Вопрос 1
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма по типу постоянной
Эталон
формы фибрилляции предсердий, тахисистолия. ХСН IIБ ст. III ФК.
Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом
2
исследовании при данном заболевании?
При гистологическом исследовании выявляются неспецифические
Э
изменения: дегенерация и некроз кардиомиоцитов, инфильтрация
миокарда мононуклеарными клетками, зоны фиброза.
В
3
Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.
Отсутствие зубца Р, нерегулярный ритм (разные по продолжительности
Э
интервалы RR), узкие комплексы QRS (у большинства больных), наличие
276
волн фибрилляции f
Назначьте лечение данному пациенту. Нуждается ли он в восстановлении
В
4
ритма?
Показаны диуретики, ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов
ангиотензина
Э
II), β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол-ретард,
карведилол),
антагонисты
альдостерона,
сердечные
гликозиды,
антикоагулянты. В восстановлении ритма не нуждается.
Назовите принципы назначения диуретиков при
В
IIIФК ХСН. Какие
5
препараты необходимы в данном случае?
При III ФК ХСН имеются разные схемы для поддерживающего лечения и
при декомпенсации больного
А) III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше
торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания
сбалансированного диуреза + антагонисты минералкортикоидных
рецепторов (верошпирон 25–50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы
(ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут втечение 3–4 дней один раз в 2
Э
недели) (3 препарата).
Б) III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (фуросемид или
торасемид) + тиазидные (гипотиазид) + спиронолактон (до 300 мг/сут) +
ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в
течение 3–4 дней один раз в 2 недели) (4 препарата).
Данному пациенту необходимо четырехкомпонентная диуретическая
терапия
277
…
Ситуационная задача №103
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
И
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Мужчина 56 лет обратился к участковому терапевту с появившимися
после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством
трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной
физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,40 С.
Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания
3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет
назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с
трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день.
При осмотре: Лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание
шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над
легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание
равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие
хрипы. ЧД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной
У
артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС
90 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и
селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.
Анализ крови: гемоглобин 168 г/л, лейкоциты 9,1 х109/л. Эозинофилы
1%, нейтрофилы 73%, лимфоциты 26%, СОЭ - 28 мм рт ст.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной
прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок
усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены,
выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не
выявлено.
ЭКГ:признаки гипертрофии правого желудочка.
Данные спирографии: снижение ЖЕЛ до 80%, ОФВ до 32% от
1
должных величин.
В 1
Сформулируйте клинический диагноз.
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелое течение, стадия
Э
обострения. Хроническое легочное сердце, компенсация. ДН II
Какие
дополнительные
исследования
необходимо
провести
для
В
2
подтверждения диагноза?
ЭХО-КС,
газовый
состав
крови,
пульсоксиметрия,
проба
с
Э
бронходилататорами, цитологическое и микробиологическое исследование
мокроты, ФБС.
278
В 3
Назначьте лечение.
Отказ от курения. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер
комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы+ ß2-
адреномиметики (н
Э
-р, беродуал), антибактериальная, противовоспалительная
терапия. отхаркивающие и муколитические средства (Ацетилцистеин,
бромгексин, карбоцистеин, амброксол). Оксигенотерапия. Дыхательная
гимнастика.
В 4
Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.
Показанием к антибактериальной терапии больным ХОБЛ считается
Э
диагностика инфекционного характера обострения: усиление одышки,
усиление кашля или увеличение количества мокроты, гнойная мокрота.
В 5
Определите показания к госпитализации.
Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелая ХОБЛ.
Неэффективность
начальной
лекарственной
терапии
обострения.
Э
Возникновение острой или обострение хронической сопутствующей
патологии. Старческий возраст, возникновение декомпенсации легочного
сердца.
279
Ситуационная задача №104
1 Сформулируйте развернутый диагноз
Эталон Остеартроз , первичный, генерализованная форма (поражение мелких
суставов кистей, коленных суставов, поясничного отдела позвоночника) Стадия II -
III ИБС, перенесенный ИМ. Гипертоническая болезнь Ст2 Риск 4. Хроническая
варикозная болезнь вен нижних конечностей.
2 балла Диагноз поставлен правильно
1 балл Диагноз поставлен неточно, не указаны стадия или степень тяжести
,внесуставные признаки , ФК
0 баллов Диагноз поставлен неверно
2.Обоснуйте поставленный вами диагноз
Эталон Диагноз остеоартроза ставят на основании клинических и
рентгенологических критериев (Альтман и др., 1991)
- жалобы на боли «механического « типа в поясничном отделе позононика, мелких
суставах кистей, коленных суставах ( в начале движения), утреннюю скованность
до 30 мин.
-анамнез- болеет в течение 10 лет, самостоятельно периодически принимала
диклофенак по 100 мг с положительным эффектом
- данные объективного исследования : общее состояние удовлетворительное,
варикозное расширение вен нижних конечностей, пастозность голеней, вес 96 кг,
рост 162 см. Узелковая деформация II-V дистальных межфаланговых суставов и II
-III проксимальны м/ф суставов обеих кистей. Дефигурация коленных суставов за
счет периартикулярного отека, при сгибании- хруст, объем движений не изменен,
пальпация и движения умеренно болезненны. Болезненность при пальпации
паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника.
- данные дополнительных исследований: ОАК, биохимический анализ крови
без патологии, РФ отрицательный, СРБ 8 мг/л ( незначительно повышен),
рентгенография поясничного отдела позвоночника-губовидная деформация по
краям тел позвонков, субхондральный склероз, снижение высоты дисков L 4 – S1,
рентгенография коленных суставов – остеосклероз, сужение суставной щели.
У больной имеются следующие диагностические параметры ОА :
- наличие механических болей в суставах и ограничением подвижности в них.
- факторы риска ОА: ожирение, возраст старше 50 лет, женский пол
- наличие типичных для ОА симптомов: усиление механических болей в суставах к
концу дня, уменьшающихся в покое, утренняя скованность не более 30 мин.,
наличие крепитации
- типичные для ОА рентгенологические изменения: сужение суставной щели,
субхондральный остеосклероз, наличие остеофитов
- отсутствие внесуставных проявлений
рентгенологическая стадия II (по Келлгрену) - умеренное сужение суставной
щели, множественные остеофиты
функциональный класс II – выполнение жизненно-важных функций с трудом
2 балла Диагноз обоснован верно
1 балл Диагноз обоснован не полностью ( отсутствует обоснование одной из
нозологических форм или осложнений)
0 баллов – Диагноз обоснован полностью неверно
280
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Для
дифференциальной диагностики ОА с другими заболеваниями суставов
используют следующие данные.
- Мочевая кислота ( при ОА нормальный уровень).
Для выбора и контроля переносимости лечения исследуют активность
сывороточных трансаминаз ( АЛТ,АСТ) и концентрацию креатинина.
Учитывая сопутствующие заболевания – ЭКГ, коагулограмма, липидный профиль.
2 балла Дополнительные методы обследования назначены правильно
1 балл Дополнительные методы обследования названы не полностью
0 баллов Дополнительные методы обследования назначены неверно
4 какова тактика ведения больной ( немедикаментозная и медикаментозная)
Эталон
Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические,
фармакологические и хирургические методы
1.немедикаментозные методы:
-обучение больных( рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и
необходимости выполнения физических упражнений)
- снижение массы тела (Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2)
рекомендуется уменьшение веса)
- Лечебная физкультура
- Ортопедические приспособления (При нестабильности коленного сустава
использование коленных ортезов и клиновидные ортопедические стельки .
Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражѐнной нижней
конечности)
2. медикаментозные методы
-
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО
ДЕЙСТВИЯ :
А) Анальгетики - При слабых или умеренных болях в суставах применяется
парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут.
(максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) Парацетамол можно
применять длительно
НПВП - применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при
наличии признаков воспаления . При сильной боли в суставах лечение следует
начинать сразу с НПВП . НПВП применяются в минимальной эффективной дозе
назначаются на максимально короткие сроки
Трансдермальные (локальные) формы НПВП - Для уменьшения боли при ОА
коленных и суставов кистей, не купирующейся приѐмом парацетамола, или при не
желании больного принимать НПВП внутрь
Внутрисуставные
глюкокортикоиды-Внутрисуставное
введение
глюкокортикоидов (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами
воспаления
- СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО
ДЕЙСТВИЯ
281
А) Хондроитин сульфат и глюкозамин (для уменьшения боли, улучшения
функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их
отмены, хорошо переносятся больными) Хондроитин сульфат применяют по 500
мг 2 раза в сутки, длительно.
Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы
повторяют 2–3 раза в год.
Б) Диацереин (Ингибитор интерлейкина 1 применяют для уменьшения боли,
улучшения функции суставов и замедления прогрессирования ) применяют по 50
мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.
В) Препараты гиалуроновой кислоты - Производные гиалуроната применяют для
внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли
-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Эндопротезирование суставов -Показано при ОА с выраженным болевым
синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьѐзного
нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций,
нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) .
2 балла Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован
1 балл Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии
0 баллов Лечение назначено неверно
5. какие дополнительные назначения необходимо сделать с учетом сопутствующих
заболеваний
Для контроля ИБС и АГ рекомендовано:
Β-адреноблокаторы – бисопролол 5 мг в сутки однократно
ИАПФ – периндоприл 5 мг в сутки
282
Ситуационная задача №105
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу,
боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает
также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза
известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2
месяца появились данные боли за грудиной. При осмотре: состояние
удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2 . Кожные покровы
обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При
пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.
Размеры
-
10×9×8см.
Селезенка
не
пальпируется.
Данные
фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии,
занимающие около 40% окружности пищевода.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс-эзофагит (степень
«С» по L.-А.).
Сопутствующий: ожирение 2 степени.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз установлен на основании наличия у женщины с ожирением изжоги,
загрудинных болей, связанных с горизонтальным положением и наклонами
(«кардиальная маска» ГЭРБ), данных ФГДС (эрозии нижней трети пищевода).
Наличие загрудинных болей после физической нагрузки требует исключения
ИБС.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Пациентке рекомендовано: клинический анализ крови, биохимический анализ
крови (сахар, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, липидограмма), суточное рН-
мониторирование пищевода, рентген пищевода с барием, УЗИ органов брюшной
полости,
ЭКГ,
суточное
мониторирование
ЭКГ,
нагрузочные
тесты
(велоэргометрия или тредмил-тест), Эхо-КГ
Дайте немедикаментозные рекомендации больному.
Изменение стиля жизни и диета: избегать обильного приема пищи и не есть на
ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1,5-2
часов; не носить тесную одежду и тугой пояс; спать с приподнятым головным
концом кровати; снизить массу тела и предотвращать состояния, повышающие
внутрибрюшное
давление;
ограничить
приѐм
лекарств,
вызывающих
рефлюкс(антихолинергические,седативные и транквилизаторы, ингибиторы
кальциевых каналов, бета-блокаторы,теофиллин, нитраты и т.п.).
Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте
свой выбор.
Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол) 20 мг 2 раза вдень: утром
натощак и на ночь, 12 недель
Антациды (гевискон, маалокс) – по требованию
Прокинетики (итоприд) 50 мг 3 раза в сутки 8-12 недель – при выявлении грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы.
283
Ситуационная задача №106
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в
эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за
месяц на 7 кг. Боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев. При осмотре:
состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В
лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС –
72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий,
болезненный в эпигастрии. Печень по краю рѐберной дуги. Размеры - 10×9×8 см.
Селезѐнка не пальпируется. Проведена фиброгастродуоденоскопия: в средней
трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре, взята биопсия.
Вопросы:
1.
Сформулируйте предварительный диагноз.
2.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Составьте план дифференциального диагноза.
4.
Составьте план дополнительного обследования.
5.
Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте
свой выбор.
Ответ:
1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная (язва средней трети желудка 3
см). Исключить рак желудка.
2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на боли в
эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение,
б) данных анамнеза - боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев,
в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в
эпигастрии,
г)
данных
инструментальных
методов
обследования
-
при
фиброгастродуоденоскопиивыявлен в средней трети желудка язвенный дефект 3 см
в диаметре.
3. Учитывая большие размеры язвенного дефекта (3 см), выраженное похудание
пациента (похудел за 1 мес на 7 кг) необходимо в первую очередь исключить рак
желудка. После исключении онкологического процесса, учитывая, что наиболее
частая причина развития язвы желудка наличие H.pylory, необходимо провести
диагностику H.pylory.
4. ОАК, ОАМ, определение альфа-амилазы в моче, анализ кала на скрытую кровь,
БХ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин,
холестерин, амилаза, креатинин, сывороточное железо в крови), Определение
группы крови (А, В, 0), Определение резус-принадлежности, Проведение реакции
284
Вассермана
(RW),
Исследование
материала
желудка
на
наличие
хеликобактерпилори (Helicobacter pylori), Морфологическое исследование
препарата тканей желудка,УЗИ ораговбрющной полости, ЭКГ, Определение
антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitis В virus) в крови, Определение
антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови,
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека
ВИЧ-1 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека
ВИЧ-2 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 2) в крови
5. а) Ингибиторы протонной помпы рабепразол 20 мг 2 раза в день или
пантопразол 20 мг 2 раза в день или омепразол 20 мг 2 раза в день
б) висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день
в) Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день
дальнейшая коррекция лечения по результатам обследования, при необходимости
назначается эрадикационная терапия (Таб. амоксициллин 1,0 г 2 раза в день, Таб.
Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + ИПП)
План обследования и лечения создан на основании Приказа Министерства
здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н"Об утверждении стандарта
специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка,
двенадцатиперстной кишки"
285
Ситуационная задача №107
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с
примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С,
слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.
Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела,
появились боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной
терапии, на фоне чего появился жидкий стул.
Объективно: кожные покровы бледные, чистые. При пальпации живот
мягкий, болезненный в подвздошных областях. Печень не выступает из-под края
рѐберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не
пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 61 г/л,
лейкоциты - 11×109/л, тромбоциты - 350×109/л, СОЭ - 30 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дифференциального диагноза.
4. Составьте план дополнительного обследования.
5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения.
Ответ:
1. Язвенный колит, острое течение, тяжелой степени. Осложнение:
постгеморрагическая анемия тяжелой степени
2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на жидкий стул с
примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С,
слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах. б)
данных анамнеза - указанные симптомы беспокоят около 2 месяцев, пациент
молодого возраста (35 лет) в) данных объективного статуса - при пальпации живот
мягкий, болезненный в подвздошных областях г) данных лабораторных методов
обследования - в ОАК выявлена анемия (61 г/л), ускорение СОЭ до 30 мм/ч,
лейкоцитоз.
Острое течение выяставлено на основании того, что симптомы заболевания
присутствуют менее 6 мес. Тяжелая степень выставлена согласно критериям
Truelove–Witts; частота стула - 6 раз/сутки, СОЭ - 30 мм/ч,гемоглобин менее 105
г/л
3. Необходимо дифференцировать с другими заболеваниями кишечника: болезнью
Крона, злокачественными опухолями кишечника; острыми кишечными
инфекциями
(дизентерия,
сальмонеллез,
кампилобактериоз,
иерсиниоз,амебиаз);антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника
286
(псевдомембранозный колит, вызываемый Cl. difficile);туберкулезом кишечника;
системным васкулитом.
4. Ректороманоскопия; Тотальная колоноскопия с илеоскопией: Биопсия слизистой
оболочки толстой кишки (взятие биоптатов из слизистой оболочки прямой кишки и
не менее чем из 4 других участков); Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; Анализ кала (для
исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного
колита;исследование токсинов А и В Cl. difficile, исследование уровня фекального
кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита
с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки
активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения); ОАК с
определением гематокрита, коагулограмма, биохимический анализ (АСТ, АЛТ,
общий билирубин,креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, СРБ,
электролиты);группа крови и резус-фактор; Общий анализ мочи.
5. Выбор лечения зависит от протяженности процесса и тяжести атаки.
Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с
последующим обязательным наблюдением гастроэнтерологом и колопроктологом.
Учитывая тяжелую атаку назначается:
• Внутривенное введение ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут).
• Местная терапия клизмами с месалазином 2–4 г/сут или гидрокортизоном 125
мг/сут.
• Инфузионная терапия — коррекция белково-электролитных нарушений,
дезинтоксикация(гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической
дилатации ободочной кишки).
• Коррекция анемии (гемотрансфузии, так как гемоглобин ниже 80 г/л, далее
терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).
Учитывая наличие лихорадки назначаются антибиотики
— первая линия — метронидазол 1,5 г/сут +фторхинолоны (ципрофлоксацин,
офлоксацин)внутривенно 10–14 дней;
— вторая линия — цефалоспорины внутривенно 7–10 дней.
План
лечения
и
обследования
создан
на
основанииРекомендации
Российскойгастроэнтерологической ассоциациии Ассоциации колопроктологов
Россиипо диагностике и лечению взрослыхбольных язвенным колитом2015 года.
287
Ситуационная задача №108
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной
физической нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья,
возникающие в горизонтальном положении, отѐки голеней и стоп. В возрасте 17
лет был выявлен ревматический порок сердца - недостаточность митрального
клапана.
При осмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отѐки голеней и стоп. ЧДД -
24 в минуту. При сравнительной перкуссии лѐгких справа ниже угла лопатки
отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное
везикулярное дыхание, в нижних отделах - небольшое количество влажных
мелкопузырчатых хрипов. Левая граница сердца - на 3 см кнаружи от
среднеключичной линии в VI межреберье. Аускультативная картина соответствует
имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС - 103 удара
в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объѐме за счѐт ненапряжѐнного
асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 13×12×10 см.
Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, край еѐ закруглѐн, слегка
болезненный. На ЭКГ ритм неправильный, зубцы P отсутствуют.
Вопросы:
1. Выделите ведущий синдром.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.
4. Определите тактику лечения.
5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?
Ответ:
1. Синдром сердечной недостаточности
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца
ревматического генеза, недостаточность митрального клапана. Осл: ХСН 2Б, ФК 3?
(определить с помощью теста шестиминутной ходьбы). Застойные легкие, печень,
периферические отеки, асцит. Хроническая мерцательная аритмия, тахисистолия.
3. ОАК, Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ,
АСТ,общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО), ОАМ,
Рентгенография ОГК,ЭХО-КГ,ЧП-ЭХОКГ, УЗИ ОБП, почек.
4. Лечение сердечной недостаточности, пульс контролирующая терапия
мерцательной аритмии, антикоагулянтная терапия.
а) и-АПФ: Рамиприл 1,25 мг 1 раз в день утром
б) В-АБ: бисопролол 2,5 мг 1 раз в день утром
в) антагонисты альдостероновых рецепторов: эплеренон 25 мг 1 раз в день утром
г) петлевые диуретики: торасемид 5 мг 1раз в день утром
д) антикоагулянты пероральные: дабигатран 150 мг 2 раза в день
288
5. Кардиохирурга для решения вопроса о возможности протезирования
митрального клапана
289
Ситуационная задача №109
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые
кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы. При осмотре отмечается
гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица.
Пульс на лучевой артерии напряжѐн, ритмичный с частотой 64 в минуту,
симметрично с обеих сторон. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные, на всех точках
аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на
сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент II тона на аорте. АД на
плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с
обеих сторон.
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.
4. Определите круг дифференциального диагноза.
5. Определите тактику лечения.
Ответ:
1. Ведущий синдром – артериальная гипертензия, проявляющийся повышением
АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт.
ст. с обеих сторон. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте.
2. Предварительный
диагноз – Коарктация аорты. Симптоматическая
артериальная гипертензия. (обоснование суждения – молодой возраст, повышение
АД на плече систоло-диастолического характера, на бедре – ниже, чем на плече и
носит только систолический характер, систолический шум, проводящийся на
сосуды шеи, развитость верхнего плечевого пояса).
3. План
обследования.
Наличие
заболевания
возможно
заподозрить
при проведении ЭКГ. Основным методом, подтверждающим наличие заболевания, является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Также для диагностики
заболевания
могут
быть
использованы магнитно-резонансная
томография и ангиография. При измерении артериального давления у больных с
коарктацией аорты давление на бедре будет значительно ниже высокого давления
на плече, что подтвердилось у нашего пациента.
4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические
гипертензии.
5. Лечение – хирургическое
290
Ситуационная задача №110
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение
стационара с жалобами на пульсирующую головную боль, сопровождающуюся
чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью, ознобом. За последние 6
месяцев отмечает похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за
последние 8 месяцев - частые гипертонические кризы, купировавшиеся врачами
скорой помощи ( препараты не помнит). Постоянно гипотензивной терапии не
принимала, но при повышениях АД свыше 170/100 мм рт. ст. принимала
Каптоприл 25 мг внутрь без выраженного эффекта. При осмотре: АД – 220/130 мм
рт. ст., ЧСС – 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8°С, бледность кожных
покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось
кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным
медленным введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до
160/90 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе.
4. Определите круг дифференциального диагноза.
5. Определите тактику лечения.
Ответ:
1. Ведущий синдром – высокая артериальная гипертензия, проявляющаяся
повышением АД – 220/130 мм рт. ст., характеризующаяся кризовым
течением и сопровождающаяся тахикардией с ЧСС – 180 ударов в минуту,
лихорадкой, бледностью, тремором, синкопальным состоянием.
2. Предварительный диагноз – Симптоматическая артериальная гипертензия.
Феохромоцитома. (обоснование суждения – молодой возраст, выраженное
повышение АД систоло-диастолического характера, характеризующееся
кризовым течением, отсутствие эффекта от большинства антигипертензивных
средств, яркая клиника ссердцебиением, потливостью, ознобом, лихорадкой.
Похудание в анамнезе. Вышеизложенное свидетельствует о явной
катехоламиновой заинтересованности).
3. План обследования. Лабораторно: Определение содержания катехоламинов
(адреналина и норадреналина) и их метаболитов (метадреналина и
ванилилминдальной кислоты) в суточной моче — для феохромоцитомы
характерно их повышение. При сборе суточной мочи необходимо использовать
ѐмкости с тѐмными стенками, подвергнутыми специальной обработке для
предотвращения деградации катехоламинов. Кроме того, температура ѐмкости
291
для сбора мочи должна быть ниже комнатной. Стресс повышает концентрацию
катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза; при более значительном
повышении возникает подозрение на феохромоцитому. У больных с лѐгким
повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч
после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови
понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаѐтся
повышенным у больных с феохромоцитомой. Хромогранин A — мономерный
белок хромаффинных гранул одноимѐнных клеток, который накапливается и
секретируется совместно с катехоламинами. Тест выявления повышенного
содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает
чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркѐр иногда применяют
для выявления рецидивирующей феохромоцитомы. Инструментальные
данные: КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно
превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98%
— в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100 - процентной
чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже. Сканирование
надпочечников с 131I - бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей,
расположенных за пределами надпочечников. Для выявления феохромоцитомы
нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную
эмиссионную томографию.
4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические
гипертензии, особенно тиреотоксикоз. Также опухоль мозга.
5. Лечение – хирургическое. В предоперационный период необходимо
назначение a - и b - адреноблокаторов для контроля артериальной гипертензии и
предотвращения интраоперационных осложнений.
292
Ситуационная задача №111
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим
количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным запахом;
кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание, одышку. Известно,
что около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно
покинул отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней
назад.
Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс - 94 в
минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5
см, тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими
слева перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное,
ослабленное. Слева в нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и
мелкопузырчатые хрипы. ЧД
– 24 в минуту.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте хирургическую тактику лечения пациента.
5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.
Ответ:
1. Наиболее вероятный диагноз – Внебольничная пневмония тяжелое течение.
Осложнение: Абсцесс нижней доли левого легкого. Закрытый пневматоракс.
2. Обоснование
диагноза
–
жалобы
на
кашель
с
большим
количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным
запахом;кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание,
одышку. В анамнезе - около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но
самостоятельно покинул отделение и продолжил лечение амбулаторно (то есть
пневмония не разрешилась и контрольной рентгенограммы нет). Ухудшение
около 2 дней назад. При объективном осмотре - пониженного питания, кожные
покровы
бледные.
Тахикардия
и
гипотензия
-
пульс
-
94
в
минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на
1,5 см, тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над
лѐгкими слева перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание
везикулярное, ослабленное. Слева в нижних отделах выслушиваются звучные
влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 24 в минуту. Изложенная
картина соответствует формированию абсцесса (лихорадка, обильная мокрота,
293
хрипы), в результате дренирования которого образовался закрытый
пневматоракс (коробочный звук)
3. Тактика лечения. Рентгенография легких, КТ грудной полости. Посев
мокроты и крови на флору и чувствительность к антибиотикам, микроскопия
мокроты, прокальцитониновый тест, коагулограмма. После проведенного
обследования параллельно с назначением антибиотиков широкого спектра
действия и назначением инфузионной терапии, обеспечением ингаляциями
увлажненного кислорода, и терапии вазотоническими средствами, необходимо
решение вопроса о хирургическом лечении.
Лечение. Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее
симптомов, может рассасываться самостоятельно под рентгенологическим
контролем.
Но в данном случае необходимо проведение плевральной пункции с
одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с
наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной
аспирации, так как у больного кровохарканье, гипотензия и большая площать
выслушивания коробочного звука при перкуссии. Типичным местом для установки
дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.
294
Ситуационная задача №112
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на
немотивированную слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение
тяжести в левом подреберье, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения.
Указанные жалобы появились около 5 месяцев назад и постепенно стали более
выраженными.
При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает
из-под края реберной дуги на 6 см).
Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -
68,3×109/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные
метамиелоциты - 6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные
сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%,
моноциты - 1%), тромбоциты - 440×109/л. Активность щелочной фосфатазы
нейтрофилов снижена.
Вопросы:
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для
подтверждения диагноза.
3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют
хронической стадии заболевания, ответ обоснуйте.
4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с
клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию
промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной
пациентки.
5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении
данного заболевания. Ответ обоснуйте.
Ответ:
1. Хронический миелолейкоз, развернутая стадия. Данный диагноз позволяет
предполагать наличие спленомегалии, в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов,
промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, тромбоцитоз, снижение
активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
2. Миелограмма, цитогенетическое исследование, молекулярно-генетическое
исследование, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов
грудной клетки, УЗИ ОБП. По показаниям: цитохимическое исследование
клеток крови и костного мозга, иммунофенотипированиебластных клеток,
трепанобиопсия.
3. В ОАК нет базофильно-эозинофильной ассоциации (базофилы +
эозинофилы в сумме >15%), наблюдаемой в хроническую стадию.
295
4. Терапия первой линии – ингибиторы тирозинкиназы – иматиниб (гливек)
5. Признаки полной гематологической ремиссии: лейкоциты < 10*10 9/л,
базофилы <5%, нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов, тромбоциты
<450*10 9/л, селезенка не пальпируется.
296
Ситуационная задача №113
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную
утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом
подреберье, снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе:
артериальная гипертония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в
области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.
Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют
эластическую консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).
1. анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×109/л, из них 50%
лимфоциты, тромбоциты - 130×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.
2. мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются
«размазанные» клетки, тени Гумпрехта.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой
метод обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.
3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.
4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?
5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.
Ответ:
1. Хронический лимфолейкоз.
2. Учитывая изменения, выявленные в ОАК, необходимо подтвердить
выявленное заболевание крови, с этой целью гематолог назначает
миелограмму. Также в план обследования необходимо включить БАК, УЗИ
ОБП, Rg ОГК, прямая проба Кумбса, иммунофенотипирование крови,
цитогенетическое исследование, электрофорез и иммунохимическое
исследование сыворотки и мочи, определение маркеров вируса гепатита В, С,
ЦМВ.
3. Стадия В по Binet (1989), учитывая лимфоцитоз крови, количество
тромбоцитов >100*10 9/л, определяемое пальпаторно увеличение
лимфоидной ткани в 3 областях.
4. Флударабин, ритуксимаб.
5. Инфекционно – воспалительные заболевания , ХПН.
297
Ситуационная задача №114
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет
жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые
ангины в детстве. В возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных
суставах в течение недели. На фоне приема Диклофенака боли прошли через 1
неделю. В течение последних трех лет отмечает ухудшение переносимости
физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за
последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К
врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного
сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ,
кончика носа, «румянец» щек, в лѐгких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно
- верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах
нормы. На верхушке - трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический
шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот
безболезненный. Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Вопросы:
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у
пациента.
3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации
пациента?
4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании
сердца?
5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.
Ответы:
1. Учитывая жалобы больного, частые ангины в анамнезе, данные обьективного
обследования больного, предварительный диагноз: Хроническая ревматическая
болезнь сердца. Митральный стеноз. Осл. ХСН. Пароксизм мерцательной
аритмии.
2. Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А.
3. Трехчленный ритм (ритм перепела) – это сочетание «хлопающего» I тона, II
тона и тона (щелчка) открытия митрального клапана.
4. ЭХО-КГ выявит патологию митрального клапана (булавовидное утолщение
митральной створки, гипокинезия задней митральной створки, митральная
регургитация, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней
митральной створки).
298
5. Помимо консервативного лечения (антибактериальная, противовоспалительная
терапия, терапия сердечной недостаточности), больному необходима
консультация кардиохирурга, так как выраженный стеноз митрального клапана
требует хирургического лечения.
299
Ситуационная задача №115
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет.
Два года назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем
не обращался. От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя
нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. В лѐгких при
аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 85 ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт.
ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков
нет. Индекс массы тела в норме.
На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. В
биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной
ситуации?
3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?
4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.
5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования
для исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.
Ответ:
1.Гипертоническая болезнь стадия 3 степень 3 риск 4. Осл. Транзиторная
ишемическая атака.
Сопутствующий. Дислипидемия.
2. КТ головного мозга. УЗДС магистральных артерий головы. ЭХО КГ. УЗИ почек.
БХ – ХЛНП, ТГ, ХЛВП, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий
билирубин, электролиты.
ОАМ, скорость клубочковой фильтрации, офтальмоскопия.
3. Снизить сердечно сосудистый риск путем нормализации АД и уровня
холестерина.
4.Комбинированная антигипертензивная терапия ( Бета – блокаторы, ингибиторы
АПФ, Диуретики тиазидоподобные.).
5. Учитывая высокие показатели АД и хорошую переносимость , повышенного
давления пациентом, высокий уровень ХС , пожилой возраст необходимо
исключить вазоренальную артериальную гипертензию.
300
Ситуационная задача №116
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней
назад одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного
сердцебиения. В детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в
подростковом возрасте; тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит
острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала
появление герпетической сыпи на губах. За месяц до появления указанных жалоб
перенесла
опоясывающий
герпес,
по
поводу
которого
проводилась
симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила хорошо.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела
37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые.
Отѐков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет.
ЧСС - 115 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту.
АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не
увеличены.
В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л).
ЭКГ.
Вопросы:
1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на
ЭКГ.
2. Предложите наиболее вероятный диагноз.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у
данной больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки.
Какие первоочередные лечебные мероприятия показаны
больной?
301
Ответ:
Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на
ЭКГ.
1.
Отсутствие
во
всех ЭКГ —
отведениях
зубца
Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f,
имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в
отведениях
V1,
V2,
II,
III
и
aVF.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желу-
дочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный
неизмененный вид без деформации и уширения.
Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСС 65-115 уд/мин, преимущественно
нормосистолическая форма.
2. Предложите наиболее вероятный диагноз.
Острый
диффузный
инфекционный
(вероятно,вирусный
-
постгерпетический)миокардит, умеренная форма.
Осл.: ХСН I. ФКII. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма,
преимущественно нормосистолическая форма.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у
данной больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.
ДКМП, инфекционный эндокардит, ревматический порок сердца, инфаркт
миокарда, перикардит.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
ОАК, Б/Х (Тропонин I, КФК, КФК-МВ, ЛДГ 1, АСТ, АЛТ), коагулограмма, Эхо-
Кг, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография ОГК, сцинтиграфия
миокарда и прижизненная эндомиокардиальная биопсия («золотой стандарт»
диагностики), ИФА или ПЦР на ВПГ 3.
5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие
первоочередные лечебные мероприятия показаны больной?
Госпитализация в специализированное отделение. Постельный режим 3-6 нед.
Диета -ограничение соли и жидкости. Санация очагов хронической инфекции.
Этиотропная терапия:Противовирусная терапия: ацикловир 200 мг по 1 таб 4 раза
в сутки, мазь местно. Α-интерферон.
Патогенетическая терапия: преднизолон 15-30 мг в сутки 5- нед. с последующим
снижением дозы по 2,5 мг д полной отмены.Аминохинолиновые препараты.
Плаквенил 200 мг по 1 таб в сутки.НПВП. Вольтарен 25 мг по 1 таб 3-4 раза в
стуки 4-6 нед.Антикоагулянты. Гепарин 5000 Ед 4 раза в сутки п/к10 дней под
контролем АЧТВ.
Симптоматическая
терапия:Антиаритмические
препараты.
Инфузия
амиодарона/кордарона. Дигоксин, начиная с 0,5 мг 2 раза с переходом на
поддерживающую дозу 0,25 мг /сут.Метаболические препараты. Предуктал МВ,
Панангин, Милдронат и др.
302
Ситуационная задача №117
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом
коленном суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке,
периодически возникающий хруст при активных движениях в данном суставе. По
утрам после пробуждения ощущает скованность движений в левом коленном
суставе, которая длится 15-20 минут. Боли появились около 2 лет назад и
постепенно усиливались.
При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не
отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в
левом коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.
Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ -
отрицательный.
Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке
Вопросы:
1. Какие изменения видны на рентгенограммах?
2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.
3. Укажите факторы риска данного заболевания.
4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие
симптомы болезни. Ответ обоснуйте.
5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор
обоснуйте.
Ответ: