риск 4.

Э

-

Хроническая болезнь почек С4 А3 стадии. Выпотной перикардит.

Анемия гипохромная, легкой степени тяжести.

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

603

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) установлен на основании

жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза

(пациентка отмечает повышение АД в течение 20 лет);

установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во

время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия

поражения органов-мишеней(почек). Степень риска ССО

поставлена на основании наличия ХБП.

Диагноз хронической болезни почек (ХБП) определен по жалобам

(тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышка,

выраженная слабость), наличию признаков поражения почек

(гематурия) на протяжении более 20 лет (анамнестические

Э

-

данные); данным лабораторных исследований: повышение уровня

мочевины - 20,2 ммоль/л, креатинина -0,54 ммоль/л, снижении

СКФ (25 мл/мин); олигурия (650 мл/сут), протеинурия в суточной

моче -1,659 г/л.

Диагноз выпотной перикардит поставлен по объективному

исследованию (увеличение всех границ относительной сердечной

тупости, аускультативно - в области верхушки сердца и во II

межреберье справа мягкий систолический шум).

Диагноз анемии гипохромной, легкой степени тяжести выставлен

на основании данных лабораторных исследований: эритроциты -

3,2×1012/л, гемоглобин -106 г/л, цветовой показатель–0,78.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

В

3

пациента.

Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (калий,

кальций, фосфор, ферритин, железо сыворотки, КЩР), проведение

суточного мониторирования АД для оценки стабильности

повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ;

проведение ЭХО-КГ для оценки функции и состояния миокарда;

УЗ

Э

-исследование почек для оценки поражения почек. ФГДС–

уремические гастропатии. Рентгенография органов грудной

полости, УЗИ плевральных полостей - уремический плеврит.

Денситометрия – в связи с нарушением обмена витамина Д3

возможно

возникновение

гиперпаратиреоза,

снижение

минеральной плотности костей. Консультации офтальмолога,

проведение офтальмоскопии.

В

4

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

604

Немедикаментозное: ограничение приема с пищей калия (для

коррекции гиперкалиемии), фосфатов (ограничение приема

фосфорсодержащих продуктов - рыбы, молочных продуктов),

кальция (коррекция вторичного гиперпаратиреоза), строгое

ограничение соли, белка (низкобелковая диета).

Лечение гипертензии:

Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных

свойствах, за счет снижения гиперфильтрации и протеинурии

(рамиприл, периндоприл, из группы антагонистов рецепторов к

ангиотензину II – лозартан).

Э

-

Петлевые диуретики - показаны при ХБП 4 для контроля ОЦК и

гиперкалиемии (фуросемид в дозе 80 мг 1-2 раза в день,

торасемид)

При недостаточном эффекте - использовать антагонисты кальция

(нифедипин от 10 мг 3-4 раза в день) или в-блокаторы.

Для лечения анемии - использование эритропоэтин

стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий

эритропоэтин (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, дарбэпоэтин,

эпоэтин-тета,

метоксиполиэтиелнгликоль-эпоэтин

бета),

и

препаратов железа. Начальная доза эритропоэтина: 100-150МЕ/кг в

неделю подкожно, разделенная на 2-3 введения с интервалом.

Гемодиализ.

В

1. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения

5

пациента.

Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование ХБП.

Пожизненная заместительная почечная терапия (перитонеальный

диализ, гемодиализ, трансплантация почки).

Все пациенты, получающие диализную терапию, при первой

возможности готовятся на трансплантацию донорской почки.

Э

-

Оставить

антигипертензивную

терапию

без

изменений,

продолжить динамическое наблюдение. Контроль функции почек

через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении

СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6

месяцев.

605

Ситуационная задача №253

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли

в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,

ограничение объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10

часов, похудание.

Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение

подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин. во II-III пястно-фаланговых

суставах, преимущественно в ночное и утреннее время, периодически – общая

слабость, одышка при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись

проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы,

снизилась масса тела, эпизодически отмечалось повышение температуры тела до

38,1°С. За медицинской помощью не обращалась, периодически принимала

Нимесулид с хорошим эффектом. В течение последнего месяца появились боли в

локтевых, голеностопных суставах и мелких суставах стоп, появилась припухлость

этих суставов и увеличилась длительность утренней скованности, что существенно

затрудняет самообслуживание.

При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На

разгибательной поверхности локтевых суставов - округлые плотные образования

d=1-2 см, безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются

увеличенные подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные,

безболезненные. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется

припухлость и болезненность при пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III

проксимальных межфаланговых суставов, переразгибание во II-III дистальных,

сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих

сторон. Объѐм активных движений в указанных суставах снижен. Ульнарная

девиация

кистей.

По

внутренним

органам

–

без

патологии.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×1012/л, лейкоциты -

8,8×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час,

тромбоциты – 418,1×109/л.

Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген -

6,6 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β –

19%, γ – 27%, СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).

Рентгенограмма кистей: снимок.

606

В

1

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя

стадия, высокой степени активности (DAS 28 (не учитывая ОСЗП в

см) = 5,67 ), рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) IV

(множественные кистовидные просветления, подвывихи, вывихи

Э

-

фаланг, анкилоз лучезапястных суставов), с внесуставными

проявлениями (ревматоидный узелок, лимфаденопатия, анемия

средней степени тяжести, нормохромная (ЦП= 0,95) , АЦЦП -

позитивный ФК III.

В

2

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз выставлен на основании:

1) жалоб на боли в пястно-фаланговых, проксимальных

межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение объѐма

движений; утреннюю скованность в суставах до 10 часов (более 30

минут),

2) анамнестических данных: считает себя больной в течение 11 лет (

с 37 лет). Первые симптомы заболевания - боль, припухлость,

ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин,

в дебюте вовлечены мелкие суставы кистей, симметрично.

Отмечался хороший эффект от НПВП.

3)объективных данных: пониженного питания. На разгибательной

поверхности локтевых суставов – ревматоидные узелки (округлые

Э

-

плотные образования d=1-2 см, безболезненные при пальпации)-

внесуставные проявления ревматоидного артрита, атрофия мышц

тыльных поверхностей кистей. При пальпации опрелеляется

болезненность и дефигурация II-IV пястно-фаланговых и II-III

проксимальных межфаланговых суставов, переразгибание во II-III

дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных

межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных

движений в указанных суставах снижен. Ульнарная девиация

кистей

4) лабораторных данных:

 РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л)- выявляется у 70-90%

пациентов,

что

коррелирует

с

уровнем

тяжести,

прогрессирования патологического процесса и развития

607

системных проявлений.

 АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл)- наиболее специфичный

маркер РА.

 СОЭ - 58 мм/час и СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л) – критерии

активности воспалительного процесса, тяжести заболевания,

 гемоглобин - 70 г/л – анемия средней степени тяжести,

показатель активности заболевания.

 тромбоциты – 418,1×10 9/л - тромбоцитоз – показатель

тяжелого течения ревматоидного артрита.

 увеличение γ – фракции в протеинограмме (γ – 27%)-

свидетельствует о наличии хронического воспаления

5)

рентгенограмма

кистей:

сужение

суставных

щелей,

множественные кистовидные просветления, подвывихи, вывихи

фаланг, анкилоз лучезапястных суставов.

6) поздняя стадия – на основании длительности болезни 2 лет и

более, а также на основании наличия деструкции мелких (III-IV

стадия) и крупных суставов.

7) высокая активность заболевания - на основании клинических,

лабораторных данных, а также по индекcу DAS 28, в котором

учтены четыре параметра: число болезненных суставов, число

припухших суставов из 28, скорость оседания эритроцитов, оценка

общего состояния пациента. В данном случае DAS 28= 5,67 –

высокая степень активности, даже без учета общего состояния

пациента по ВАШ в см (отсутствие данных).

В

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

3

пациента.

Контроль в динамике:

 ОАК+тромбоциты+ СОЭ,

 иммунограмма (СРБ, ЦИК. РФ)

С целью дообследования:

 общий анализ мочи, при наличии белка- белок суточной мочи

– с целью контроля функции почек

 Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин,

общий белок, сывороточное железо, калий, натрий, кальций

– оценка функции печени, почек, а также контроль перед

Э

-

назначением базисной терапии

 Рентгенограмма стоп в прямой проекции – оценка

повреждений

суставов

стоп,

определение

степени

повреждения суставов

 УЗИ локтевых, голеностопных – с целью выявления синовита.

 Рентгенография органов грудной клетки - для выявления и

дифференциальной диагностики ревматоидного поражения

органов грудной клетки с саркоидозом, опухолями,

туберкулезом и другими инфекционными процессами.

 ЭКГ, Эхокардиоскопия- с целью диагностики ревматоидного

608

перикардита, эндокардита, поражений сердца

 УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральный полостей

-

 Эзофагогастродуоденоскопия - с целью исключения НПВП-

гастропатии, возможного эрозивного процесса, а также при

наличии анемии.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой

В

4

выбор.

Для лечения ревматоидного артрита используют следующие

группы лекарственных средств:

 НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты):

неселективные, селективные – с целью купирования

симптомов заболевания: боли, скованности, припухлости

суставов, но НПВП не влияют на активность воспаления и

течение заболевания, а также прогрессирования деструкции

суставов.

 БПВП (базисные противовоспалительные препараты) -

замедляют прогрессирование деструкции суставов, «золотым

стандартом» лечения РА является метотрексат в дозе 15 мг в

неделю в сочетании с фолиевой кислотой от 5 до 10 мг в

Э

-

неделю, все дни кроме дня приема метотрексата.

 Контроль безопасности терапии метотрексатом: ОАК, ОАМ,

АЛТ, АСТ, билирубин, ГТТП, креатинин -1 раз в 2-4 недели

первые 2 месяца, в дальнейшем один раз в 3 месяца.

 Возможно назначение других базисных препаратов:

лефлунамид, сульфасалазин.

 В дальнейшем (не ранее чем через 6 месяцев приема

метотрексата в полной дозе или другого базисного препарата)

при неэффективности терапии рассматривается вопрос о

лечении генно-инженерными биологическими препаратами.

 Препараты железа (с целью компенсирования анемии), после

результатов анализа на сывороточное железо.

5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения

В

5

пациента.

В данном случае необходим подбор адекватной базисной терапии с

дальнейшим контролем и, при необходимости, коррекцией терапии,

учитывая течение (прогрессирование/ремиссию) заболевания.

Э

-

Активное наблюдение и лечение позволит достичь клинической

ремиссии,

улучшить

состояние

пациентки,

сохранить

трудоспособность и продолжительность жизни.

609

Ситуационная задача №254

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых

суставах кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и

движениях, больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20

минут. Не может точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в

течение 5-7 лет, нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и

поясничном отделе позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние

20 лет пациентка работает уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии),

отмечает частые интенсивные физические нагрузки.

При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета,

повышенной влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные

покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое

ограничение подвижности за счет болезненности, при активных движениях в

коленных суставах слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и

ограничение подвижности дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид

представлен ниже. Остальные суставы не изменены. Болезненна пальпация

остистых и поперечных отростков поясничного отдела позвоночника, движения в

этом отделе ограничены из-за болезненности. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту.

АД - 135/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах

нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий,

безболезненный.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×109/л, эозинофилы -

3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты –

30%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный

склероз, краевые остеофиты.

Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых

суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

В

1

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов

(гонартроз, рентген стадия III), тазобедренных (коксартроз), мелких

Э

-

суставов кистей (узелковая форма, узелки Гебердена, рентген

стадия III), в сочетании с остеоартрозом поясничного отдела

позвоночника, спондилоартрозом. ФК 2. Ожирение I ст (ИМТ 31,2).

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Диагноз верный, но ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует

610

В

2

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Механический характер боли в суставах (усиление боли в суставах

при движении и нагрузке, больше к вечеру; уменьшение боли в

покое). Постепенное (в течение 5-7 лет) поражение суставов и

нарастание болей в суставах, возраст старше 50 лет (65 лет).

Утренняя скованность не более 30 минут. Имеющиеся факторы

риска развития ОА: женский пол, пожилой возраст, избыточная

Э

-

масса тела (ИМТ 31,2), профессиональные особенности и

физическая нагрузка на суставы. Ограничение движений в суставах,

крепитация в коленных суставах и деформация, болезненность при

пальпации суставов, узелки Гебердена. В общем анализе крови

СОЭ не более 20 мм/час. На рентгенограмме суставов – сужение

суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты,

что характерно для рентгенологической стадии III.

Р2

-

Ответ верный.

Р1

-

Ответ неверный, но обоснованный.

Р0

-

Ответ отсутствует

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

В

3

пациента.

Рентгенография тазобедренных суставов с захватом поясничного

отдела позвоночника – для подтверждения коксартроза,

спондилоартроза, определения рентгенологической стадии.

С целью дифференциальной диагностики: мочевая кислота, С-

реактивный белок, РФ.

С целью персонификации фармакотерапии следует уточнить

коморбидный статус пациента: биохимические показатели

липидного (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) и

Э

-

углеводного обмена (глюкоза), функциональные пробы печени

(общий билирубин, АЛТ, АСТ, ГТТП), креатинин, общий анализ

мочи.

К дополнительным методам исследования можно отнести:

магнитно-резонансная

томография

поясничного

отдела

позвоночника с учетом наступившей менопаузы и болей в

поясничном отделе позвоночника (исключить компрессионные

переломы

позвонков),

двуэнергетическая

рентгеновская

денситометрия (исключить постменопаузальный остеопороз).

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой

В

4

выбор.

Для лечения ОА выделяют препараты: симптоматические средства

Э

-

быстрого действия (НПВП, ацетаминофен и другие анальгетики),

611

которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания

(боль, воспаление и др.). Модифицирующие средства замедленного

действия – symptomatic slow-acting drug for osteoarthritis, SYSADOA

(глюкозамин, хондроитин, диацереин, гиалуроновая кислота,

неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых

проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими

средствами и длится после окончания их применения. Данные

фармакологические

агенты

предположительно

обладают

хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию

суставного хряща. По данным международных и отечественных

исследований с учетом международных и национальных

рекомендаций

начинать

терапию

медленнодействующими

препаратами следует сразу после установления диагноза ОА наряду

с терапией быстродействующими симптоммодифицирующими

средствами. Хондроитин сульфат (ХС) 1200 мг/сут (Структум),

глюкозамин сульфат (ГС) 1500 мг/сут (Дона) или комбинации

хондроитина или глюкозамина (Терафлекс, Артра, др) минимум 3

месяца. (курсами 2 раза в год). Диацерин 50 мг 2 раза в сутки в

течение 4 мес. Топические НПВП. При стойком выраженном

болевом синдроме, резистентным к медикаментозной терапии,

потери подвижности в суставе, постоянном нарушении сна из-за

болей показанаконсультация травматолога, рассмотреть вопрос об

оперативном вмешательстве (эндопротезировании сустава).

Таким образом, терапия данного пациента:

- обучение навыкам ежедневных тренировок, объяснение пользы

активного образа жизни с увеличением двигательной активности и

ежедневного выполнения упражнений для развития мышечной

массы

- снижение веса тела, ЛФК, физиотерапия, массаж, ортопедические

мероприятия (ортезы, стельки)

- модифицирующие средства замедленного действия курсом от 3 до

6 месяцев с выбором препаратов глюкозамин сульфат, хондроитин

сульфат или комбинации хондроитин сульфата и глюкозамин

сульфата (гидрохлорида) курсами 2 раза в год

- НПВП курсом до полного купирования боли, в среднем 7-14

дней: мелоксикам 15 мг в сутки или нимесулид 100 мг 2 раза в

сутки внутрь или целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки, эторикоксиб 60-

90 мг в сутки

- локальные НПВП (диклофенак 5%, кетопрофен, мелоксикам и

т.д.) 3-4 кратное нанесение на сустав курсом 7-10 дней.

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует

В

5

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

612

Прогноз благоприятный при рациональном, комплексном лечении.

Э

-

Профессиональная трудоспособность утрачена, самообслуживание

сохранено (ФК 2).

Р2

-

Ответ полный.

Р1

-

Ответ неполный.

Р0

-

Ответ отсутствует

Н

-

018

Ф

A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Назначение

и

контроль

эффективности

и

безопасности

Ф

A/02.7 медикаментозного и немедикаментозного лечения

613

Ситуационная задача №255

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе,

подъеме на 2-й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С,

сердцебиение, слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие

боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной

длительности и интенсивности; появились летучие боли в коленных и плечевых

суставах. За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение 3 недели,

лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала Парацетамол). Несмотря

на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры

в течение суток.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ,

кончика носа, цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, влажные незвучные

мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс малый, ослаблен на левой

лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД-110/70 мм рт.ст. Границы относительной

сердечной тупости: правая-2 см вправо от правого края

грудины, верхняя–нижний край II ребра, левая–на 0,5 см кнутри от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трѐхчленный ритм, на

верхушке сердца–хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье

слева от грудины–акцент II тона, над мечевидным отростком–

ослабление I тона. Живот симметричный,мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лабораторно. Общий анализ крови: гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,2×1012/л,

лейкоциты–12,1×109/л, эозинофилы-3%, палочкоядерные нейтрофилы-8%,

сегментоядерные нейтрофилы-53%, лимфоциты-30%, моноциты-6%, СОЭ-37

мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность-1019, белок–нет,

лейкоциты–3-4,эпителий-1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: фибриноген-6,2 г/л, общий белок–57 г/л,

альбумины–34%, глобулины: α1–6%, α2–14%, β–18%, γ–28%, СРБ–7,5 мг/л (N-1-

6мг/л).

Задача № 255

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

ХРБС, активная форма: сочетанный митрально-трикуспидальный

порок сердца (недостаточность митрального и трикуспидального

Э

-

клапанов). ХСН IIА ст., ФК3. Вторичный инфекционный

эндокардит?

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

614

6. Наличие признаков ХСН, развившейся после перенесенной

ангины

2года

назад,

у

молодой

пациентки

с

аускультативными признаками недостаточности клапанов,

свидетельствуют в пользу ХРБС.

7. Стадия ХСН IIА выставляется по классификации Н.Д.

Стражеско,

В.Х.Василенко-

клинически

стадия

с

умеренными нарушениями гемодинамики в одном из кругов

кровообращения, в данном случае в малом (влажные

незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах

лѐгких, отсутствие увеличения печени и периферических

отѐков)

8. ФК3 ХСН выставляется по NYHA классификации. Заметное

ограничение физической активности, в покое симптомы

отсутствуют. Физическая нагрузка в меньшей интенсивности

Э

-

по сравнению с привычными нагрузками сопровождается

появлением

симптомов

ХСН,

в

данном

случае

инспираторная одышка при ходьбе, подъѐме на 2этаж.

9. Диагноз

инфекционный эндокардит выставляется по

критериям Дьюка, требующим дополнительные данные

инструментальных и лабораторных обследований. В данном

случае заподозрить диагноз позволяют следующие признаки:

данные анамнеза (усиление симптомов ХСН, лихорадка,

неэффективность лечения по поводу ОРВИ). Данные

объективного осмотра: признаки ХСН (инспираторная

одышка при физической нагрузке, цианоз губ, кончика носа,

влажные хрипы в нижних отделах лѐгких, сухой кашель),

лабораторные данные: воспалительные изменения в крови

(лейкоцитоз до 12,1×109/л, ускоренная СОЭ-37 мм/час,

увелиичение γ глобулинов до 28%, СРБ–7,5 мг/л).

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

В

3

пациента.

10. Пациенту рекомендовано:

11. 3-х кратный посев крови с определением чувствительности к

антибиотикам

12. Серологическое исследование:определение титра АСЛО

13. Бактериологическое исследование: мазок из зева для

выявления БГСА

Э

14. Иммунограмма:определение РФ, т.к.данный показатель

входит в один из малых критериев Дьюка

15. ЭКГ

для определения ритма сердца и сердечной

проводимости

16. ЭхоКС необходима для определения клапанной патологии

сердца (выявление вегетаций, недостаточности клапанов),

ФВ

615

17. Ro ОГК для оценки размера сердца, выраженности венозного

застоя в малом круге кровобращения. А также для

исключения пневмонии.

18. Возможно, консультация ЛОР-врача и кардиохирурга

В

4

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор

19. Лечение ХСН: диуретики- петлевые(фуросемид)/ тиазидные

и

тиазидоподобные

(гидрохлортиазид,

индапамид)/

калийсберигающие

(спиронолактон);

В-блокаторы

(карведилол, метопролол, бисопролол)

20. Возможно, хирургическое лечение: характер оперативного

вмешательства определяется на основании клапанных

изменений по данным ЭхоКС и состояния больного.

Э

-

21. Антибактериальная терапия в зависимости от выявленного

возбудителя. Средняя продолжительность лечения при

стрептококковом ИЭ должна

22. составлять 4 недели, при стафилококковом и

грамотрицательном

ИЭ

–6-8

недель.

(ампициллин/

амоксициллин

клавуланат/гентамицин/ванкомицин/цефтриаксон)

В

5

2. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

23. Прогноз заболевания будет зависить от вирулентности

возбудителя,

тяжести

поражения

клапанов,

Э

-

продолжительности инфекции и степени прогрессирования

сердечной недостаточности.

616

Ситуационная задача №256

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца,

мигрирующие боли в межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах,

красные пятна неправильной формы на лице, субфебрильную температуру тела.

Считает себя больной около 6 месяцев. Начало заболевания постепенное.

Появились боли в межфаланговых суставах, их припухлость и гиперемия,

поочерѐдно на правой и левой кисти. Постепенно присоединились слабость,

недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2 месяца назад (июль) -

отдых в Таиланде. После возвращения отметила ухудшение самочувствия:

усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала худеть

без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов.

Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями

загара. Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения

в моче, в связи с чем обратилась к участковому терапевту.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая

бабочка» в области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые,

ломкие, имеются участки облысения. Подкожно-жировая клетчатка практически

отсутствует. Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые

лимфоузлы 0,5-1 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненные при

пальпации. Тонус и сила мышц в норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета

пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны.

Отмечается припухлость проксимальных и дистальных межфаланговых суставов

кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях в них, местная

гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует

в дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный

толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной

сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний

край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно:

тоны глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Отѐчность и гиперемия красной

каймы губ. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при

поверхностной и глубокой пальпации. Печень не увеличена. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, пальпация

в их проекции безболезненна.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой

показатель - 0,9; лейкоциты - 2,7×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные

нейтрофилы - 3%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ

- 30 мм/ч, тромбоциты - - 98×10%.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес -

1,016; белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий

почечный - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры

617

гиалиновые - 5-8 в поле зрения, цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения, соли -

нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л,

прямой - 8,2, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3

ммоль/л, ACT - 10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий -

3,9 ммоль/л, общий белок - 86 г/л, альбумины - 45%, α1 - 3,5%, α2 – 10,5%, β -

13,6%, γ - 27,4%, фибриноген - 6,2 г/л, СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л.

Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE-клеток на 1000

лейкоцитов.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена

влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических

изменений не выявлено.

Ситуационная задача 256 [K002944]

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Системная красная волчанка, подострое течение, активность III

степени, с поражением кожи (в виде «бабочки»), суставов

Э

-

(подострый полиартрит), почек (люпус-нефрит (?), СКФ 71,37

мл/мин, ХБП 2).

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Согласно диагностическим критериям SLICC, 2012 по наличию

клинических критерий в виде поражения кожи (сыпь на скулах по

типу «бабочки», фотосенсебилизации), нерубцовой аллопеции,

артрита с участием более 2 суставов, из лабораторных показателей:

поражение почек в виде наличия белка в разовой порции мочи (0,3

г/л), гемолитической анемии, лейкопении, тромбоцитопении; и

иммунологичеких критериев: АТ к ДНК, антинуклеарный фактор.

Имеются 7 критериев, включая иммунологические.

При обследовании также выявлены астенический синдром

Э

-

(слабость, снижение массы тела), синдром лимфаденопатии:

неспецифические лабораторные признаки воспаления (повышение

СОЭ, СРБ, фибриногена, гамма-глобулинов).

По шкале индекса SLEDAI счет составил 16 баллов, что

соответствует III степени активности

Полиартрит выставлен на основании болей и припухлости

проксимальных и дистальных межфаланговых суставов.

Люпус-нефрит (?) на основании выявление протеинурии в разовой

порции мочи и снижения СКФ, необходимо дообследование.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

В

3

пациента.

618

Лабораторные исследования: определение суточной протеинурии,

анализ мочи по Нечипоренко (выявление поражение почек и его

степень), иммунологическая диагностика: уровень комплемента

Э

Инструментальное исследование: ЭХО-КС (выявление поражения

миокарда), ФГДС (выявление ЖКТ-рисков)

Биопсия почки при лабораторном выявлении поражения почек

В

4

Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор

C учетом высокой активности заболевания, назначаются высокие

дозы ГКС, аминохинолиновые препараты (назначаются всем без

исключения

при

отсутствии

противопоказаний),

при

начинающемся поражении почек рекомендуются цитостатики в

виде пульс терапии циклофосфана (индкукционная терапия) с

последующей поддерживающей терапией.

Преднизолон 40 мг внутрь (утром –

Э

20 мг, в обед 15 мг, вечером 5

-

мг) с последующим снижением дозы после достижения улучшения

и снижения клинической активности по 1 мг в 7-10 дней

Гидроксихлорохин (Плаквенил) 200 мг день внутрь.

Циклофосфан 1000 мг внутривенно 1 раз в месяц в течение 6

месяцев, затем Азатиоприн 50 мг 2 раза в день внутрь

Нимесулид 100 мг в день внутрь при болях в суставах (или другие

НПВС при отсутствии противопоказаний – кардиологические,

ЖКТ - риски)

В

5

Определите прогноз и трудоспособность пациента.

При своевременной и правильной постановке диагноза с учетом

наличия эффективных методов терапии, препараты позволяют

прожить пациенту более 20 лет. Прогноз также зависит от тяжести

Э

-

течения заболевания, приверженности терапии пациентом, а также

ответ на проводимую терапию. Трудоспособность может

снижаться из-за выраженных болей в суставах, повышенной

утомляемости, а также развитием психических расстройств.

619

Ситуационная задача №257

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Женщина 44 лет, программист, поступила в терапевтическое отделение с

жалобами на нарастающую общую слабость, боль, ограничение движений и

онемение, преимущественно пальцев, в обеих кистях, незначительный сухой

кашель, сердцебиение при физической нагрузке, снижение аппетита, сухость во

рту, затруднение жевания и глотания. Считает себя больной с 32 лет: после

сильного переохлаждения впервые стала отмечать онемение пальцев обеих рук при

мытье их холодной водой, постепенно продолжительность онемения

увеличивалась, оно стало возникать при незначительном понижении температуры

воздуха. Одновременно появилась повышенная потливость обеих ладоней.

Постепенно в течение 6 месяцев присоединилась общая слабость, снижение

аппетита, в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства.

Было сделано исследование общего анализа крови, рентгенография органов

грудной клетки, ФГДС, однако причина астенизации не была выявлена. Онемение

пальцев рук сохранялось, постепенно появились ограничение подвижности

пальцев и боли в ногтевых фалангах кистей. При повторном осмотре через год был

выставлен диагноз ревматоидного артрита, и больной назначили Преднизолон по

20 мг/сут, с помощью которого боли были купированы, но онемение кистей рук

сохранялось, и больная самостоятельно прекратила принимать Преднизолон. В 42

года после инсоляции больная стала отмечать затруднение глотания,

присоединение сухого кашля и сердцебиения при ходьбе. В последние 6 месяцев

резко усилились боли в ногтевых фалангах при попытке работы на клавиатуре

компьютера.

При осмотре: внешний вид больной представлен на рисунке. Кожные покровы

равномерно гиперпигментированы. Кожа кистей и пальцев рук холодная,

уплотнена, равномерно утолщена, не берѐтся в складку, морщины над

межфаланговыми суставами отсутствуют. Ногтевые фаланги всех пальцев

укорочены. Мышцы плечевого и тазового пояса атрофичны, предплечий –

уплотнены, ригидны. Объѐм пассивных и активных движений в межфаланговых

суставах резко снижен. Дыхание поверхностное, 24 в минуту. Выявлено

уменьшение экскурсии легких и симметричное ослабление везикулярного дыхания

в нижних отделах. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 88 в минуту,

единичные экстрасистолы; I тон над верхушкой и основанием мечевидного

отростка ослаблен. Живот мягкий, безболезненный как при поверхностной, так и

при глубокой пальпации.

Лабораторно.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,1×1012/л, гемоглобин - 95 г/л, цветовой

показатель - 0,85; лейкоциты - 15,3×109/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные

нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%,

моноциты – 1%; СОЭ - 27 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л; альбумины - 40%,

глобулины - 60%, 1 - 3,8%, 2 – 12%; – 12%; – 32,2%; фибриноген – 6,6 г/л; СРБ

(++).

620

Повторные исследования LE клеток в крови отрицательны.

ЭКГ:

Рентгенография органов грудной клетки: «сотовое» лѐгкое, явления

пневмосклероза, преимущественно в нижних отделах.

Рентгенография кистей: остеолиз дистальных фаланг, эпифизарный остеопороз

Ситуационная задача 257 [K002945]

В 1 Предположите наиболее вероятный диагноз.

Системная склеродермия диффузная форма, хроническое медленно

прогрессирующее течение, поздняя стадия, с поражением кожи(

гиперпигментация,

склеродактилия,

плотный

отек

предплечий

маскообразность лица, «кистей рот», кожный счет 20 баллов),сосудов

Э - (синдром Рейно 2степени), опорно-двигательной системы (артрит, остеолиз

дистальных фаланг кистей, амиотрофия),легких (базальный пневмосклероз,

«сотовое легкое») ДН II, сердца (признаки ишемии, нарушение

внутрижелудочковой проводимости, аритмия), пищеварительной системы

(дисфагия). Гипохромная анемия. Сухой синдром?

621

В 2 Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Клинически: Астенический синдром (общая слабость), инсоляция в анамнезе

(может выступать в качестве триггера аутоиммунного процесса), синдром

Рейно, который включает в себя зябкость кистей, повышенную

чувствительность к холоду в виде боли, онемения, парестезий, гиперемии

кончиков пальцев, степень выраженности 2 степени, так как имеются

субъективные ощущения и стойкие изменения кожи кистей на холод;

склеродермические изменения кожи, такие как гиперпигментация, плотный

отек предплечий лица, маскообразность лица, «кисетный рот», склеродактилия

соответствует диагнозу; с учетом ранее выставленного ревматоидного артрита

предполагаем воспалительный характер боли в суставах, скованность,

рентгенологическая картина околосуставного остеопороза подтверждает

воспалительные изменения в суставах, а так же остеолиз дистальных фаланг

патогномоничный симптом при склеродермии. Поражение дыхательной

системы клинически проявляется в виде сухого кашля, плохой переносимости

Э - физической нагрузки и появление одышки в покое, поверхностное дыхание

позволяет выставить II ст. дыхательной недостаточности, учащенное дыхание,

ослабленное

везикулярное

дыхание.

Это

подтверждают

данные

рентгенографического исследования (базальный пневмофиброз и «сотовое

легкое»). Чувство сердцебиения при нагрузке, ослабление первого тона на

верхушке, в проекции трикуспидального клапана позволяет предполагать

недостаточность митрального, трикуспидального клапанов, аритмия в виде

единичных экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости,

ишемии миокарда депрессия ST в грудных отведениях, обнаруженных на ЭКГ

характерны для ССД. В лабораторных анализах нормохромная анемия,

повышение лейкоцитов, СОЭ, СРБ, гамма фракции глобулинов и фибриногена

подтверждают имеющиеся системные воспалительные изменения в тканях.

«Сухой» синдром или синдром Шегрена предположен на основании наличия

сухости о рту.

В 3 Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОАК (тромбоциты, шизоциты)

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин общий, общий

холестерин, глюкоза, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, калий,

натрий. Данные анализы необходимы для выявления имеющихся нарушений

со стороны печени, почек, электролитных нарушений, углеводного и

липидного обмена, так как заболевание имеет системный и аутоиммунный

Э характер, выявление противопоказаний к глюкокортикоидной и

цитостатической терапии.

Иммунограмма (СРБ в единицах измерения, РФ, ЦИК), показатели

воспаления. Положительный РФ может быть при ССД, часто положителен

при синдроме Шегрена), повышение ЦИК , как показание к проведению

плазмафереза.

ОАМ с микроскопией осадка для оценки функции почек, поскольку при

622

диффузной форме ССД почки практически всегда вовлекаются в

патологический

процесс

(мочевой

синдром,

нефротический

или

нефритический) может варьировать от хронических латентных форм до

острых фатальных (склеродермический почечный криз), как правило, тяжесть

поражения почек коррелирует с тяжестью кожного процесса. В зависимости от

выявленных изменений и необходимости - анализ мочи по Нечипоренко,

проба Реберга, биопсия почек.

УЗИ почек, органов брюшной полости для верификации структурных

поражений органов, отслеживания динамики патологического процесса. УЗИ

плевральных полостей, поскольку имеются выраженные нарушения со

стороны дыхательной системы, а так же ослабление везикулярного дыхание

при физикальном обследовании.

Иммуноблот. Выявление специфических антител для склеродермии (АТ к

топоизомеразе-1 (Scl-70)антицентромерных антитела как подтверждение

диагноза..

Бодиплетизмография для оценки функции легких (характерны нарушения по

рестриктивному типу).

Пульсоксиметрия для определения насыщения крови кислородом, так как

имеется дыхательная недостаточность.

ЭХО – КС для выявления структурно-функциональных изменений миокарда,

клапанной аппарата, коронарных сосудов, определение предполагаемого

повышения давления в легочной артерии (верификация легочной

гипертензии).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода для выявления гипотонии

пищевода (исчезновение перистальтических волн с замедлением прохождения

бария).

Сцинтиграфия слюнных желез для подтверждения сухого синдрома (сухость

во рту).

В 4 Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

Лечение по результатам дообследования

Основные цели фармакотерапии:

- снижение активности и подавление прогрессирования болезни

- профилактика и лечение синдрома Рейно и сосудистых осложнений

- профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни

Общие рекомендации.

Э

- Лечение пациентов системной склеродермией (ССД) должно проводиться

врачами-ревматологами (в виде исключения врачами общей практики, но при

консультативной поддержке врача-ревматолога). В случае развития

нарушений функций внутренних органов лечение проводится с привлечением

специалистов других медицинских специальностей (кардиологов, нефрологов,

пульмонологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов, психологов и др.) и

основывается на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень

623

доказательности С).

Пациентам следует отказаться от курения, избегать психоэмоциональных

перегрузок, длительного воздействия холода и вибрации, сократить

пребывание на солнце.

Основное

место

в

лечении

ССД

занимают

сосудистые,

противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифиброзные препараты.

Кортикостероиды (КС) показаны при прогрессирующем диффузном

поражении

кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (серозит,

миозит, интерстициальное поражение легких (ИПЛ)

1. Амлодипин 5 мг 1 раз/сут. (Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты

кальция) группы дигидропиридина, главным образом нифедипин, является

препаратом первой

линии для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной

склеродермией, периферических вазодилятация)

Интерстициальное поражение лѐгких

2. Циклофосфамид (ЦФ) 800 мг 1 раз /мес в/в кап. В качестве пульс-терапии

(так как имеется быстропрогрессирующая дыхательная недостаточность)

Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев. При уменьшении

числа лейкоцитов менее 2,5·109/л и/или тромбоцитов — менее 100·109/л и

повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы

нормы лечение необходимо прекратить до устранения симптомов

токсичности.

Комментарий: Частота развития угрожающих жизни или необратимых

3. Преднизолон 30 мг/сут внутрь (15 мг утром,5 мг в обед,10 мг вечером)

(при прогрессирующем поражении кожи и клинико – лабораторных признаках

воспаления)

4. Мелоксикам 15 мг 1 раз в сутки по потребности, при болевом синдроме

6. Омепразол 20 мг/сут внутрь в качестве профилактики стероид-

опосредованного повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК, так как

назначены ГКС.

В 5 Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

Прогноз неблагоприятный, так как имеются полиорганные поражения, с

быстрым

прогрессирования

дыхательной

недостаточности

и

Э - распространенные поражение кожи. Необходимо направить в МСЭ для

решения вопроса об инвалидности.

624

Ситуационная задача №258

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при

малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на

больничном листе с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». 5 дней

назад вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились

постоянные боли за грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в

вертикальном положении и приѐмом анальгина. последние 2 дня боли не

беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп

и голеней. Сегодня утром по совету тѐщи принял 2 таблетки Фуросемида, выделил

около 1,5 литров мочи. состояние резко ухудшилось, одышка усилилась, при

попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой

медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит

низко. Голени пастозны. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота

дыхательных движений - 22 в минуту, шейные вены набухшие. Верхушечный

толчок не определяется. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 128

в минуту. Ритм правильный, АД - 110/70 мм рт. ст., при обычных цифрах - 130/80

мм рт. ст. На вдохе величина систолического давления снижается на 15 мм рт. ст.

Печень + 4 см, чувствительна при пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия.

Амплитуда желудочкового комплекса во всех отведениях снижена, зубец Т во всех

отведениях сглажен.

Ситуационная задача 258 [K003187]

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Острый вирусный экссудативный перикардит. Тампонада сердца.

Э

-

ХСН IIБ, ФК IV.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

В

2

пациента.

Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- общий анализ крови

- ЭхоКГ - для определения причины сердечной недостаточности

(заболевание миокарда или перикарда), подтверждение наличия

жидкости в полости перикарда;

Э

-

- Рентгенография органов грудной клетки – диагностика

интерстициального отека и венозного застоя в малом круге

кровообращения,

кардиомегалия

как

подтверждение

экссудативного перикардита, исключение пневмонии.

- перикардиоцентез

В

3

Какое лечение следует назначить данному больному?

При подтверждении большого количества выпота в полости

Э

перикарда со сдавлением правого предсердия и диастолическим

коллапсом

правого

желудочка

-

жизненно

необходима

625

своевременная пункция перикарда (перикардиоцентез).

При дальнейшем снижении АД – восполнение внутрисосудистого

объема (например, реополиглюкин 300-50 мл).

Патогенетическое противовоспалительное лечение – НПВС

(например, мелоксикам 15 мг/сут внутрь), преднизолон до 60-80

мг/в день (2дня) с быстрым снижением дозы и отменой в течение

недели.

Диуретики, бета-адреноблокаторы и вазодилятаторы могут

привести к ухудшению состояния (прием пациентом 2 таблеток

фуросемида привело к развитию тампонады сердца)

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

В

4

диагноз?

Дифференциальный диагноз с ТЭЛА:

- «за» - одышка, признаки застоя в малом круге кровообращения,

снижение АД в динамике;

- «против» - отсутствие факторов риска, тромбоза глубоких вен

голени в анамнезе, наличие лихорадки;

Э

-

С инфарктом миокарда:

- «за» - впервые возникшие боли в грудной клетке, низкая

амплитуда желудочкового комплекса, зубец Т на изолинии;

- «против» - нестенокардитический характер болей, изменения на

ЭКГ диффузные, а не очаговые;

Какие симптомы являются обязательными для данного

В

5

заболевания?

Клинические симптомы тампонады сердца:

- ―классическая‖ триада Бека: • гипотония и тахикардия с

парадоксальным пульсом (ослабление пульса на вдохе), • цианоз и

набухание шейных вен • большое сердце (перкуторно), ослабление

Э

-

сердечных тонов (аускультативно).

- появление обмороков, головокружения

- одышка и тахипноэ в отсутствии хрипов в легких

- увеличение и болезненность печени, появление асцита

626

Ситуационная задача №259

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больного 38 лет беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко

выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота,

однократная рвота при поступлении.

В течение 10 лет повышение цифр артериального давления до 200/110 мм рт.

ст.

При объективном исследовании кожные покровы бледные с субиктеричным

оттенком, сухие, следы расчѐсов. Отѐков нет. В лѐгких везикулярное дыхание.

Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных

сокращений - 90 в минуту. Артериальное давление - 220/120 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин - 72 г/л, лейкоциты - 6,2×109 /л. Лейкоцитарная

формула не изменена. СОЭ - 22 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,006, белок – 0,66 г/л,

эритроциты - 3-5 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения.

Креатинин сыворотки крови - 1160 мкмоль/л. Калий крови - 7,0 ммоль/л.

Размеры почек при УЗИ: правая – 8,0×3,5 см, левая – 8,2×3,8 см, корковый

слой почек подчеркнут и истончѐн.

Задача 259

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма.

Хроническая болезнь почек

Э

С5 А3.

-

Артериальная гипертония III стадии, III степени, риск 4. Анемия

средней степени тяжести.

В

2

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

Общий

анализ

крови

(эритроциты,

ЦП,

тромбоциты,

ретикулоциты)

Биохимический анализ крови (мочевина, электролиты крови –

натрий, калий, кальций, фосфор, хлор, общий белок, сывороточное

железо, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛПНП, триглицериды,

ферритин сыворотки, ОЖСС, глюкоза, холестерин)

Протеинограмма

Э

-

Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое

время, АЧТВ)

КЩС венозной крови

Проба Реберга – Тареева (суточный клиренс креатинина)

Суточный баланс жидкости, ИМТ

ЭхоКС

ЭКГ

Консультация окулиста, проведение офтальмоскопии

627

УЗ-визуализация почечных артерий (дифференциальная

диагностика вторичных артериальных гипертензий в связи с

ранним началом – в 28 лет)

В

3

Какое лечение следует назначить данному больному?

Ограничения

приема

с

пищей

калия

(для

коррекции

гиперкалиемии), фосфатов, кальция (коррекция вторичного

гиперпаратиреоза),

строгое

ограничение

соли,

белка

(низкобелковая диета).

Необходима коррекция гиперкалиемии (введение глюкозо-

инсулинового раствора - 5% глюкоза и инсулин), если снижение

уровня калия будет недостаточным - проведение острого

гемодиализа. В дальнейшем должен рассматриваться вопрос о

подготовке фистулы и начале программного гемодиализа. Лечение

Э

артериальной гипертензии проводится препаратами группы

антагонистов кальция (амлодипин 5 мг 2 раза в день, или

нифедипин до 10 мг 3-4 раза в день), диуретиками (петлевые -

фуросемид, торасемид) - для коррекции ОЦК и гиперкалиемии.

Целевой уровень АД менее 140/90 мм рт.ст. Коррекция анемии

проводится за счет введения эритропоэтинстимулирующих агентов

и препаратов железа (целевой уровень гемоглобина - 110 г/л).

Проводится антикоагулянтная (гепарин 2,5 – 5 тыс. ЕД п/к 3-4 раза

в день), антиагрегантная терапия ( АСК, дипиридамол, возможна

их комбинация).

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

В

4

диагноз?

Необходимо дифференцировать хроническую болезнь почек, как

вариант поражения органа-мишени при гипертонической болезни,

однако таковое исключается в связи с коротким анамнезом

повышения АД (10 лет), а также ранее начало гипертонии (в

возрасте 28 лет).

Также состояние пациента может быть

Э

обусловлено развитием

-

ОПП на фоне ХБП, однако отсутствуют данные анамнеза о

возможной причине ОПП, выраженное повышение креатинина

(при ОПП на фоне ХБП – умеренное повышение).

Развитие гипертонии в молодом возрасте (28 лет) предполагает

дифференциальную

диагностику

вторичных

артериальных

гипертоний (вазоренальная, феохромоцитома и др.).

Какие симптомы являются обязательными для данного

В

5

заболевания?

Жалобы пациента на жажду, снижение аппетита, кожный зуд,

Э

-

резко выраженную слабость, уменьшение количества мочи до 300

мл/сут, тошноту, однократную рвоту, кожные покровы бледные с

628

субиктеричным

оттенком,

сухие,

со

следами

расчесов

свидетельствуют о развитии уремического синдрома и характерны

для 5 стадии хронической болезни почек.

Наличие мочевого синдрома и артериальной гипертензии

позволяют предположить гипертоническую форму хронического

гломерулонефрита, при котором преобладает повышение АД и

незначительные изменения в общем анализе мочи.

629

Ситуационная задача №260

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание,

субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным

туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 15 мм. Проба с

аллергеном туберкулѐзным рекомбинантным (Диаскинтест) – 10 мм. На обзорной

рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – тень корня левого

лѐгкого расширена, деформирована, наружный контур размытый, неровный, в

верхней доле левого лѐгкого определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре,

средней интенсивности, однородная, с размытыми контурами.

Вопросы:

1.

Наиболее вероятный диагноз.

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3.

С какими неспецифическими заболеваниями лѐгких следует провести

дифференциальный диагноз?

4.

Какие осложнения возможны у данного больного?

5.

Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

ОЗНАКОМЬТЕСЬ

С

СИТУАЦИЕЙ

И

ДАЙТЕ

И

-

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ