5. Рекомендации после выписки из стационара
Отказ от курения, избегать переохлаждений, побуждение к физической активности
(ЛФК, дыхательная гимнастика, переносимый пациентом двигательный
328
режим),вакцинация от гриппа, обучение основам самоконтроля и применению
ингаляторов, применение бронхолитиков короткого действия –сальбутамол,
фенотерол, беродуал для облегчения симптомов, постоянное применение В2
агониста длительного действия + ингаляционный глюкокортикоид (форадил комби
200/12 порошковый ингалятор -1 раз в день , симбикорт 80/4,5 порошковый
ингалятор -1 раз в день, фостер 100/6,0 дозированный аэрозольный ингалятор 1 раз
в день), диспансерное наблюдение участкового терапевта (не реже 1 раза в 6
месяцев)
329
Ситуационная задача№126
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной
головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты,
нечѐткости зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев
тому назад на фоне стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было
обнаружено повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у
участкового терапевта, принимала гипотензивную терапию. В последнее время АД
при нерегулярных измерениях 150/80 мм рт. ст.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7
кг/м2. Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в
минуту. Пульс - 96 ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая
граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от
среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отѐков на нижних конечностях нет.
В общем анализе крови без патологических изменений. Представлена ЭКГ
(скорость 25 мм/с):
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и
сформулируйте ЭКГ-заключение.
3.
Какой синдром является ведущим в клинической картине данного
заболевания?
4.
Среди
каких
неотложных
состояний
требуется
провести
дифференциальную диагностику?
5.
С введения каких препаратов следует начинать купирование данного
неотложного состояния?
330
Ответ:
1.Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени,
риск III
Осложнение: неосложненный гипертонический криз
2. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый,
электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3≥S2≥S1). R в отведениях
I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.
3. Ведущий синдром –артериальная гипертония
4.
Учитывая
наличие
у
больной
приступа
сильной
головной
боли,головокружения,ощущенияпульсации в голове,тошноты,нечѐткостизрения,
гиперемии лица, учащение пульса, повышение артериального давления за счет
систолического компонента следует провести дифференциальную диагностику с
кризом при феохромацитоме (необходимо исследовать кровь на катехоламины,
провести КТ или МРТ надпочечников)
5. Данный криз неосложненный, поэтому артериальное давление можно снизить
при использовании таблетированных препаратов (каптоприл 6,25 -50 мг разжевать
или под язык, клонидин 0,15-0,3 мг под язык или перорально, нифедипин 5-10 мг
под язык.
331
Ситуационная задача№127
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в
больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.
Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью,
систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно
ночью во время сна.
Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность
кожных покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в
минуту. В лѐгких по всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120
ударов в минуту, ритмичен, напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница
сердечной тупости смещена латерально на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с
трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не пальпируется, отѐков нет. Температура
тела нормальная.
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной
ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.
3.
Какой синдром является ведущим в клинической картине данного
заболевания?
4.
Среди
каких
неотложных
состояний
требуется
провести
дифференциальную диагностику?
5.
С введения каких препаратов следует начинать купирование данного
неотложного состояния?
332
Ответ:
1. Предварительный диагноз : Гипертоническая болезнь III стадии, III степени,
риск III
Осложнение: Осложненный гипертонический криз. Острая левожелудочковая
недостаточность. Сердечная астма.
2.На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый,
электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3≥S2≥S1). R в отведениях
I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.
3.
Ведущий
синдром:
синдром
сердечной
недостаточности.
Острая
левожелудочковая недостаточность. Отек легких.