2.Обоснование диагноза.

Диагноз ставится на основании жалоб больного на слабость, субфебрильную

температуру тела, похудание, а также на периодически возникающие

схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся

отхождением

большого

количества

газов

и

диареей,

данных

анамнеза - известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись

неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области,

сопровождавшиеся

метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли

и диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость,

головокружения,

субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

Данных обьективного исследования больного: состояние относительно

удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые

бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-жировой клетчатки в области

стоп,

голеней,

кистей

рук,

передней

брюшной

и

грудной

стенки. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД –

110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в правой

подвздошной области определяется небольшое напряжение мышц передней

брюшной

стенки

и

болезненность.

В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×1012/л; средний объем

эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг;

средняя

концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×109/л,

палочкоядерные

нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий

белок

–

48

г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.

Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела

подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая

ранимость

слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

3.План дополнительного обследования пациента

-Копрологическое исследование с целью выявления кишечной диспепсии.

-Иммунологическое исследование крови с целью уточнения выраженности

аутоиммунного воспалительного процесса, а также подбора терапии.

4.Три группы базисных препаратов для лечения болезни Крона, препараты

резерва.

-препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин)

-глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон)

324

-иммунодепрессанты (цитостатики, азатиоприн)

- препараты резерва – антицитокиновые препараты (инфликсимаб, адалумимаб).

5.Есть ли показания для госпитализации пациента?

-Да есть. Активность воспалительного процесса, подбор базисной терапии.

325

Ситуационная задача№125

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной М. 56 лет поступил в клинику с жалобами на приступы

мучительного малопродуктивного кашля, который усиливается после физической

нагрузки и глубокого дыхания и сопровождается очень небольшим отделением

слизисто-гнойной мокроты, а также на экспираторную одышку в покое и

усиливающуюся после незначительной физической нагрузки или приступа кашля,

на повышение температуры тела до 37,3°С, общую слабость, быструю

утомляемость.

Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать

кашель с отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в

небольшом количестве, преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5

пачки сигарет в день. Отмечал периодические «простудные заболевания»,

особенно в зимнее и осеннее время. Позже появилась одышка при физической

нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не обращался, со слов

больного лечился самостоятельно. Настоящее ухудшение отмечает в течение 1,5-2-

х недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура тела до

37,8°С.

При осмотре: состояние средней тяжести. Сидит в постели, опираясь руками

в колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый диффузный

цианоз, конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД - 24

в минуту. Во время приступа кашля отмечается набухание шейных вен и

выбухание надключичных ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение

1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). При перкуссии отмечался коробочный звук,

одинаковый над симметричными участками лѐгких. При аускультации над обоими

лѐгкими выслушивается жѐсткое дыхание и большое количество сухих

низкотональных и дискантовых хрипов. ЧСС - 100 ударов в минуту. Сердечный

толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца очень глухие,

шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги, безболезненная

при пальпации, эластичной консистенции.

В анализе крови: гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты -10,3×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%,

СОЭ - 22 мм/ч.

В анализе мокроты: характер - слизисто-гнойная, вязкая, без запаха,

лейкоциты – 30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом

количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 % от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.

Вопросы:

1.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.

Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента.

326

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из

стационара?

Ответ:

1.Предварительный диагноз : Хроническая обструктивная болезнь легких,

смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения.

Осложнения Эмфизема. ДНIII

2Диагноз выставлен, учитывая жалобы больного на малопродуктивный кашель с

выделением слизисто-гнойной мокроты, Экспираторную отдышку в покое и

усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, субфибрильную

температуру тела.

Анамнез заболевания: Болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашельс

отделением

светлой,

а

затем

трудноотделяемой

вязкой

мокроты

в

небольшомколичестве,преимущественно

по

утрам.

Отмечалпериодические

«простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время.Позже появилась

одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. За врачебной

помощью

не

обращался.

Настоящееухудшениеотмечаетвтечение1,5-2-

хнедель,когдавновьусилилсякашель,одышка,повысиласьтемпература

тела

до37,8°С.

Анамнез жизни : стаж курения 30 лет, выкуривает до 1,5 пачки сигарет в день.

Данные объективного исследования: Положение ортопноэ. Отмечается

выраженный

серый

диффузныйцианоз,

конечноститѐплые.Груднаяклеткаэмфизематозная.ЧДД-24вминуту.Во

времяприступакашляотмечаетсянабуханиешейныхвенивыбуханиенадключичных

ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут

отдувался(«пыхтел»).При перкуссии отмечался коробочный звук, одинаковый над

симметричнымиучасткамилѐгких.При

аускультациинад

обоими

лѐгкими

выслушиваетсяжѐсткоедыханиеи

большоеколичествосухихнизкотональныхидискантовыххрипов.Сердечный толчок

и

эпигастральная

пульсация

усилены,

разлитые.

Тонысердца

оченьглухие,шумовнет.АД-110/65ммрт.ст.Печеньукраярѐбернойдуги,

безболезненная при пальпации, эластичнойконсистенции.

Данные объективного исследования: Данные ОАК –эритроцитоз, лейкоцитоз,

повышены уровни гемоглобина и СОЭ. Анализ мокроты –увеличены лейкоциты,

исследование функции внешнего дыхания – снижены ОФВ 1 и индекс Тифно.

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ – бронхообструктивный и синдром дыхательной

недостаточности

3.План обследования – Лабораторное исследование - Биохимический анализ

крови –общий белок, фракции, СРБ (серомукоиды), билирубин, глюкоза, АЛТ,

АСТ, ЛДГ, креатинин. Электрокардиография (выявить признаки легочного

сердца), анализ мокроты на эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена

(дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой), анализ мокроты на

атипичные клетки и микобактерии туберкулеза (исключить рак и туберкулез),

анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (выявить

возбудителя, определить этиотропное лечение).

327

Инструментальное исследование. Исследование ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Тест на

обратимость (бронходилатационный тест ) (Дифференциальный диагноз с

бронхиальной астмой). Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ)

используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей,

более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную

терапию. Исследование МОС 25, МОС 50, МОС 75 для оценки проходимости

воздуха по бронхам различного калибра. Рентгенологические методы-

Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального

обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.

Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения органов грудной клетки

является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления,

оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лѐгких,

может быть использована для исключения альтернативных диагнозов и

определения целесообразности проведения хирургической редукции лѐгочных

объемов. Для оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) должны быть

проведены тесты с физической нагрузкой, например, тест с 6-минутной ходьбой

(или, в отдельных случаях спироэргометрия). Пульсоксиметрия - если по данным

пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов

артериальной крови. В данном случаев анализ газов артериальной крови следует

обязательно провести , т. к. у больного имеется эритроцитоз (выявление

выраженности артериальной гипоксемии).

Фибробронхоскопию провести по показаниям для исключения рака легких.

4. План лечения – лечение обострения ХОБЛ

1 антибактериальная терапия (показана – у больного субфебрильная температура

тела и выделяется слизисто-гнойная мокрота, рекомендуемые антибиотики –

амоксициалина /клавуланат 0, 625 -3 раза перорально, респираторные

фторхинолоны ( левофлоксацин 0,5 -1 раз перорально, моксифлоксацин 0,4 -1 раз

перорально) в течении 5-7 дней.

2Быстодействующие ингаляционные бронходилятаторы в -2 агонисты

(салбутамол, фенотерол) или антихолинэргические препараты (ипратропия бромид,

окситропия бромид) назначают по одному вдоху для облегчения дыхания не чаще

4-х раз вдень

3. Системные глюкокортикоиды коротким курсом –преднизолон 5-7 дней в дозе

30мг перорально, затем назначение ингаляционных глюкокортикоидов в

комбинации с в2 агонистами длительного действия.

4. Оксигенотерапия

5 Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера , 5% раствор глюкозы) –

500 мл в сутки+ эуфилин 2,4% -10 мл в/ в капельно

6. Мукоактивные препараты (бромгексин, амброксол)

7. По завершении короткого курса системных глюкокортикостероидов назначение

препаратов комбинированного действия – ингаляционный глюкокортикостероид +

в2 агонист пролонгированного действия (будесонид /формотерол 80/4,5, 160/4,5;

беклометазона дипропионат/формотерол 100/6,0,)